Atualizações em Neurologia Vascular – Fev/14

Publicado: 17/03/2014 em Neurologia Vascular
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Detecção de fibrilação atrial após acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório: uma revisão sistemática e meta-análise

(“Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis”)

Kishore AVail AMajid ADawson JLees KRTyrrell PJSmith CJ

Stroke. 2014 Feb;45(2):520-6

Abstract: Introdução e Objetivo: A Fibrilação atrial (FA) confere um risco alto de AVC recorrente, embora os métodos de detecção e definições de FA paroxística durante procedimentos de rastreio variem. Assim, realizamos uma revisão sistemática e metanálise para determinar a frequência de diagnóstico novo de FA ao uso de monitoramento cardíaco invasivo e não-invasivo após AVC ou ataque isquêmico transitório. Métodos: Estudos observacionais prospectivos e ensaios clínicos aleatorizados de pacientes com AVC e ataque isquêmico transitório, ou ambos, que realizaram qualquer tipo de monitoramento cardíaco por um período mínimo de 12 horas foram incluídos após pesquisa eletrônica de múltiplas bases de publicações. O desfecho primário foi a detecção de qualquer FA nova durante o monitoramento. Pré-especificamos uma análise de subgrupo de pacientes selecionados (pré-rastreados ou criptogênico) versus não selecionados e de acordo com a duração do monitoramento. Resultados: Um total de 32 estudos foram analisados. A taxa global de detecção de qualquer FA foi de 11,5% [intervalo de confiança (IC) de 95%, 8,9%–14,3%], embora o início, a duração e o método de monitoramento e o critério diagnóstico usado para definir FA paroxística variassem. A taxa de detecção foi maior em pacientes selecionados (13,4%; IC 95%, 9,0%–18,4%) do que em pacientes não selecionados (6,2%; IC 95%, 4,4%–8,3%). Houve heterogeneidade substancial entre os estudos mesmo nos subgrupos especificados. Conclusões: A detecção de FA foi altamente variável, e a revisão foi limitada pelo pequeno tamanho das amostra e pela marcada heterogeneidade. Estudos posteriores devem informar a seleção dos pacientes, o tempo ótimo de realização do monitoramento, seus métodos e sua duração para detecção de FA paroxística.

Comentário: A detecção de fibrilação atrial paroxística é um dos horizontes do problema do AVC criptogênico, e tem grande impacto sobre o cuidado e o prognóstico do paciente, dada a eficácia da anticoagulação para prevenção cardioembólica secundária em pacientes com fibrilação atrial. Diversos estudos têm buscado demonstrar a viabilidade e a relevância de monitoramentos mais prolongados que o exame de Holter usual de 24 horas, por vezes com dispositivos implantáveis e monitoramentos por semanas. Nesta revisão sistemática e metanálise, Kishore e demais agrupam estes estudos e trazem importantes conclusões: a detecção de fibrilação atrial tornou-se mais frequente em monitorizações mais prolongadas, efeito observado mesmo após períodos prolongados de até 30 dias; em média, a taxa de fibrilação atrial nestes pacientes foi de 11,5%; e houve heterogeneidade acentuada entre os estudos, refletindo altas taxas de detecção em estudos pequenos com populações selecionadas de maior risco e taxas menores em estudos grandes com populações não selecionadas. O estudo apresenta algumas fraquezas, discutidas em editorial referente. Foi flagrante a ausência de unidade de critérios de duração dos episódios para caracterização da arritmia entre os estudos; a maioria dos estudos adotou o período mínimo de 30 segundos de arritmia para definição de fibrilação atrial – um critérios relativamente arbitrário -, e alguns não reportaram estes critérios. Além disso, não houve seguimento para averiguar o risco de recorrência de AVC, nem informações sobre a indicação de anticoagulação após o exame.

O estudo aponta para a necessidade de estudos prospectivos com critérios uniformizados e seguimento de longo prazo para recorrência de AVC. Felizmente, o estudo Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrilation (CRYSTAL-AF), uma coorte de 3 anos se seguimento de pacientes com AVC criptogênico aleatorizada para monitorização prolongada ou seguimento padrão teve seus resultados apresentados em San Diego, 2014. Aguardamos a publicação de seus resultados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385275

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O estudo fase 3 “Field Administration of Stroke Therapy – Magnesium (FAST-MAG)”: desfechos primários

(“The Field Administration of Stroke Therapy – Magnesium (FAST-MAG) Phase 3 Trial: Primary Results”)

Jeffrey L SaverMarc EcksteinSamuel StrattonFrank PrattScott HamiltonRobin ConwitDavid LiebeskindPatrick LydenNerses SanossianGene SungIan KramerGary MoreauRobert GoldweberSidney Starkman; the FAST-MAG Investigators and Coordinators

Stroke. 2014; 45: A214

Abstract: Introdução: O magnésio é neuroprotetor em modelos pré-clínicos de AVC e tem mostrado segurança e sinais de potencial eficácia quando administrado precocemente após isquemia cerebral em humanos. O administração tardia limitou ensaios clinicos prévios que testaram neuroprotetores. Realizamos um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, multicêntrico, controlado com placebo de fase 3 para testar se a administração paramédica de sulfato de magnésio em até 2 horas após o início dos sintomas melhoraria o desfecho funcional de longo prazo de pacientes com AVC hiperagudo. Métodos: Critérios de inclusão foram: 1) AVC identificado pela escala pré-hospitalar de Los Angeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS), 2) idade de 40 a 95 anos, 3) início do tratamento em até 2 horas do início dos sintomas, 4) défice presente por ≥ 15 minutos. Os sítios do ensaios incluíam 315 ambulâncias, 40 agências de emergência pré-hospitalar, e 60 hospitais de destino em Los Angeles e municípios de Orange, com 2988 paramédicos treinados para os procedimentos do estudo. De janeiro de 2005 a dezembro de 2012, paramédicos em campo administraram uma dose de ataque (4 gramas em 15 minutos) de sulfato de magnésio ou placebo de salina. Após a admissão hospitalar em departamento de emergência, uma infusão de manutenção era realizada: 16 gramas de sulfato de magnésio em 24 horas. O desfecho primário foi a pontuação na escala de Rankin modificada em 90 dias. Resultados: Entre 1700 pacientes recrutados, a idade média foi de 69 anos (desvio padrão 13,6), 42,7% eram mulheres, a gravidade mediana na escala motora de Los Angeles foi de 4.0, e a mediana precoce pós-tratamento na admissão no departamento de emergência foi de 9.0. O diagnóstico final foi de AVC isquêmico em 73,0%, AVC hemorrágico em 23,2%, e simulador de AVC em 3,8%. A mediana do período entre última vez bem e início da infusão do estudo foi de 48 minutos (intervalo interquartil 37-68). A proporção de pacientes que receberam a infusão de estudo dentro da primeira hora foi de 74,1%. Conclusão: A administração pré-hospitalar de agentes neuroprotetores pode ser realizada em grandes ensaios clínicos de fase 3 em AVC agudo, permitindo o início precoce da droga e tratamento na primeira hora “de ouro” em três quartos dos pacientes. O cegamento do estudo será quebrado no outono (primavera no Hemisfério Sul) e a primeira apresentação pública dos resultados de eficácia será feita no congresso de San Diego (International Stroke Conference).

Comentário: De fato, os resultados de eficácia foram apresentados no International Stroke Conference 2014 em San Diego em fevereiro, e não houve diferença entre os grupos no desfecho primário. Entretanto, este ensaio de neuroproteção no AVC agudo – longe de ser apenas mais um ensaio negativo em neuroproteção – traz uma novidade crucial: ele fornece e prova ser factível o que provavelmente será um dos motes de ensaios clínicos em AVC agudo, especialmente em neuroproteção – o foco no atendimento pré-hospitalar, quando a oportunidade de salvamento de tecido cerebral em dano cerebrovascular ativo parece mais atraente. A trombólise intravenosa também já se mostrou viável em unidades de AVC móvel. Os primeiros minutos após o início dos sintomas são o momento em que o dano cerebrovascular está mais sucetível de reversão, e no entanto este palco hoje está restrito a suporte e referenciamento. É possível que o futuro da abordagem do AVC agudo desloque cada vez mais medidas terapêuticas de menor complexidade para o ambiente paramédico pré-hospitalar. Este ensaio demonstra que passos nesta direção são factíveis.

Link: http://stroke.ahajournals.org/content/45/Suppl_1/A214.abstract?sid=47604b5c-9e56-4261-add7-35f66d45d566

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