Atualizações em Neuroimunologia – Mar/14

Publicado: 16/04/2014 em Neuroimunologia
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Peculiaridades clínicas de pacientes adultos do sexo masculino com encefalite por anticorpos do receptor de NMDA

(“Clinical specificities of adult male patients with NMDA receptor antibodies encephalitis”)

Viaccoz ADesestret VDucray FPicard GCavillon GRogemond VAntoine JCDelattre JYHonnorat J

Neurology. 2014 Feb 18;82(7):556-63

Abstract: Objetivos: O objetivo desse estudo é descrever as características e peculiaridades de pacientes adultos do sexo masculino com encefalite por anticorpos contra o receptor de NMDA (NMDAr-Abs). Métodos: Estudo observacional de 13 pacientes adultos do sexo masculino diagnosticados com encefalite por NMDAr-Abs no Centro de Referência de Síndromes Paraneoplásicas Francês. Resultados:  Pacientes adultos do sexo masculino frequentemente apresentaram convulsão como sintoma inicial (8/13, 61.5%). Essas foram geralmente do tipo parcial  em 5/8 pacientes e foi seguida em alguns dias (média de 12 dias,  variação de 2-17 dias) por sintomas psiquiátricos ou cognitivos.  Contrariamente, os pacientes adultos do sexo feminino raramente apresentam convulsão como sintoma inicial (8/58, 14%, p<0.001), e a maioria das convulsões foram generalizadas e rapidamente foram seguidas por sintomas psiquiátricos ou comportamentais (média de 2 dias, variação de 1-7 dias). Adicionalmente, em pacientes do sexo masculino essa doença é raramente associada com tumor (1/13 ou 8%, um schwanoma perineal); em contraste,  em 41% de pacientes do sexo feminino um tumor associado é encontrado (95%  dos casos com câncer, o câncer é um teratoma ovariano; p=0.002 sexo masculino vs feminino  para casos associados a tumor). A incidência de anormalidades em demais testes, modalidade de tratamento, evolução clínica e desfecho foram iguais para os dois subgrupos. Conclusão: Pacientes do sexo masculino que apresentam quadro de convulsões parciais, MRI normal e sem outra etiologia devem ser testados para NMDAr-Abs para evitar atrasos no inicio de terapia. Pacientes adultas com quadro de convulsão inicial raramente são diagnosticadas com encefalite por NMDAr-Abs, além do padrão semiológico ser diferente dos pacientes do sexo masculino,  pois geralmente são convulsões generalizadas e com seguimento rápido de sintomas psiquiátricos e comportamentais. Diferentes influências hormonais podem contribuir para a diferença no padrão semiológico e clínico da encefalite por NMDAr-Abs nos dois sexos.

Comentário: A encefalite de NMDAr-Abs clássica é em jovem do sexo feminino com teratoma ovariano.  Devido a esse fato, é interessante avaliar as características clínicas dos pacientes do sexo masculino com esse diagnóstico. O artigo afirma ter encontrado diferenças. No sexo masculino, a encefalite é mais rara, geralmente iniciada por convulsões parciais e seguida por sintomas psiquiátricos ou cognitivos em alguns dias. Em mulheres, raramente o inicio dos sintomas é através de convulsões, que são geralmente generalizadas, e seguidas muito mais rapidamente por sintomas psiquiátricos e comportamentais. Curiosamente, o prognóstico é o mesmo. Além disso, pode ser visto, nesse artigo, que a RNM pode variar de normal a alterações  hipocampais (mais comum), cerebelares e putaminais. Necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos foi vista na maioria dos pacientes. Imunoterapia aguda na forma de corticosteroides e/ou imunoglobulina humana foi a mais utilizada e os pacientes necessitaram de tratamento de manutenção. Uma discussão bem realizada nesse trabalho foi a se o schwanoma encontrado no único paciente masculino pode ser associado à encefalite ou se foi um achado. Em teratomas ovarianos, receptores NMDA são encontrados; o mesmo não foi encontrado no schwanoma. Um detalhe que senti falta no artigo foi a divisão dos casos do sexo feminino em paraneoplásico ou não. Assim, poderíamos ter mais certezas de que as peculiaridades que esse artigo estipula ser do sexo masculino são verdadeiramente ligadas ao sexo do paciente ou se estão associadas à ausência de tumor, uma vez que no sexo masculino tumor raramente foi encontrado.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24443452

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Títulos de anticorpos no diagnóstico e durante o seguimento na encefalite devido a anticorpo contra o receptor de NMDA: um estudo retrospectivo

(“Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis: a retrospective study”)

Gresa-Arribas NTitulaer MJTorrents AAguilar EMcCracken LLeypoldt FGleichman AJBalice-Gordon RRosenfeld MRLynch DGraus F,Dalmau J

Lancet Neurol. 2014 Feb;13(2):167-77

Abstract: Histórico: A encefalite causada por anticorpos contra o receptor NMDA  (anti-NMDAr) é uma doença autoimune grave, mas tratável, cujo diagnóstico depende de teste laboratorial sensível e específico para o anticorpo. Nós esperamos comparar a sensibilidade e especificidade do teste de anticorpo NMDA no soro e no líquor em pacientes com encefalite por anti-NMDAr, e a relação entre títulos, surtos, desfecho clínico e o repertório do epítopo do anticorpo. Métodos: Nesse estudo observacional, usamos imunohistoquímica em cérebros de ratos e ensaios baseados em células (CBA) com células vivas ou fixas expressando o receptor de NMDA para determinar a sensibilidade e especificidade do teste de anticorpos em amostras pareadas de soro e liquor. Amostras foram obtidas ao diagnóstico de pacientes com encefalite anti-NMDAr e de pacientes controles distribuídos por vários centros internacionais. Um paciente foi considerado positivo se seu soro, liquor, ou ambos foram positivos em imunofluorescência ou CBA. Os títulos foram determinados com diluições seriadas usando imunohistoquímica em tecido cerebral. Amostras foram examinadas de 45 pacientes (25 com bom prognóstico [Escala de Rankin modificada, mRS 0-2], 10 com mau prognóstico (mRS 3-6) e 10 com surtos, em 3 ou mais períodos de seguimento). Achados: Amostras foram analisadas de 250 pacientes com encefalite por anti-NMDAr e 100 pacientes controles. Todos os 250 pacientes tiveram anticorpos contra o receptor de NMDA positivos no CSF, mas somente 214 no soro (sensibilidade 100% X 85.6%, p <0.0001). O teste de imunohistoquímica se mostrou em maior concordância com CBA usando células fixadas ( 71%) do que CBA usando células vivas (58%, p = 0.0056). Usando análise multivariada, os títulos de soro e liquor foram mais elevados em pacientes com desfecho pior do que pacientes com bom desfecho (diluição em liquor 340 vs. 190, diferença 211 [ 95% intervalo de confiança 1-421], p = 0.049, diluição em soro 7370 vs 1243, diferença de 6127 [ 2369- 9885], p=0.0025]) e em pacientes com teratoma do que pacientes sem teratoma (CSF 395 vs 110, diferença de 285 [134 – 437], p=0.0079; soro 5515 vs 1644, diferença de 3870 [548-7163], p=0.024). Durante o tempo estudado, verificou-se diminuição dos títulos de anticorpos em 35 pacientes com bom ou péssimo anticorpo e em amostras seguidas durante o tempo, independentemente do prognóstico [do diagnóstico para o último seguimento: liquor: 614 para 76, diferença 538 (288 – 788), soro 5460 para 1564, diferença 3896 (2428 – 5362), ambos p < 0.0001. Surtos foram associados com mudança nos títulos de CSF mais do que no soro (14 de 19 pacientes vs 7 de 16, p = 0.037). Depois da  melhora, 24 das 28 das amostras de liquor e 17 das 23 amostras de soro de pacientes se mostraram positivas. Os anticorpos dos pacientes tiveram a região principal do epitopo na posição 369 do aminoácido GluN1, o repertório de epítopo não diferiu entre os pacientes com bom prognóstico e os com mau prognostico, e não modificou durante surtos. Interpretação: A sensibilidade do teste de anticorpos contra o receptor de NMDA é maior no liquor do que no soro. Os títulos no líquor e no soro são maiores nos pacientes com mau prognóstico ou com teratoma do que em pacientes com bom prognostico e sem tumor. A mudança de titulo no líquor se mostrou mais relacionadas a surtos do que no soro. Esses achados enfatizam a importância de incluir o líquor nos estudos de anticorpos, e que os títulos de anticorpos pode ser complementados com a prática clínica.

Comentário: Artigo importantíssimo para a prática clínica. Seria interessante se houvesse também a discussão se os títulos mostraram diferença entre os sexos, principalmente após ler o primeiro artigo, que comenta sobre as peculiaridades de pacientes do sexo masculino. Esse artigo responde uma pergunta interessante: Seria a diferença entre os pacientes com mau prognóstico ou os que tem vários surtos devido a epítopos diferentes no anticorpo? Ou seria devido à resposta imune? Uma vez que não houve mudança no repertório de epítopos nesses pacientes, a resposta se enquadra mais na resposta imune do paciente. Em relação a implementação dos resultados desse artigo, ao se solicitar o teste para a detecção desse anticorpo, a amostra deve ser de liquor. Além do que, o seguimento em amostras seriadas em liquor se faz necessário, e pode pautar decisões clínicas, uma vez que pacientes com pior prognóstico e com tumores apresentaram títulos mais altos, assim como o aumento do títulos da amostra de liquor se relacionou com surtos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24360484

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