Atualizações em Neurologia Cognitiva – Mai/14

Publicado: 12/06/2014 em Neurologia Cognitiva
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Consequências cerebrais de longo prazo da sepse

(“Long-term cerebral consequences of sepsis”)

Widmann CNHeneka MT

Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):630-6

Abstract: A sepse é um estado inflamatório sistêmico potencialmente fatal, causado por graves infecções, na qual uma resposta inflamatória ampla, sistêmica e mal-adaptada surge após as tentativas iniciais de se eliminar patógenos, levando um aumento perigoso e frequentemente fatal na permeabilidade da barreira hematoencefálica. Estas mudanças na barreira hematoencefálica podem levar a um sintoma importante da sepse, a encefalopatia associada à sepse, que se manifesta como confusão com rápido declínio das funções cognitivas, especialmente memória, e coma. Já tida como algo totalmente reversível, as pesquisas sugerem que a encefalopatia associada à sepse poderia levar a uma disfunção neurocognitiva permanente e a incapacidades funcionais, mesmo após a recuperação do paciente. A sepse pode atuar como um fator inflamatório importante e potencialmente aumentar a suscetibilidade do encéfalo à doenças neurodegenerativas, posterior deterioração da habilidade cognitiva e risco de se desenvolver demência na vida posterior. As oportunidades-chave para intervenções neuroprotetoras e de cuidados para pessoas que sobreviveram à sepse podem se perder, pois as consequências neurocognitivas a longo prazo e funcionais da sepse não são totalmente caracterizadas.

Comentário: A sepse é um evento de grande gravidade, e cada vez mais se compreende que uma pessoa que sobrevive a um episódio séptico não será mais a mesma pessoa, mesmo com total resolução da infecção. Em termos de sistema nervoso, tanto central quanto periférico, as consequências da sepse podem ser bem devastadoras, porém com consequências sutis também. As alterações cognitivas que podem surgir em um sobrevivente de sepse são umas das consequências da sepse mais estudadas, e esse ótimo artigo de revisão faz uma ampla abordagem da problemática, passando pelas bases moleculares de sua patologia até os principais estudos clínicos conduzidos nesta área. Em minha opinião, esse tema deve ganhar atenção pública e governamental cada vez mais, já que a incidência de demências no mundo sofrerá aumentos progressivos nos próximos anos, e a incidência de sepse, mesmo com todo conhecimento adquirido por nós até hoje, ainda é um problema comum e de alta morbimortalidade no mundo inteiro.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24849863

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Avançando nos critérios diagnósticos de pesquisa para a doença de Alzheimer: os critérios IWG-2

(“Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria”)

Dubois BFeldman HHJacova CHampel HMolinuevo JLBlennow KDeKosky STGauthier SSelkoe DBateman RCappa SCrutch SEngelborghs SFrisoni GBFox NCGalasko DHabert MOJicha GANordberg APasquier FRabinovici GRobert PRowe CSalloway SSarazin MEpelbaum Sde Souza LCVellas BVisser PJSchneider LStern YScheltens PCummings JL

Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-629

Abstract: Nos últimos 8 anos, ambos o International Working Group (IWG) e o norte-americano National Institute on Aging-Alzheimer’s Association contribuiram com critérios para o diagnóstico de doença de Alzheimer (DA) que definiriam melhor os fenótipos clínicos e integrariam os biomarcadores no processo diagnóstico, envolvendo todos os estágios da doença. Este artigo de opinião considera os pontos positivos e as limitações dos critérios diagnósticos de pesquisa da IWG, e propõe avanços para se melhorar o protocolo de diagnóstico. Associado a esses refinamentos, o diagnóstico de DA pode ser simplificado, necessitando da existência de um apropriado fenótipo clínico de DA (típico ou atípico) e um biomarcador patofisiológico consistente com a patologia de Alzheimer. Nós propomos que biomarcadores de evolução topográfica da doença, como RM volumétrica e PET com fluorodeoxiglicose, podem servir melhor na medida e monitoramento do curso da doença. Este artigo também elabora critérios diagnósticos específicos para formas atípicas de DA, para DA mista e para estados pré-clínicos de DA.

Comentário: O conceito da DA é um constructo dinâmico, desde o artigo de Alois Alzheimer no início do século passado. Passando pelo DSM-III e -IV, e pelos critérios NIA-Reagan, eu sou da geração que aprendeu que esta doença só poderia ser diagnosticada quando o indivíduo demonstrasse sinais de demência, e seu diagnóstico definitivo ocorreria apenas com confirmação neuropatológica. Menos de dez anos se passaram, e os critérios diagnósticos para DA sofreram revoluções (pelo menos os critérios utilizados em estudos clínicos). Considerando a primeira versão de critérios propostos por essa força-tarefa predominantemente europeia (IWG) em 2007 e pelos recentes e bem-comentados critérios americanos do NIA-AA de 2011, o conceito de DA modificou mais uma vez, e em dois pontos fundamentais:

1) Não precisa haver confirmação neuropatológica para diagnóstico “definitivo” de DA: As pesquisas em biomarcadores da DA estão muito avançadas, ao ponto de podermos prescindir a necessidade de demonstração de placas neuríticas e emaranhados neurofibrilares no encéfalo pós-morte. Os biomarcadores substitutivos, como a Aβ1-42 e tau fosforilada e total no LCR, carga amiloide no PET, são sensíveis e específicos o suficiente para que sirvam como marcadores diagnóstico tão eficazes como o exame patológico.

2) Não precisa haver demência para o diagnóstico de DA: Em consequência dos avanços dos biomarcadores, um indivíduo com fortes evidências de estar apresentando alterações compatíveis com a fisiopatologia de Alzheimer (baseadas em proteína beta-amiloide e tau), MESMO AINDA ASSINTOMÁTICO OU EM ESTÁGIO DE COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE, pode receber o diagnóstico de DA. Segundo estes novos critérios propostos no artigo, estes são os biomarcadores com poder diagnóstico: LCR – redução de Aβ1-42 e aumento da tau fosforilada e/ou total; PET encefálico com imagem amiloide (florbetapir, florbetaben) – presença de aumento da carga amiloide encefálica; presença de mutação associada a formas familiares de DA autossômica dominante nos genes PSEN1, PSEN2 e APP. Deste modo, o conceito de DA se aproxima do conceito moderno de doença de Huntington, que é definido pela presença da expansão CAG no gene da huntingtina, independente da clínica do acometido.

Este artigo de opinião tenta corrigir e simplificar os critérios do grupo IGW publicados em 2007, sendo voltados para o ambiente de pesquisa clínica. O artigo faz uma boa revisão sobre os valores de sensibilidade e especificidade de vários testes e nos proporciona uma boa revisão das mudanças que o diagnóstico de DA tem sofrido nos últimos anos. Imperdível para os especialistas da área!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24849862

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Neurologia é psiquiatria – e vice-versa

(“Neurology is psychiatry – and vice versa”)

Zeman A

Pract Neurol. 2014 Jun;14(3):136-44

Abstract: Este artigo explora as relações entre Neurologia e Psiquiatria. Ele agrega evidências de que as doenças do encéfalo tipicamente têm manifestações neurológicas e psicológicas (cognitivas, afetivas, comportamentais), enquanto as doenças da psique são baseadas no encéfalo. Considerando a inseparabilidade das doenças neurológicas e psiquiátricas, suas classificações devem eventualmente se fundir, e iniciativas unificadas no treinamento, assistência e pesquisa devem ser fortemente encorajadas.

Comentário: Quando um paciente ouve de um neurologista a seguinte frase “Quem trata depressão é o psiquiatra”, ele fica confuso. Afinal, esses problemas não são da cabeça? Mesmo que para nós, médicos modernos do século XXI, a existência da separação entre Neurologia e Psiquiatria seja muito natural, nem sempre foi assim. Este artigo fala das interrelações entre as doenças neurológicas com aspectos psicológicos, e entre as doenças psiquiátricas e a parte orgânica do encéfalo, além de alguns comentários históricos sobre as origens comuns das duas especialidades médicas no século XIX. Os autores sugerem que, tanto neurologistas quanto psiquiatras em formação, tentem acumular conhecimentos sobre a especialidade co-irmã, para uma melhor preparação contra os crescentes desafios em saúde.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24492438

 

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