Atualizações em Neuroimunologia – Out/13

Publicado: 10/11/2013 em Neuroimunologia
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Doenças infecciosas do sistema nervoso central mimetizando esclerose múltipla: reconhecendo as características de imagem por RM que as distinguem

(“Central nervous system infectious diseases mimicking multiple sclerosis: recognizing distinguishable features using MRI”)

Rocha AJLittig IANunes RHTilbery CP

Arq Neuropsiquiatr. 2013 Sep;71(9B):738-46

Abstract: O critério diagnóstico atual para a esclerose múltipla (EM) destaca a ressonância magnética (RM) e reforça a caracterização da disseminação no espaço e no tempo, mesmo que em um único exame radiológico. Para preservar a especificidade desse critério é necessário determinar se as lesões identificadas em T2/Flair e o realce pelo gadolínio não são devidos a doenças que mimetizam EM. Várias doenças compõem a lista de diagnósticos  diferenciais da EM, incluindo algumas com períodos de exacerbação e remissão, além de doenças infecciosas tratáveis, que podem imitar suas características de RM. Discutiremos as características de imagem mais relevantes de diversas neuroinfecções que mimetizam EM, examinando a distribuição espacial das lesões e os padrões de realce pelo gadolínio. O reconhecimento dos sinais de alerta por imagem pode ser útil para a avaliação diagnóstica de casos suspeitos de EM, conduzindo ao diagnóstico  diferencial correto através de uma avaliação combinada da clínica, laboratório e imagem.

Comentário: Artigo brasileiro que expõe doenças infecciosas as quais podem ser confundidas clínica e radiologicamente com EM. Atualmente, o diagnóstico de EM pode ser feito com uma única RNM de cérebro de base que mostre ao menos 1 lesão em 2 lugares dos 4 comumente acometidos pela EM (justacortical, periventricular, infratentorial e medula espinhal) e, sendo pelo menos uma dessas lesões realçada com gadolínio, quando excluídas outras causas. Ou seja, como EM é um diagnóstico de exclusão, artigos de revisão como esse são necessários. Outra característica interessante desse artigo é que ele divide os mimetizadores infecciosos pelas topografias  necessárias para o diagnóstico da EM. Resumindo o artigo, lesões:

  • Periventriculares podem ser causadas por Citomegalovírus (CMV);
  • Parenquimatosas:
    • Ovoides por toxocaríase, neuroborreliose, Hepatite C, HIV e HTLV;
    • Captantes de contraste do tipo anel aberto ou “open ring”: neurocisticercose e neuroborreliose;
  • Justacorticais são vistas em infecções por poliomavírus JC;
  • Infratentoriais são vistas em neurosífilis, listeriose e infecções por herpes, HTLV, varicela-zoster e enterovírus;

A medula espinhal pode ser acometida por infecções virais  (herpes,  CMV e  HTLV). Neurite óptica também pode ser mimetizada por infecções como sífilis, doença da arranhadura do gato, toxocaríase e tuberculose. Recomendo a leitura desse artigo e principalmente o estudo das imagens que o acompanha. O artigo pode ser lido, na íntegra no link abaixo.

Link: http://www.scielo.br/pdf/anp/v71n9B/0004-282X-anp-71-09b-738.pdf

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Encefalite e anticorpo contra o receptor GABAB: novos achados em uma nova série de casos de 20 pacientes

(“Encephalitis and GABAB receptor antibodies: Novel findings in a new case series of 20 patients”)

Höftberger RTitulaer MJSabater LDome BRózsás AHegedus BHoda MALaszlo VAnkersmit HJHarms LBoyero Sde Felipe ASaiz ADalmau J,Graus F

Neurology. 2013 Oct 22;81(17):1500-6

Abstract: Objetivos: Apresentar as características clínicas de 20 pacientes recentemente diagnosticados com anticorpos contra o receptor de GABA do tipo B (GABABr) e determinar a frequência de tumores associados e outros autoanticorpos que podem ocorrem em associação ao anticorpo GABABr. Métodos: Dados clínicos foram obtidos retrospectivamente e avaliados. Soro e líquor foram examinados para outros autoanticorpos coexistentes usando métodos relatados previamente. Resultados:  O quadro clinico de apresentação em 17 pacientes foi composto por convulsões, problemas de memória e confusão mental compatíveis com encefalite límbica (EL). Em 3 pacientes, o quadro clínico inicial de foi ataxia (1), status epilepticus (1) e opsoclonus-mioclonus (1). Dezenove pacientes (95%) desenvolveram EL no seguimento. Câncer de pulmão do tipo pequenas células foi identificado em 10 (50%) pacientes, todos com EL. Tratamento e prognóstico foi disponível em 19 pacientes: 15 mostraram melhora completa (n=7) ou parcial (n = 8) após tratamento com esteroides, imunoglobulina humana endovenosa ou plasmaférese e/ou tratamento oncológico (quando indicado); um paciente morreu devido à progressão do tumor logo após o primeiro ciclo de imunoterapia, e 3 não foram tratados. Cinco pacientes com tumor de pulmão do tipo pequenas células apresentaram autoanticorpos onconeurais coexistentes (Ri, Anfifisina, Sox1); em 2 pacientes com autoanticorpos contra GAD65 e NMDA, nenhum tumor foi identificado. Autoanticorpos contra o GABABr não foi detectado no soro de 116 pacientes sem sintomas neurológicos. Conclusão: Nosso estudo confirma o receptor de GABA do tipo B como um autoantígeno de encefalite límbica paraneoplástica e não paraneoplástica e expande o fenótipo do autoanticorpo para ataxia, opsoclonus-mioclonus e status epilepticus. O prognóstico a longo termo é ditado pela presença de tumor. O reconhecimento das diversas síndromes associadas com o anticorpos contra GABABr é importante pois elas são usualmente respondem ao tratamento.

Comentário: Estudo multicêntrico que testou cerca de 9500 amostras de pacientes. Os critérios de inclusão foram: possível síndrome paraneoplástica , encefalite autoimune ou síndromes neurológicas rapidamente progressivas. Nessa população, descobriu-se 20 pacientes com anticorpos contra o receptor de GABA do tipo B (GABABr). Em metade desses pacientes , um câncer foi identificado, geralmente câncer de pulmão do tipo pequenas células (outros tumores foram melanoma e timoma). Nesse grupo, o sexo masculino foi prevalente, todos os pacientes apresentaram LE como apresentação inicial e pior prognóstico. No grupo idiopático (sem tumor identificado), a média de idade foi mais jovem, a clinica foi mais diversa e alterações no líquor mais comum. No decorrer do estudo, 8 pacientes morreram.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24068784

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Frequência na identificação laboratorial do autoanticorpo contra o receptor GABA do tipo B em avaliação serológica de pacientes

(“GABAB receptor autoantibody frequency in service serologic evaluation”)

Jeffery OJLennon VAPittock SJGregory JKBritton JWMcKeon A

Neurology. 2013 Sep 3;81(10):882-7

Abstract: Objetivo: Câncer de pulmão do tipo pequenas células e encefalite límbica são geralmente associados a autoanticorpos contra o GABABr. Esse estudo visa determinar a frequência de identificação desse anticorpo em um laboratório de diagnóstico assim como caracterizar clínica, oncológica e sorologicamente a síndrome causada por esse anticorpo. Métodos: Soro e líquor previamente armazenados de 3 grupos de pacientes foram examinados para o anticorpo contra o GABABr através de imunofluorescência indireta e também através de células HEK293 transfectadas. O Grupo 1 incluiu 3989 pacientes que estavam em avaliação por suspeita de encefalopatia autoimune. O grupo 2 incluiu 49 pacientes testados previamente a identificação desse autoanticorpo como possível causador de encefalopatia (ou seja, não tinham sido testados para GABABr-IgG) e que tinham resultados laboratoriais compatíveis com “anticorpo não-identificado”. O grupo 3 incluiu 384 pacientes no qual mais de um anticorpo relacionado a câncer de pequenas células foi previamente identificado. Resultados: GABABr-IgG foi detectado em 17 pacientes (14 soro, 11 liquor). Nos grupos 1 e 2, o autoanticorpo contra o canal de cálcio do tipo N coexistiu com GABABr-IgG em todos os pacientes. No grupo 1, 7 dos 3989 pacientes foram positivos (0.2%). Todos apresentaram encefalite límbica (EL), e 5 tinham câncer de pulmão do tipo pequenas células. Quatro pacientes foram tratados com imunoterapia e melhoraram neurologicamente. No grupo 2, 5 dos 49 pacientes foram positivos (10%). Três tiveram EL, 1 apresentou encefalomielite rapidamente progressiva e 1 apresentou ataxia cerebelar. Em 2 pacientes, câncer de pulmão do tipo pequenas células foi identificado e 1 paciente teve o diagnósitco de mieloma múltiplo. No grupo 3, 5 dos 384 pacientes foram positivos (1.3%), mas com títulos baixos (somente detectados através de ensaio em células transfectadas). As apresentações neurológicas foram diversas e atribuíveis a autoimunidade mediada por célula T coexistente (indicado por CRMP5-IgG, ANNA1 e ANNA3). Conclusão: GABABr-IgG é um marcador de uma síndrome neurológica paraneoplástica rara, mas tratável, geralmente ocorrendo em associação com câncer de pulmão do tipo pequenas células e EL.

Comentário: Segundo artigo em menos de um mês sobre anticorpo contra o receptor GABA do tipo B na Neurology. Comparando os 2 artigos, temos a mesma mensagem: a síndrome neurológica por GABABr-IgG é rara (frequência de cerca de 0.2% em ambos os artigos); tratável; frequentemente (mas não unicamente), os pacientes apresentam EL; câncer de pulmão de pequenas células costuma (mas não unicamente) ser o câncer associado; em jovens, geralmente nenhum câncer é identificado.  Nesse artigo há fotos do padrão de imunofluorescência típico do GABABr-IgG.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23925760

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Formas clínicas e tratamento do Espectro de Neuromielite Óptica: Evolução e Estado Atual

(“Clinical spectrum and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders: evolution and current status”)

Sato DKLana-Peixoto MAFujihara Kde Seze J

Brain Pathol. 2013 Nov;23(6):647-60

Abstract: Neuromielite Óptica (NMO) é uma doença neurológica inflamatória caracterizada clinicamente por neurite óptica grave (NO) e mielite transversa (MT). A relação entre NMO e Esclerose Múltipla (EM) tem sido uma questão de debate. No entanto, a descoberta de um autoanticorpo específico para a NMO, o anticorpo imunoglobulina G/aquaporina 4 (AQP4), avançou de forma dramática a nossa compreensão da doença e a ressonância magnética, tomografia de coerência óptica e os exames laboratoriais têm revelados características únicas da NMO que são distintas da EM. O termo espectro NMO (NMOSD) incorporou formas espacialmente limitadas, como pacientes com neurite óptica recorrente ou simultânea bilateralmente e as lesões medulares longitudinalmente extensas e recorrentes, as quais muitas vezes são AQP4-positivas. Além disso, estudos de casos soropositivos têm demonstrado que mais da metade dos casos têm lesões cerebrais, alguns dos quais apresentam precocemente esta manifestação clínica e topográfica. Algumas das características clínicas das formas soronegativas de NMO diferem das formas soropositivas, mas não se sabe ao certo se são doenças patologicamente distintas. Tratamentos imunossupressores são eficazes para os ataques agudos e para a prevenção dos surtos na NMOSD, e novas drogas-alvo estão sob investigação. É importante ressaltar que algumas drogas modificadoras de doença na EM podem exacerbar a NMOSD, tornando o diagnóstico diferencial precoce das duas doenças cruciais. Revisamos o espectro clínico, ressonância magnética, dados neuro-oftalmológicos e laboratoriais e o estado atual do tratamento da NMOSD.

Comentário: Este pelo artigo publicado na Brain Pathology em outubro de 2013, tendo honrosamente dois brasileiros como autores e o professor Fujihara, revisa de forma didática e surpreendente o aumento do espectro clínico da NMO inclusive nas formas soronegativas com dados atualizados em neuroimagem, OCT, líquor e uma atualização terapêutica incluindo novas possíveis opções como o eculizumab e o tocilizumab.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24118482

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Os efeitos das intervenções relacionadas à vitamina D nos surtos de Esclerose Múltipla: uma meta-análise

(“The effect of vitamin D-related interventions on multiple sclerosis relapses: a meta-analysis”)

James EDobson RKuhle JBaker DGiovannoni GRamagopalan SV

Mult Scler. 2013 Oct;19(12):1571-9

Abstract: Estudos observacionais têm demonstrado uma associação entre os baixos níveis de vitamina D e um maior risco de surto entre os pacientes com Esclerose Múltipla (EM). Este fato tem despertado o interesse dos possíveis benefícios clínicos da suplementação de vitamina D no tratamento da EM. Os objetivos foram avaliar os possíveis efeitos das intervenções relacionadas à vitamina D sobre o risco relativo de surto na EM. Os ensaios clínicos controlados e randomizados que avaliaram os efeitos sobre o risco relativo de surto com qualquer formulação ou dose de vitamina D, em pacientes com EM, foram elegíveis. A variação inversa com o modelo de efeitos aleatórios em Review Manager 5.1 foi utilizada para calcular o odds ratio (OR) de surtos em pacientes tratados com altas doses de vitamina D versus controles. Cinco estudos foram publicados até setembro de 2012, com um total de 129 pacientes utilizando altas doses de vitamina D e 125 controlos. Não houve associação significativa entre o tratamento com altas doses de vitamina D e o risco de surto (OR 0,98;IC de 95% 0,45-2,16). Em conclusão, embora nenhuma associação significativa entre o tratamento com altas doses de tratamento de vitamina D e o risco de surtos em pacientes com EM tenha sido encontrada, os estudos foram limitados por várias limitações metodológicas. Além disso, estudos com um maior número de paciente e por maior tempo são necessários.

Comentário: Esta meta-análise publicada na Multiple Sclerosis Journal em outubro de 2013 e realizada pelo grupo de Londres, apesar de apresentar várias limitações de avaliação como o reduzido número de trials avaliados, reduzido número de pacientes e com metodologias muito distintas, tem uma grande importância temporal pelo momento que a vitamina D tem sido “posta em prova” na fisiopatogênese como um possível gatilho ambiental (na deficiência ou insuficiência) dos pacientes portadores de EM, bem como sua possível relação com os demais gatilhos ambientais modificáveis conhecidos, como o EBV, tabagismo é sua possível ação epigenética nos HERVs e SNPs de risco. Esta meta-análise demonstrou de forma surpreendente trials utilizando doses muito altas de vitamina D, como por exemplo o estudo NCT01285401 que demonstrou o uso de até 66701 UI de vitamina D3 por 4 semanas, o estudo NCT01024777 que utilizou nos dois grupos apenas vitamina D3 isoladamente e não como tratamento adjuvante e mais surpreendente ainda a meta média de 413 nmol/L de vitamina D em um dos estudos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23698130

 

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