Atualizações em Neurologia Vascular – Out/13

Publicado: 30/11/2013 em Neurologia Vascular
Tags:, , , , ,

Trombólise para AVC isquêmico associado com endocardite infecciosa: resultados do Nationwide Inpatient Sample

(“Thrombolysis for ischemic stroke associated with infective endocarditis: results from the Nationwide Inpatient Sample”)

Asaithambi GAdil MMQureshi AI

Stroke. 2013 Oct;44(10):2917-9

Abstract: Introdução e Objetivo: Eventos isquêmicos cerebrais são altamente prevalentes e associados com taxas elevadas de morte e incapacidade em pacientes com endocardite infecciosa (EI). Entretanto, o papel da trombólise intravenosa (TIV) nestes pacientes permanece não esclarecido. Procuramos determinar as taxas e desfechos de pacientes com acidente vascular cerebral e EI tratados com TIV. Métodos: Determinamos as taxas de hemorragia pós-trombólise e de desfecho favorável em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico associado a EI. Os pacientes foram identificados pelos dados da amostra Nationwide Inpatient Sample de 2002 a 2010. Comparamos as taxas de diversos desfechos com aqueles de pacientes sem EI tratados com TIV. Resultados: Houve 222 pacientes (idade média 59±18 anos; 46% mulheres) tratados com trombólise intravenosa para AVC agudo associado com EI e 134.048 pacientes (idade média 69±15 anos; 49% mulheres) tratados para AVC sem EI. A taxa de hemorragia intracraniana foi significativamente maior em pacientes com EI comparados com aqueles sem EI (20% versus 6,5%; P=0,0006). Houve uma taxa significativamente menor de desfecho favorável no grupo com EI (10% versus 37%; P=0,001). Conclusões: Taxas elevadas de hemorragia intracraniana e baixas taxas de desfecho favorável demandam cuidados em usar TIV para pacientes com AVC associado a EI.

Comentário: O acidente vascular cerebral é uma complicação potencialmente devastadora da endocardite infecciosa. Por outro lado, a trombólise intravenosa com ativador de plasminogênio tecidual é a única com alta evidência de benefício clínico. Infelizmente, estes dois se combinam a um terceiro fator: a trombólise intravenosa foi insegura no maior estudo observacional sobre o assunto. Neste estudo de coorte retrospectiva com base no maior registro hospitalar de internações dos Estados Unidos, pacientes com endocardite infecciosa tiveram maior chance de hemorragia intracraniana sintomática e de mau desfecho funcional, mesmo após ajuste para fatores de confusão. A razão de chances ajustada para hemorragia sintomática foi de 5 (intervalo de confiança de 95%: 2-12; P=0,0004), com alarmantes 20% de hemorragias.

Para a prática clínica, o estudo já traz informações suficientes para se considerar fortemente contra-indicar a trombólise intravenosa em pacientes com endocardite infecciosa. Do ponto de vista científico, uma pergunta, porém, resta no ar: e se comparássemos não pacientes que receberam trombólise com e sem endocardite, mas sim pacientes com endocardite que receberam com aqueles que não receberam tratamento. Esta análise contrafactual não foi abordada neste estudo, e seria tema para um outro interessante estudo confirmatório.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23943218

——————————————————————————————————————————————————————

Suplementação de vitamina B, níveis de homocisteína e o risco de doença cerebrovascular: uma meta-análise

(“Vitamin B supplementation, homocysteine levels, and the risk of cerebrovascular disease: a meta-analysis”)

Ji YTan SXu YChandra AShi CSong BQin JGao Y

Neurology. 2013 Oct 8;81(15):1298-307

Abstract: Objetivo: Realizar metanálise sobre o efeito da redução do nível de homocisteína por suplementação de vitamina B sobre o risco de doença cerebrovascular. Métodos: Usando ensaios clínicos publicados antes de agosto de 2012 que avaliaram eventos cerebrovasculares, usamos riscos relativos (RR) com intervalos de confiança de 95% (IC 95%) para medir a associação entre suplementação com vitamina B e desfechos usando um modelo de efeitos fixos e testes de qui-quadrado. Incluímos 14 ensaios controlados e aleatorizados com 54.913 participantes nesta análise. Resultados: Observamos redução no número global de eventos cerebrovasculares como resultado da redução do nível de homocisteína após suplementação com vitamina B (RR 0,93; IC 95% 0,86-1,00; P=0,04), mas não na análise de subgrupos entre prevenção primária ou secundária, eventos isquêmicos ou hemorrágicos, ou ocorrência de evento fatal. Houve efeito benéfico de redução de eventos em subgrupos com pelo menos 3 anos de seguimento, e sem história prévia de suplementação de folato em cereais ou insuficiência renal crônica. Alguns ensaios que incluíram pacientes com insuficiência renal crônica descreveram redução da taxa de filtração glomerular com suplementação com vitamina B. Conduzimos análise detalhada de subgrupo para cianocobalamina (vitamina B12), mas não encontramos benefício significativo em relação a dose de vitamina B12 ou ao nível basal de vitamina B12. Análise estratificada considerando pressão arterial e uso basal de medicações mostrou benefícios com pressão sistólico >130 mmHg e menor uso de antiplaquetários. Conclusões: Suplementação com vitamina B para reduzir homocisteinemia reduziu significativamente os eventos cerebrovasculares, especialmente em sujeitos com características particulares e que receberam intervenções apropriadas.

Comentário: O uso de vitamina B para redução de homocisteína sérica – um fator de risco cerebrovascular bem estabelecido – é matéria controversa. Resultados de ensaios clínicos e estudos observacionais apresentam resultados conflitantes, e metanálises anteriores não encontraram sinal claro de benefício. Nesta metanálise atualizada, foram incluídos somente ensaios clínicos aleatorizados e critérios mais rígidos de inclusão foram estabelecidos para obter uma amostra de estudos de alta qualidade. O resultado foi uma amostra de pacientes mais idosa e com doença cardiovascular de base frequente; todos os estudos incluídos eram duplo-cego, e a maioria tinha ocultação de alocação de tratamento adequada. O uso de vitamina B representou uma redução absoluta de risco de AVC de 0,33%, isto é, um número necessário para tratar de 303 pacientes (o tempo de seguimento variou de 2 a 7 anos). Apesar da significância estatística do estudo, a significância clínica e, especialmente, para saúde pública, merece reflexão. Como os próprios autores argumentam na sua discussão dos resultados, é provável que a importância do efeito da reposição varie em termos da presença do tempo de seguimento, do estado basal de reservas e da absorção de vitamina B, da presença de doença renal crônica e hipertensão e do uso de outras medicações para doença cardiovascular. Isto permanece entretanto como conjectura, já que a análise de subgrupos desta metanálise não teve conclusões definitivas. No momento, a recomendação de diretrizes de prevenção primária e secundária não recomendam o uso de vitamina B para redução de homocisteína; isso pode mudar nas próximas versões das diretrizes. Cabe resolver em que pacientes específicos a intervenção teria efeitos ótimos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24049135

——————————————————————————————————————————————————————

Fator estimulador de colônias granulocítica em pacientes com AVC isquêmico agudo: resultados do estudo AX200 para AVC Isquêmico

(“Granulocyte colony-stimulating factor in patients with acute ischemic stroke: results of the AX200 for Ischemic Stroke trial”)

Ringelstein EBThijs VNorrving BChamorro AAichner FGrond MSaver JLaage RSchneider ARathgeb FVogt GCharissé GFiebach JBSchwab S,Schäbitz WRKollmar RFisher MBrozman MSkoloudik DGruber FSerena Leal JVeltkamp RKöhrmann MBerrouschot JAXIS 2 Investigators

Stroke. 2013 Oct;44(10):2681-7

Abstract: Introdução e Objetivos: O fator estimulador de colônia granulocítica (granulocyte colony-stimulationg factor, G-CSF; AX200; Filgrastim) é um candidato farmacológico para o acidente vascular cerebral (AVC) com excelente evidência pré-clínica para eficácia. Um estudo prévio de fase IIa de escalonamento de dose sugeriu potencial eficácia em humanos. Este ensaio de grande escala de fase IIb foi desenhado para detectar eficácia clínica em pacientes com AVC isquêmico agudo. Métodos: G-CSF (135 µg/kg de peso corporal intravenosopor 72 horas) foi testado contra placebo em 328 pacientes em um estudo multinacional, aleatorizado e controlado por placebo (NCT00927836; http://www.clinicaltrial.gov). Principais critérios de inclusão foram: janela terapêutica ≤9 horas de início do AVC; localização do infarto no território da artéria cerebral média, pontuação de base na escala National Institutes of Health and Stroke Scale (NIHSS) de 6 a 22, e tamanho da lesão em sequência de difusão ≥15 mL. Desfechos primário e secundário foram a escala de Rankin modificada e a pontuação na escala NIHSS após 90 dias, respectivamente. Dados foram analisados usando um modelo pré-especificado que ajustou para idade, pontuação na escala NIHSS de base, e volume do infarto inicial na sequência de difusão. Resultados: O tratamento com G-CSF falhou em atingir os desfechos primário e secundário do ensaio. Em desfechos adicionais como mortalidade, índice de Barthel, ou tamanho da lesão após 30 dias, G-CSF também não mostrou eficácia. Houve, entretanto, uma tendência de menor crescimento do infarto no grupo que recebeu G-CSF. G-CSF mostrou os perfis farmacinético e farmacodinâmica esperados, com um forte aumento em leucócitos e monócitos. Em paralelo, o perfil citocinético mostrou um decréscimo significativo de interleucina 1. Conclusões: G-CSF, um novo e promissor candidato farmacológico com um histórico pré-clínico e clínico abrangente, não demonstrou nenhum benefício significativo tanto para o desfecho clínico quanto para biomarcadores.

Comentário: Mais um ensaio clínico negativo de neuroproteção para o AVC isquêmico? Parece monótono repetir este carma. O fator G-CSF falhou em beneficiar pacientes quando aplicado em até 9 horas do início dos sintomas. Em média, os pacientes foram tratados em 6,8-6,9 horas após o início dos sintomas. A fim de ilustrar os achados deste ensaio, cabe citar um trecho de uma artigo de revisão publicado neste mesmo número da revista Stroke por Tymianski: “O benefício terapêutico de estratégias de recanalização ou por neuroprotetores podem ser obtidas somente se o tratamento for administrado antes que o dano isquêmico esteja completo”. Embora para terapias de recanalização este conceito parece ter sido aplicado, com uso de critérios estritos iniciais de janela terapêutica e somente depois com exploração de janelas mais tardias em subgrupos específicos, em ensaios de neuroproteção as primeiras abordagens parecem não considerar o tempo como um fator crucial. Tudo leva a crer que seja mais provável que o G-CSF seja benéfico para pacientes com AVC nos seus primeiros minutos do que após as primeiras horas; entretanto, isso não podemos verificar pelos resultados deste estudo, que teve uma janela tardia. Como observou Saver em sua Feinberg Lecture (Saver JL. The 2012 Feinberg Lecure: Treatment Swift and Treatment Sure. Stroke. 2013;44:270-277.), é possível que a terapia neuroprotetora – pela sua grande segurança – possa pertencer melhor ao período pré-hospitar, quando poderia ser aplicada e incrementar a resistência do cérebro isquêmico, até que a terapêutica definitiva – isto é, a recanalização arterial – seja alcançada nos ambiente hospitalar.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963331

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s