Atualizações em Neurologia Cognitiva – Fev/14

Publicado: 07/03/2014 em Neurologia Cognitiva
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Efeito do citalopram em agitação na doença de Alzheimer: o ensaio clínico randomizado CitAD

(“Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial”)

Porsteinsson APDrye LTPollock BGDevanand DPFrangakis CIsmail ZMarano CMeinert CLMintzer JEMunro CAPelton GRabins PV,Rosenberg PBSchneider LSShade DMWeintraub DYesavage JLyketsos CGCitAD Research Group

JAMA. 2014 Feb 19;311(7):682-91

Abstract: Importância: A agitação é comum, persistente e associada a consequências adversas para pacientes com doença de Alzheimer (DA). As opções terapêuticas farmacológicas, incluindo antipsicóticos, não são satisfatórios. Objetivo: O objetivo primário foi avaliar a eficácia do citalopram para agitação em pacientes com DA. Os objetivos secundários principais examinaram os efeitos do citalopram sobre a funcionalidade, estresse de cuidadores, segurança, segurança cognitiva e tolerabilidade. Desenho, planejamento e participantes: O Estudo “Citalopram para Agitação na DA” (CitAD) foi um ensaio randomizado, placebo-controlado, duplo-cego e com grupos paralelos que recrutou 186 pacientes com DA provável e agitação clinicamente significativa de 8 centros acadêmicos nos Estados Unidos e Canadá, de agosto de 2009 a janeiro de 2013. Intervenções: Os participantes (n = 186) foram randomizados para receber uma intervenção psicossocial mais citalopram (n = 94) ou placebo (n = 92) por 9 semanas. As doses iniciaram em 10 mg por dia com titulação planejada até 30 mg por dia após 3 semanas, baseada na resposta e tolerabilidade. Desfechos principais e medidas: As medidas de desfecho primário foram baseadas nos escores de uma subescala de agitação da “Neurobehavioral Rating Scale” (NBRS-A) e na escala “Alzheimer Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change” modificada (mADCS-CGIC). Outros desfechos foram baseados em escores do Inventário de Agitação Cohen-Mansfield (CMAI) e no Inventário Neuropsiquiátrico (NPI), habilidade de completar atividades da vida diária (ADLs), estresse do cuidador, segurança cognitiva (baseada nos pontuações do Mini-Exame do Estado Mental) e efeitos adversos. Resultados: Os participantes que receberam citalopram mostraram uma melhora significativa comparados com aqueles que receberam placebo em ambas as escalas de desfecho primário. a NBRS-A estimou que a diferença de tratamentos na semana 9 foi de -0,93, p = 0,04. Os resultados da mADCS-CGIC mostraram 40% dos participantes que usaram citalopram tendo uma melhora moderada ou importante em relação ao baseline, comparados com 26% dos recebedores de placebo, com efeito do tratamento estimado (OR) de 2,13, p = 0,01. os participantes que receberam citalopram mostraram uma melhora significativa no CMAI, NPI total e nos escores de estresse do cuidador, mas não na subescala de agitação do NPI, ADLs, ou como menor uso de lorazepam de resgate. A piora da cognição e o prolongamento do intervalo QT foram vistos no grupo citalopram. Conclusões e relevância: entre pacientes com DA provável e agitação, que estão recebendo intervenção psicossocial, a adição de citalopram comparada ao placebo reduziu significativamente a agitação e estresse do cuidador; entretanto, efeitos adversos cognitivos e cardíacos podem limitar sua aplicação prática na dosagem de 30 mg por dia.

Comentário: O tratamento de alterações comportamentais na DA, principalmente após evolução para as fases moderada e avançada da doença, é um dos motivos mais comuns de estresse para familiares e cuidadores, requerendo frequentes consultas médicas para resolução do quadro. Nossas opções terapêuticas atuais, além dos inibidores de acetilcolinesterase e memantina, restringem-se ao uso de neurolépticos atípicos, que tem boa eficácia no controle da agitação psicomotora, porém com efeitos adversos importantes. Este estudo avaliou o uso de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina recente, com melhor perfil clínico para uso em idosos, o citalopram, e os resultados com uso de 30 mg/dia mostraram uma boa resposta em relação ao placebo após 9 semanas de uso nos 2 desfechos primários utilizados. Contudo, foi visto um efeito mínimo de piora cognitva nos pacientes que usaram o citalopram, e também o número de pacientes com prolongamento do intervalo QT(um efeito do citalopram já alertado pelo FDA). Olhando estes resultados, vejo com muito otimismo o uso do citalopram como tratamento principal ou adjuvante no controle de agitação psicomotora em pessoas com DA. Talvez devamos usar a dose de 20 mg/dia nestes pacientes (mesmo que não haja evidências de que 20 mg/dia seja tão eficaz quanto 30 mg/dia), e caso seja necessário aumentar para doses acima desta, fazer monitoramento do intervalo QT com ECG periódicos. Também devemos considerar que este estudo não incluiu pacientes com alucinações ou delírios, logo, não há evidências que o citalopram também seja eficaz nos idosos com sintomas psicóticos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24549548

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Prática clínica. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças e adolescentes

(“Clinical practice. Attention deficit-hyperactivity disorder in children and adolescents”)

Feldman HMReiff MI

N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):838-46

Abstract: Não há.

Comentário: Há alguns meses atrás, a NEJM publicou uma revisão sobre transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em adultos, e agora faz o mesmo sobre o distúrbio em crianças e adolescentes. Não sei se o interesse deles em repetir o tema é uma preocupação por trazer uma racionalização de diagnóstico e tratamento para esta condição, cada vez mais comum, ou se há interesses da indústria farmacêutica. As estatísticas com TDAH infantil mostram que a prevalência mundial gira em torno de 5 a 9,5% de todas as crianças. Isso significa que, em uma sala de aula com 50 alunos, cerca de 2 a 5 crianças terão as dificuldades de hiperatividade, impulsividade e falta de atenção. Se não estiver ocorrendo uma hipernotificação de casos (o que eu acho mais provável), estes dados mostram um considerável problema de saúde pública, já que grande parte destas crianças e adolescentes não conseguirão se alfabetizar plenamente, terão desempenho acadêmico aquém das outras crianças, sendo empurradas para subempregos e salários baixos, e se tornarão adultos empobrecidos, de baixa estima, potencialmente envolvidos com etilismo e drogadição, além de outras comorbidades psiquiátricas. E quanto pior a condição socioeconômica da família, piores são os resultados dos tratamentos. Além de reforçar que qualquer profissional médico pode fazer o diagnóstico de TDAH, independente de avaliações neuropsicológicas específicas, o artigo também mostra que o tratamento medicamentoso com psicoestimulantes pode ser tão eficaz quanto as intervenções comportamentais feitas pelos pais ou por professores. Revisão de excelente qualidade, deve ser lida por qualquer médico!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24571756

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Mirando a β-secretase BACE1 para tratamento da doença de Alzheimer

(“Targeting the β secretase BACE1 for Alzheimer’s disease therapy”)

Yan RVassar R

Lancet Neurol. 2014 Mar;13(3):319-329

Abstract: A β-secretase, amplamente conhecida como a enzima 1 clivadora da proteína precursora da amiloide no sitio β (BACE1), inicia a produção da β-amiloide (Aβ) tóxica, que tem papel precoce crucial na patogênese da DA. A BACE1 é um alvo terapêutico principal para redução das concentrações cerebrais de Aβ na DA, e o desenvolvimento de inibidores clínicos da BACE1 está sendo intensivamente perseguido. Mesmo o desenvolvimento de drogas inibidoras da BACE1 tendo se mostrado desafiador, vários inibidores da BACE1 promissores têm entrado em ensaios clínicos recentemente. A segurança e eficácia destas drogas estão sendo testadas no momento em indivíduos saudáveis e em pacientes com DA, e em breve serão testadas em DA pré-sintomática. Mesmo que as esperanças sejam altas de que os inibidores da BACE1 tenham eficácia na prevenção ou tratamento da DA, considerações tem sido feitas sobre os efeitos adversos baseados em mecanismos destas drogas. O potencial da inibição terapêutica da BACE1 pode se provar como um marco no tratamento da DA.

Comentário: Este belo artigo de revisão se aprofunda na fisiologia e patofisiologia de um dos principais alvos terapêuticos das novas gerações de drogas contra a DA: os inibidores da β-secretase (ou também chamada de BACE1, o nome da mesma proteína clonada). É uma ótima oportunidade para se aprofundar nas novidades sobre a cascata amiloide e como estas novas drogas podem previnir ou até tratar pessoas com Alzheimer. A título de informação, três inibidores da BACE1 já estão em ensaios clínicos, sendo um deles em fase 2/3 (MK-8931).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556009

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