Transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas: um tratamento viável para PIDC

(“Autologous haematopoietic stem cell transplantation: a viable treatment option for CIDP”)

Press RAskmark HSvenningsson AAndersen OAxelson HWStrömberg UWahlin AIsaksson CJohansson JEHägglund H

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Nov 21

Abstract: Objetivos: Somente 70 – 80% dos pacientes portadores de Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica (PIDC) respondem satisfatoriamente aos tratamentos estabelecidos como primeira linha. O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH) tem sido realizado como tratamento de resgate de última linha em alguns casos de PIDC refratários. Nós descrevemos os resultados de 11 casos consecutivos de PIDC refratária onde TATCH foi realizado em uma instituição sueca com seguimento de, em média, 2 anos. Métodos: Os dados dos 11 casos de pacientes portadores de PIDC tratados com TACTH foram analisados retrospectivamente por serem refratários a imunomoduladores de primeira linha (imunoglobulina endovenosa em altas doses, corticoesteróides e plasmaférese) e a pelo menos outra terapia de segunda linha (10/11). Resultados: A mediana dos escores INCAT e RANKIN 1 mês antes do transplante foi de 6 e de 4, respectivamente. Após 2-6 meses de TATCH, houve melhora significativa e contínua dos escores INCAT e RANKIN. As amplitudes do potencial de ação motor (CMAP) melhoraram após 4 meses (mediana) do TATCH. 3 dos 11 pacientes tiveram novo surto no período de seguimento, necessitando retransplante em 1 dos casos. TATCH foi seguro, apesar do risco de reativação de infecção por citamegalovirus e Epstein Barr, além de cistite hemorrágica e pancreatite. Conclusão: Nossos resultados, apesar do pequeno número de pacientes e do fato de não haver um grupo controle, sugerem que o TATCH pode ser eficiente na PIDC refratária, com possíveis complicações que podem ser manejadas. A confirmação desses resultados é necessária através de estudos controles randomizados.

Comentário: Esse artigo relata a experiência de um centro sueco na utilização de TATCH em terapia de resgate em pacientes com PIDC (usado o critério de EFNS para diagnóstico). Não é o primeiro artigo sobre TATCH e PIDC, mas é o maior em número de casos. Semelhante a outros artigos, há relato de pacientes necessitando retransplante. Nesse e nos demais artigos, geralmente há sucesso nesse tipo de tratamento (melhora de escores INCAT, Rankin e também parâmetros eletroneuromiográficos – no caso desse artigo média dos CMAP captados nos nervos ulnares, medianos, tibiais e peroneiros), mas também há pacientes que não tiveram resposta ao tratamento e alguns que continuaram a piorar. Algumas críticas a esse artigo (e aos demais) seriam o uso de diferentes regimes de condicionamento, e alguns pacientes com curto tempo de seguimento (um com apenas 6 meses).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262917

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Sorologia para o anticorpo anti-AQP4 e sua influência clínica em mielites transversas longitudinalmente extensas recorrentes

(“Aquaporin 4 IgG Serostatus and Outcome in Recurrent Longitudinally Extensive Transverse Myelitis”)

Jiao YFryer JPLennon VAMcKeon AJenkins SMSmith CYQuek AMWeinshenker BGWingerchuk DMShuster EALucchinetti CFPittock SJ

JAMA Neurol. 2013 Nov 18

Abstract: Importância: Estudos focando em mielites transversas longitudinalmente extensas recorrentes (MTLEr) são raros. Objetivos: Determinar a frequência de detecção do anticorpo AQP4-IgG usando novas técnicas laboratoriais baseadas em AQP4 humano recombinante em amostras sorológicas sequenciais coletadas de pacientes com  MTLEr soronegativos para o anticorpo AQP4-IgG usando somente a técnica de imunofluorescência. Definir as características clínicas e incapacidade motora em pacientes com MTELr AQP4-IgG positivos. Desenho do estudo e participantes: 48 pacientes com MTELr foram identificados utilizando o sistema de busca de diagnóstico eletrônico da Mayo Clinic durante o período de outubro de 2005 a novembro de 2011.  36/48 (75%) pacientes eram positivos e 12/48 (25%) eram negativos para o anticorpo AQP4-IgG quando analisados somente pela imunofluorescência. Amostras de sangue previamente armazenadas de pacientes “soronegativos” foram testadas novamente com ensaios baseados em anticorpo AQP4 humano recombinante, incluindo ELISA, ensaio baseado em células transfectadas e FACS. Como controle, foram usados 140 pacientes com neuromielite óptica AQP4-IgG positivo por imunofluorescência, dos quais 20 tiveram como apresentação inicial 2 ataques de mielite transversa. Variáveis e desfechos a serem analisados: Sorologia para AQP4-IgG, características clínicas e EDSS. Resultados: 6 pacientes previamente considerados soronegativos para AQP4-IgG através de imunofluorescência foram reclassificados como soropositivos para AQP4-IgG após teste com as novas técnicas, elevando a frequência de AQP4-IgG para 89%. A detecção do anticorpo AQP4-IgG aumentou para 89%, 85%, e 81% usando, respectivamente, FACS, ensaio  baseado em células (cell-based assay) e ELISA. A razão sexo feminino: masculino foi de 2:3 para o grupo com MTELr soronegativo para o anticorpo AQP4-IgG (usando todas as técnicas) e de 5:1 no grupo soropositivo para o anticorpo AQP4-IgG. Os pacientes positivos para AQP4-IgG com MTELr foram similares aos pacientes com neuromielite óptica com quadro inicial de mielite em relação a sexo, idade dos primeiros sintomas, severidade dos ataques, taxa de surto e invalidez. Através da análise de curvas Kaplan-Mayer, concluiu-se que 36% dos pacientes com MTELr soropositivos para AQP4-IgG necessitarão de apoio unilateral após 5 anos do primeiro sintoma de mielite. Analisando os pacientes com neuromielite óptica que apresentaram mielite como sintoma de apresentação, o tempo médio do primeiro sintoma para a primeira neurite óptica (54 meses) foi similar ao tempo de seguimento dos pacientes com MTELr soropositivos para AQP4-IgG (59 meses). O número médio de ataques foi de 3 para pacientes com MTELr soropositivos para AQP4-IgG (variação de 2-22), e para os pacientes com NMO que apresentaram mielite como sintoma de apresentação tiveram neurite óptica após 3 ataques, em média (variação de 2-19 ataques). Terapia imunossupressora reduziu a taxa de surtos nos pacientes MTELr que eram soropositivos para AQP4-IgG como em pacientes soronegativos para AQP4-IgG. Conclusão e Relevância: As técnicas laboratoriais que utilizam antígenos recombinantes aumentam a taxa de detecção do anticorpo AQP4-IgG em pacientes com MTELr. Adultos com MTELr soronegativos para AQP4-IgG são raros. Evolução para o diagnóstico de neuromielite óptica pode ser antecipada em pacientes com MTELr soropositivos para AQP4-IgG. O início de imunoterapia aos primeiros sintomas pode ser favorável em relação a limitação motora.

Comentário: Artigo interessante, com conclusões relevantes para a prática clínica, mas difícil de ser lido. Há basicamente 2 objetivos: 1) verificar se a nova geração de testes laboratoriais é mais sensível que imunofluorescência para a detecção do anticorpo AQP4-IgG em pacientes MTELr, pois esses testes são mais sensíveis para a detecção desse anticorpo em pacientes com neuromielite óptica (pacientes que tem histórico de mielite e neurite óptica; 2) comparar o grupo com MTELr soropositivo para AQP4-IgG com um grupo de MTELr soronegativo para AQP4-IgG e com um grupo de paciente com neuromielite óptica soropositivo para AQP4-IgG cuja apresentação inicial foi de mielite. As conclusões foram que: 1) Os novos testes são mais sensíveis do que a imunofluorescência para detecção do anticorpo AQP4-IgG em pacientes com MTELr; (2) Testes seriados são válidos para a detecção de AQP4-IgG em pacientes cuja clínica é altamente sugestiva de desordens do espectro da neuromielite óptica; 3) Os grupos AQP4-IgG soropositivos foram semelhantes, independente se apresentaram neurite óptica (grupo de paciente com neuromielite óptica) ou não (pacientes com MTELr); 4) Os pacientes com MTELr soronegativos para AQP4-IgG são raros. Também nesse grupo, não foi vista a preponderância feminina como no grupo AQP4-IgG positivo. Interessantemente, terapia imunossupressora diminuiu a taxa de surtos de pacientes AQP4-IgG soropositivos e soronegativos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24248262

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Como as células imunes suportam e moldam o cérebro na saúde, doença e envelhecimento?

(“How do immune cells support and shape the brain in health, disease, and aging?”)

Schwartz MKipnis JRivest SPrat A

J Neurosci. 2013 Nov 6;33(45):17587-96

Abstract: Por décadas, vários axiomas prevaleceram sobre como o sistema nervoso central (SNC) se relaciona com as células imune circulantes. Particularmente, a entrada de células imunes era considerada como patológica ou como um marcador do começo de uma patologia cerebral. Ademais, inflamação local associada com doenças neurodegenerativas como a doença de Alzheimer e a esclerose lateral amiotrófica foram consideradas como de etiologia similar às doenças inflamatórias, como Esclerose Múltipla remitente-recorrente. Subsequentes confusões refletiram uma ausência de percepção de que a etiologia de uma doença e a origem das células   imunes determinam a natureza da resposta inflamatória, e que inflamação é uma processo celular ativo. As últimas duas décadas foram testemunhas de uma revolução nesses dogmas, com os autores desse artigo contribuindo significantemente para esse feito. Agora, micróglia e macrófagos infiltrantes derivados de monócitos são sabidamente distintos funcionalmente e separados em sua origem. Outro novo conhecimento é que células do sistema imune adaptativo e do inato tem propriedades protetoras/de cura no SNC, desde que sua atividade seja regulada, e o seu recrutamento seja bem controlado. O papel delas é apreciado na manutenção da plasticidade cerebral na doença, envelhecimento, desenvolvimento neural e doenças neurodegenerativas. Além do mais, é agora entendido que as barreiras do cérebro não são fixas na sua interação com as células imunes circulantes. As implicações desses novos achados para o entendimento básico dos processos de reparo do SNC, envelhecimento, além de um amplo espectro de doenças do SNC, incluindo injúrias agudas, síndrome de Rett, doença de Alzheimer e esclerose múltipla, será discutido.

Comentário: Esse artigo é uma maravilhosa revisão para ser lida mais de uma vez. A leitura se faz facilmente, mas é denso em conhecimento. Ele aborda a interação das células do sistema imune inato e do adaptativo, circulantes e micróglia com o sistema nervoso central e como ocorre o tráfego e a entrada das células imunes circulantes no sistema nervoso central. Duas sessões são extremamente didáticas: 1) a função imunológica do plexo coroide e 2) a seletividade da barreira hematoencefálica. O artigo aborda a inflamação não  só em doenças, mas também no estado fora de doença. Além disso, comenta sobre DAMPS e morfógenos cerebrais e sua importância na regulação da resposta imunológica no SNC.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24198349

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