Atualizações em Neurologia Cognitiva – Abr/14

Publicado: 14/05/2014 em Neurologia Cognitiva
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Desempenho cardiovascular e cognitivo aos 18 anos e o risco de demência precoce

(“Cardiovascular and cognitive fitness at age 18 and risk of early-onset dementia”)

Nyberg JAberg MASchiöler LNilsson MWallin ATorén KKuhn HG

Brain. 2014 May;137(Pt 5):1514-23

Abstract: Os pacientes com demência precoce são um subgrupo significativo e pouco reconhecido de indivíduos com uma prevalência crescente. Os estudos epidemiológicos são limitados e os estudos de fatores de risco modificáveis, como atividade física, são escassos. Nós objetivamos investigar as associações entre desempenho cardiovascular individualmente e em conjunto com a performance cognitiva na idade de 18 anos, e o risco de demência precoce e comprometimento cognitivo leve (CCL) em etapas posteriores da vida. Nós realizamos um estudo de coorte populacional com cerca de 1,1 milhões de homens suecos alistados com 18 anos, que foram submetidos aos exames de seleção militar entre 1968 e 2005. Estes homens foram seguidos por até 42 anos. Os dados objetivos sobre desempenho cardiovascular e performance cognitiva foram registrados durante os exames de seleção militar e posteriormente associados com registros hospitalares para se calcular o risco de demência precoce e CCL usando modelos de risco de Cox, controlados para vários confundidores. As pontuações dos exames foram divididas em tercis (baixo, médio, alto) para as análises. O tempo médio de seguimento para as análises foi de 25,7 anos (DP 9,3 anos) e a mediana de 27 anos. No total, 30195315 pessoas-anos de seguimento foram incluídos no estudo. Nos modelos totalmente ajustados, tanto o baixo desempenho cardiovascular quanto baixa performance cognitiva (comparada aos valores altos) na idade de 18 anos foram associados a um risco aumentado de demência precoce e CCL futuros. O desempenho ruim em atividades cardiovascular e cognitiva foi associado a um risco maior que sete vezes (hazard ratio 7,34, IC95% 5,08-10,58) e maior que oito vezes (hazard ratio 8,44, IC95% 4,64-15,37) de demência precoce e CCL precoce, respectivamente. Em conclusão, baixo desempenho cardiovascular e performance cognitiva no início da fase adulta estão associados a um aumento no risco de demência precoce e CCL posteriormente na vida, e os maiores riscos foram observados para indivíduos com uma combinação de baixo desempenho cardiovascular e baixa performance cognitiva.

Comentário: Cada vez mais, as evidências mostram que nossos hábitos de vida, comportamentos e dietas tem fortes repercussões sobre a saúde, e mesmo situações ocorridas nas fases mais iniciais da vida podem se associar com doenças que se manifestam na velhice. Este estudo é um bom exemplo deste modelo: trata-se de um estudo epidemiológico gigantesco, envolvendo mais de um milhão de indivíduos, onde os homens jovens de 18 anos que foram alistados pelas Forças Armadas da Suécia tiveram seus desempenhos cardiovasculares (através de seus resultados no teste ergométrico) e cognitivos (testes simples de várias habilidades) registrados durante quase 40 anos. Posteriormente, estes dados foram cruzados com registros hospitalares e de outras origens, e foram contabilizados os indivíduos que evoluíram para demência precoce (< 60 anos) e CCL < 60 anos. Através de modelos de risco, foi demonstrado um risco aumentado de demência e CCL < 60 anos naqueles homens que tiveram os piores desempenhos físicos e cognitivos na triagem da seleção militar. Certamente, o estudo tem várias limitações intrínsecas ao seu desenho, mas questiono principalmente a qualidade dos supostos diagnósticos de “demência precoce” e “CCL” feitos antes de 2000, quando ainda havia bastante indefinição sobre o conceito destas condições. Além disso, os diagnósticos diferenciais são mais complexos quando falamos de síndromes demenciais em indivíduos antes do 60 anos, em grande parte pelas comorbidades psiquiátricas. De qualquer modo, não podemos negar o poder dos testes realizados e que a associação entre baixo desempenho físico e cognitivo aos 18 anos e demência futura parece ser melhor estudada e considerada.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24604561

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Uma abordagem por algoritmo para imagem estrutural nas demências

(“An algorithmic approach to structural imaging in dementia”)

Harper LBarkhof FScheltens PSchott JMFox NC

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Jun;85(6):692-8

Abstract: O diagnóstico acurado e rápido das demências é importante para guiar o manejo e prover informações e suporte para pacientes e famílias. Atualmente, com a exceção de indivíduos com mutações genéticas, o exame pós-morte do tecido encefálico continua a única maneira definitiva de estabelecer o diagnóstico na maioria dos casos, porém a neuroimagem estrutural, em combinação com a avaliação clínica, tem seu valor em melhorar a acurácia diagnóstica durante a vida. Além da exclusão de patologias cirúrgicas, alterações de sinal e atrofia cerebral visível na ressonância magnética (RM) estrutural podem ser usadas para se identificar aspectos de imagem relevantes, que fornecem suporte para o diagnóstico clínico das demências neurodegenerativa. Enquanto nenhum aspecto da neuroimagem estrutural tem perfeita sensibilidade e especificidade para um determinado diagnóstico, existem várias características de imagem que melhoram o valor preditivo positivo e ajudam a reduzir os diagnósticos diferenciais. Enquanto a expertise neurorradiológica é indispensável na interpretação acurada, um médico não-radiologista pode ganhar muito a partir de uma abordagem focada e estruturada das imagens. Neste artigo, nós descrevemos os achados característicos da RM em várias demências e fornecemos um algoritmo estruturado com a finalidade de ajudar clínicos como um guia prático para avaliar imagens.

Comentário: Este artigo de revisão é uma ótima revisão sobre RM estrutural (em contraposição à RM funcional) no diagnóstico de demências, através de alguns algoritmos para ajudar clínicos (incluindo neurologistas) a definir quais as doenças mais prováveis, baseado nos achados de neuroimagem. O algoritmo básico se baseia na presença de doenças tratáveis cirurgicamente (neoplasias, hidrocefalias, hematomas), alteração de sinal na substância branca e cinzenta, além da presença e localização de atrofias. É importante comentar que dois dos autores (Barkhof e Scheltens) são grandes especialistas mundiais em Neurorradiologia. Além disso, o acesso ao artigo é GRATUITO no link abaixo. Leitura imperdível!

Link: http://jnnp.bmj.com/content/85/6/692.full.pdf+html

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Rivastigmina em pacientes apáticos com doença de Parkinson, mas sem demência e sem depressão: um estudo clínico randomizado, placebo-controlado e duplo-cego

(“Rivastigmine in apathetic but dementia and depression-free patients with Parkinson’s disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised clinical trial”)

Devos DMoreau CMaltête DLefaucheur RKreisler AEusebio ADefer GOuk TAzulay JPKrystkowiak PWitjas TDelliaux MDestée ADuhamel ABordet RDefebvre LDujardin K

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Jun;85(6):668-74

Abstract: Introdução: Mesmo com tratamento dopaminérgico otimizado, muitos pacientes com DP estão frequentemente incapacitados por apatia surgida antes do aparecimento da demência. Nós procuramos estabelecer se a habilidade da rivastigmina de inibir acetil- e butirilcolinesterases poderia reduzir  os sintomas de apatia em pacientes sem demência e sem depressão com DP avançada. Métodos: Nós realizamos um estudo clínico randomizado, placebo-controlado, duplo-cego, paralelo e multicêntrico em pacientes com DP com apatia moderada a grave (mesmo com tratamento dopaminérgico otimizado) e sem demência. Os pacientes de cinco hospitais universitários franceses foram randomizados 1:1 para rivastigmina (patch transdérmico de 9,5 mg/dia) ou placebo por 6 meses. O critério de eficácia primária foi mudança da Escala de Pontuação de Apatia de Lille (LARS) com o tempo. Achado: 101 pacientes consecutivos foram rastreados, 31 foram elegíveis, e 16 e 14 participantes foram randomizados para os grupos rivastigmina e placebo, respectivamente. Comparados ao placebo, a rivastigmina melhorou a escala LARS (de -11,5 no baseline para -20 após tratamento). A rivastigmina também melhorou a carga do cuidador e as atividades instrumentais da vida diária, mas falhou em melhorar a qualidade de vida. Não ocorreram eventos adversos graves no grupo rivastigmina. Interpretação: A rivastigmina pode representar uma nova opção terapêutica para apatia moderada e grave nos pacientes com DP avançada com tratamento dopaminérgico otimizado e sem depressão/demência. Estes achados precisam de confirmação em estudos clínicos maiores. Nossos resultados também confirmaram que a presença da apatia pode prenunciar um estado pré-demência na DP.

Comentário: O tratamento dos sintomas não-motores na DP é um desafio a parte no manejo desta doença. Até o momento, nossas maiores armas contra apatia na DP são a própria terapia dopaminérgica e inibidores seletivos de receptação de serotonina. Através de evidências mostrando que a apatia está associada à degeneração colinérgica na doença de Alzheimer, os autores estudaram os efeitos do patch de rivastigmina em pessoas com DP avançada e apatia moderada a grave, sem presença de depressão ou demência, mostrando eficácia do inibidor da acetilcolinesterase. Infelizmente, os autores conseguiram incluir bem menos pacientes do que o previsto, enfraquecendo os resultados do estudo. Não houve maior taxa de efeitos adversos no grupo rivastigmina. Sem dúvidas, outros estudos com casuística maior, e com outros inibidores da acetilcolinesterase precisam ser realizados para se desenvolver melhor esta estratégia terapêutica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24218528

 

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