Atualizações em Distúrbios de Movimento – Set/13

Publicado: 06/10/2013 em Distúrbios de Movimento
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Neuroestimulação subtalâmica para doença de Parkinson com flutuações precoces: pesando riscos e benefícios

(“Subthalamic neurostimulation for Parkinson’s disease with early fluctuations: balancing the risks and benefits”)

Deuschl GAgid Y

Lancet Neurol. 2013 Oct;12(10):1025-34

Abstract: A estimulação elétrica do núcleo subtalâmico é um tratamento estabelecido para pacientes com doença de Parkinson avançada com flutuações refratárias farmacologicamente. Comparado ao tratamento farmacológico, a neuroestimulação subtalâmica melhora significativamente os sintomas motores, particularmente durante as fases de baixa resposta à medicação, e reduz a gravidade das discinesias. Mais importante, ela também melhora significativamente a qualidade de vida e outras medidas de gravidade da doença. A resposta ao tratamento pode durar por mais que 10 anos, mesmo que não haja evidência de que os sintomas levodopa-resistentes sejam atrasados pela neuroestimulação subtalâmica. No momento, a média da duração da doença para os pacientes receberem o implante é de 12 anos. Em estudo recente (EARLYSTIM) nos pacientes com duração de doença de 7,5 anos e flutuação por 1,5 anos, melhoras similares nos desfechos clínicos foram relatadas. Estes achados sugerem que a neuroestimulação do núcleo subtalâmico poderia ser usada mais precocemente no curso da doença para pacientes selecionados cuidadosamente, se os benefícios do tratamento forem pesados contra os riscos cirúrgicos e a necessidade de cuidados especializados de uma equipe experiente para o resto da vida. Como mobilidade teve melhora consistente durante os períodos com baixa mobilidade pela redução de flutuações e atrasando as complicações sensíveis à levodopa, nós propomos que este tratamento modifique o curso da doença.

Comentário: Escrita por dois grandes mestres que militam na área há décadas, esta revisão tenta resumir os benefícios já comprovados do DBS no núcleo subtalâmico (NST) em vários estudos clínicos de grande importância. Os dados mostram a incontestável superioridade do DBS-NST sobre o melhor tratamento clínico em vários aspectos da UPDRS e inclusive na escala funcional Hoehn & Yahr, e estes benefícios se mantiveram por mais que 5 anos, mesmo que de modo decrescente. Além disso, a morbimortalidade associada ao procedimento é bem baixa, e mesmo as complicações cognitivo-comportamentais são bem menores do que se imaginava. Outro ponto do artigo é questionar se intervenções cada vez mais precoces podem ser mais benéficas do que apenas em fases mais avançadas, e o estudo EARLYSTIM mostrou que possivelmente, no futuro, deveremos estar recrutando pacientes cada vez mais precocemente para DBS. É uma revisão muito bem feita, e deve ser lida atentamente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050735

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Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de pridopidina na doença de Huntington

(“A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pridopidine in Huntington’s disease”)

Huntington Study Group HART Investigators

Mov Disord. 2013 Sep;28(10):1407-15

Abstract: Nós examinamos os efeitos de 3 doses de pridopidina, um composto estabilizador de dopamina, sobre a função motora e outros aspectos da doença de Huntington (DH), com avaliação adicional de sua segurança e tolerabilidade. Este foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado em pacientes ambulatoriais de 27 locais nos Estados Unidos e no Canadá. Duzentos e vinte sete indivíduos foram recrutados de 24/10/2009 a 10/05/2010. A intervenção foi uso da pridopidina, em 20 (n=56), 45 (n=55), ou 90 (n=58) mg diariamente por 12 semanas ou placebo (n=58). As medidas de desfecho primário foram a mudança do baseline até a semana 12 na Modified Motor Score (mMS), uma subescala da “UHDRS Motor Score”. As medidas de segurança e tolerabilidade incluíram eventos adversos e término do estudo na dose prevista. Após 12 semanas, o efeito do tratamento (relativo ao placebo, onde valores negativos indicam melhora) de pridopidina 90mg/dia na mMS foi -1,2 pontos (IC95% -2,5 a 0,1 pontos, p = 0,08). O efeito do Escore Motor Total foi -2,8 pontos (IC95% -5,4 a -0,1 pontos, p = 0,04). Não houve efeitos significativos nas medidas de desfecho secundárias em quaisquer das dosagens. A pridopidina foi, em geral, bem tolerada. Mesmo que a análise primária não tenha demonstrado um efeito do tratamento estatisticamente significativo, os resultados gerais sugerem que pridopidina pode melhorar a função motora na DH. A dosagem de 90mg/dia parece merecer estudo adicional. A pridopidina foi bem tolerada.

Comentário: Em um resumo anterior (https://neuropolaca.wordpress.com/2011/12/13/atualizacoes-em-disturbios-do-movimento-dez11/), nós comentamos sobre um estudo clínico com a droga pridopidina, um estabilizador dopaminérgico, na DH, e havia uma discreta tendência de ter melhora da coreia nos pacientes. Este presente estudo mostrou que há também uma discreta melhora em alguns movimentos voluntários, principalmente na marcha, com a dose de 90mg/dia. No Congresso Mundial de Huntington, percebemos um grande otimismo por parte da indústria farmacêutica para popularizar esta droga, porém os resultados tem demonstrado que há pouca eficácia. Creio que veremos, futuramente, um estudo comparando pridopidina e tetrabenazina ou algum neuroléptico, e então poderemos ter uma noção real da aplicação desta medicação.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23847099

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Neuropatia e levodopa na doença de Parkinson: evidências de um estudo multicêntrico

(“Neuropathy and levodopa in Parkinson’s disease: Evidence from a multicenter study”)

Ceravolo RCossu GBandettini di Poggio MSantoro LBarone PZibetti MFrosini DNicoletti VManganelli FIodice RPicillo MMerola ALopiano L,Paribello AManca DMelis MMarchese RBorelli PMereu AContu PAbbruzzese GBonuccelli U

Mov Disord. 2013 Sep;28(10):1391-7

Abstract: Os objetivos deste estudo foram avaliar o risco de neuropatia em pacientes com DP e avaliar o papel da exposição à levodopa como um potencial fator de risco. Um estudo multicêntrico de 330 pacientes com DP e 137 controles saudáveis com idade comparável foi realizado. A respeito da exposição à levodopa, 144 pacientes tiveram exposição longa (> 3 anos) à levodopa (LELD), 103 pacientes tiveram curta exposição (SELD), e 83 pacientes não haviam se exposto à levodopa (NOLD). A função nervosa foi avaliada usando o escore de neuropatia total reduzido. Os estudos de condução nervosa sensitiva sural e peroneira motora (à direita e antidrômica) foram realizados por neurofisiologistas que estavam cegos para a existência de sintomas clínicos de neuropatia ou tratamento da DP. No geral, havia 19,4% dos pacientes no grupo LELD, 6,8% no grupo SELD, 4,82% no grupo NOLD e 8,76% no grupo controle com diagnóstico de neuropatia (axonal, predominantemente sensitiva). A análise logística multivariada indicou que o risco de neuropatia não foi influenciado pela duração da doença, gravidade ou gênero. O risco de neuropatia aumentou em aproximadamente 8% para cada ano de idade (p < 0,001; OR 1,08). O risco de neuropatia foi 2,38 mais alto no grupo LELD que no grupo controle (p = 0,02; OR 2,38). Na comparação entre pacientes com e sem neuropatia (teste T), a dose de levodopa foi maior (p < 0,0001), os níveis de vitamina B12 foram mais baixos (p = 0,01), e os níveis de homocisteína foram mais altos (p < 0,001) nos pacientes do grupo com neuropatia. Nossos resultados demonstraram que a duração da exposição à levodopa, assim como a idade, é o principal fator de risco para o desenvolvimento de neuropatia. As avaliações dos níveis de homocisteína e vitamina B12 e monitoramento clínico-neurofisiológico para neuropatias podem ser aconselháveis em pacientes com DP que estão recebendo tratamento com levodopa.

Comentário: Cada vez mais a associação entre o surgimento de neuropatias axonais e a DP, porém não se sabe se isso seria um sintoma da doença, uma consequência da exposição à levodopa ou um acaso. Este estudo, um dos maiores feitos com esta finalidade até hoje (330 pacientes com DP e 137 controles), tentou isolar os possíveis fatores de risco de se desenvolver neuropatia através de análises de regressão logística, e a idade e história de longa exposição à levodopa (> 3 anos) foram os fatores mais ligados ao surgimento de neuropatia. Além disso, foi visto que estes pacientes com neuropatia apresentavam as maiores doses de levodopa, os menores níveis de vitamina B12 e os maiores níveis de homocisteína. Acredita-se que o tratamento com levodopa, por meio do aumento da COMT, possa interferir no metabolismo da vitamina B12, e com isso pode provocar neuropatia axonal. Tirando o fato de ser um estudo retrospectivo, parece-me uma boa evidência para nós nos preocuparmos com esta associação, e certamente os estudos prospectivos, assim como um melhor embasamento da plausibilidade biológica, devem surgir no curto prazo

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23836370

comentários
  1. […] Vídeo comentado sobre o artigo “Subthalamic neurostimulation for Parkinson’s disease with early fluctuations: balancing the risks and benefits” que resumimos ontem (https://neuropolaca.wordpress.com/2013/10/06/atualizacoes-em-disturbios-de-movimento-set13/). […]

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