Distúrbios do Movimento: novos insights sobre mecanismos de doenças e tratamento

(“Movement disorders: new insights into disease mechanisms and treatment”)

Poewe WMahlknecht P

Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):9-11

Abstract: Não há.

Comentário: Como é costumeiro, a revista “Lancet Neurology” faz uma revisão das principais novidades em cada uma das subáreas da Neurologia. Infelizmente, o ano não foi tão promissor na área dos Distúrbios de Movimento: sem estudos clínicos importantes positivos, sem descobertas de grande importância na fisiopatologia das doenças, os itens mais importantes do ano foram, na opinião dos autores:
1) Cada vez mais, o distúrbio comportamental do sono REM (DCREM) se consolida como a condição mais associada ao desenvolvimento da doença de Parkinson (DP) e demência por corpos de Lewy (DCL): Iranzo e colaboradores (Iranzo A, Tolosa E, Gelpi E, et al. Neurodegenerative disease status and post-mortem pathology in idiopathic rapid-eye-movement sleep behaviour disorder: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013;12: 443–53) mostraram que, após uma média de 6 anos após diagnóstico de DCREM, alarmantes 82% dos pacientes desenvolvem uma síndrome neurodegenerativa, sendo 36% evoluem com DP e 32% com DCL. Questiona-se inclusive se DCREM poderá se tornar um critério de sinucleinopatia no futuro;
2) Mesmo sendo a bola da vez em termos de diagnóstico pré-motor na DP, não evoluímos na área dos biomarcadores. Os principais achados foram com LCR, beta-amiloide e tau fosforilada;
3) O DBS (principalmente com núcleo subtalâmico como alvo) tem se tornado uma opção terapêutica progressivamente mais comum no arsenal do neurologista. E não apenas nos pacientes com complicações motoras graves (este ponto já é quase consensual): o estudo EARLYSTIM mostrou que fazer DBS no início das complicações motoras parece ser melhor que a melhor terapia clínica possível (https://neuropolaca.com/2013/03/17/atualizacoes-em-disturbios-de-movimento-fev13/). Contudo, ainda há algumas etapas a se vencer antes de prescrever DBS para todo portador de DP com wearing-off, como as altas taxas de suicídio e a expansão da casuística dos pacientes para indivíduos mais próximos à prática clínica. Creio que seja um processo irreversível;
4) Uma opção aos neurolépticos surgiu no tratamento da psicose na DP: a pimavanserina, um agonista serotoninérgico 5-HT2A, se mostrou bem eficaz no controle de alucinações e delírios em indivíduos com DP, sem piora motora e com uma inesperada melhora em vários aspectos funcionais (Cummings J, Isaacson S, Mills R, et al. Pimavanserin for patients with Parkinson’s disease psychosis: a randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2013; published online Nov 1. http://dx.doi.org/10.1016/10.1016/S0140-6736(13)62106-6), em um estudo fase 3 com 199 pacientes;
5) O estudo TRACK-HD vai de vento em popa: cada vez gera mais resultados, fornecendo informações importantes e essenciais sobre a história natural da doença de Huntington, preparando o terreno para uma futura (e não muito distante, esperamos) geração de drogas modificadoras de doença (https://neuropolaca.com/2013/07/12/atualizacoes-em-disturbios-de-movimento-jun13/);

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24331784

——————————————————————————————————————————————————————

Terapia para a doença de Parkinson: o que há na linha de produção?

(“Therapy for Parkinson’s Disease: What is in the Pipeline?”)

Stocchi F

Neurotherapeutics. 2013 Dec 17. [Epub ahead of print]

Abstract: Apesar dos avanços no tratamento da DP, ainda há muitas necessidades não resolvidas, incluindo neuroproteção, tratamento de complicações motoras, tratamento de discinesia, tratamento de psicose e tratamento de sintomas não-dopaminérgicos. Nesta revisão, eu ressalto os obstáculos para se desenvolver uma droga neuroprotetora e algumas das estratégias de tratamento recentemente aprovadas ou ainda em estudos clínicos desenhados para se encontrar estas falhas não resolvidas.

Comentário: Continuando na linha de retrospectiva 2013, este artigo foca no que há de perspectiva para tratamento medicamentoso em DP nos próximos anos. Quanto a uma estratégica neuroprotetora, o autor é categórico em dizer que NÃO TEMOS DROGA NEUROPROTETORA EM DP, após dar uma dúzia de motivos para os sucessivos fracassos nesta área. Quanto às drogas sintomáticas, temos algumas novidades legais:
1) Novas formulações de levodopa de duração estendida estão surgindo, com superioridade à levodopa comum em pacientes com DP avançada. O IPX066 (https://neuropolaca.com/2013/04/07/atualizacoes-em-disturbios-de-movimento-mar13/) é a droga mais promissora nesta linha. Além disso, há novidades também quanto à via de administração de levodopa, com uma formulação inalável (CVT-301) para resgate de período off, e uma forma transdérmica (ND0611);
2) Quanto às drogas não-dopaminérgicas, o autor ressalta algumas de provável futuro uso: a safinamida, um inibidor da MAOB, parece ser um bom adjuvante, com melhores resultados que placebo em vários estudos, inclusive com um possível efeito anti-discinético; e a pimavanserina, já comentada no resumo anterior;
Também não temos boas notícias de novos estudos com tratamentos baseados em terapia celular e genética. O ano realmente foi de vacas magras.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24343458

——————————————————————————————————————————————————————

Status dystonicus: um guia prático

(“Status dystonicus: a practice guide”)

Allen NMLin JPLynch TKing MD

Dev Med Child Neurol. 2013 Dec 4

Abstract: O status dystonicus (SD) é uma emergência em distúrbios de movimento rara, porém com riscos de morte. Avaliação urgente é necessária e o manejo é adaptado às características do paciente e complicações. O uso de planos de ação em distonia e reconhecimento precoce da piora da distonia podem facilitar potencialmente as intervenções ou prevenir a progressão para SD. Entretanto, no SD estabelecido, medidas rápidas e diferentes níveis de sedação em uma unidade de cuidados intensivos, ou numa unidade semi-intensiva, são as modalidades mais imediatas e efetivas de tratamento nos graves espasmos, enquanto o tratamento específico para distonias é realizado. Se o SD refratário persiste mesmo após medicações anti-distônicas orais, e se a retirada da sedação e dos agentes anestésicos for mal-sucedida, deve ser considerada a implantação de baclofeno intratecal ou DBS. Durante o SD, recomenda-se documentação precisa dos locais e da gravidade da distonia, assim como do estado clínico geral, através de escalas e vídeos. Mais publicações sobre a natureza clínica, tempo de evolução, resolução e epidemiologia do SD são essenciais para um melhor entendimento global desta emergência heterogênea pouco compreendida. Nesta revisão, nós fornecemos uma visão geral da apresentação clínica e sugerimos uma abordagem do manejo para o SD.

Comentário: Em minha curta vida de neurologista, eu tive a oportunidade de ver o status dystonicus uma vez: é uma situação tão ou mais incômoda que o status epilepticus. Segundo o próprio texto, trata-se de uma condição rara, e há cerca de 100 artigos de relatos de casos na literatura. Obviamente, por ser pouco conhecido, o SD é subdiagnosticado e subnotificado. Como grande parte das emergências em distúrbios de movimento (síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica, reações distônicas agudas graves), o rápido diagnóstico e estabelecimento de medidas básicas e avançadas de suporte, incluindo monitorização contínua, intubação orotraqueal, sedação profunda e mesmo uso de paralisantes musculares são essenciais, mesmo para o neurologista não-especialista em Distúrbios de Movimento. O artigo sugere uma abordagem racional da SD, baseado nos algoritmos para tratamento do status epilepticus: na fase de “pré-status dystonicus”, agentes orais/enterais como hidrato de cloral e clonidina podem ser usados; no SD estabelecido, além das medidas de suporte avançado de vida, há espaço para sedativos, agentes anestésicos, curarizantes, e também medicações específicas como anticolinérgicos, tetrabenazina e o próprio haloperidol. Vale a pena ler este artigo rápido e prático!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24304390

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s