Atualizações em Distúrbios de Movimento – Jun/14

Publicado: 10/07/2014 em Distúrbios de Movimento
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O tratamento do tremor distônico: uma revisão sistemática

(“The treatment of dystonic tremor: a systematic review”)

Fasano ABove FLang AE

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Jul;85(7):759-769

Abstract: O tremor é uma das manifestações da distonia; entretanto, não existem ensaios terapêuticos específicos avaliando a eficácia dos tratamentos para tremor distônico (TD), tremor associado à distonia ou tremor primário da escrita (TPE). Nós revisamos sistematicamente a literatura disponível até julho de 2013 sobre os tratamentos destes tremores e recuperamos as informações publicadas de 487 pacientes em 43 artigos, que detalharam os efeitos das intervenções sobre a gravidade do tremor. O desfecho de tratamento foi muito variável, dependendo do tipo específico de intervenção e distribuição de tremor. Estudos especificamente desenhados para o tratamento de tremor associado à distonia não foram encontrados. Assim como para outros tremores, a eficácia da droga foi desapontadora em geral, e um efeito moderado foi visto nos anticolinérgicos, tetrabenazina, clonazepam, beta-bloqueadores e primidona; a levodopa foi eficaz apenas no tremor secundário à distonia dopa-responsiva. A maior quantidade de informações [de tratamentos] a disposição era para injeções de toxina botulínica, a qual proporcionou uma melhora mais acentuada, particularmente para o manejo de tremores axiais (cabeça e pregas vocais). Nos TD refratários, a estimulação encefálica profunda de vários alvos foi tentada. A estimulação encefálica profunda do globo pálido interno, tálamo ou área subtalâmica provocou uma melhora nítida em tremores distônicos axiais e apendiculares refratários a outros tratamentos. Poucos outros tratamentos não-invasivos (por exemplo, órteses em TPE) têm sido usados, com sucesso anedótico. Em conclusão, considerando a falta de estudos de boa qualidade, futuros ensaios clínicos controlados e randomizados são necessários. Na ausência de um guideline baseado em evidência, nós propomos um algoritmo para o tratamento do TD baseado nas informações disponíveis atualmente.

Comentário: Certamente o tremor distônico é um desafio terapêutico, e muitas vezes diagnóstico também. Considerando a escassez de evidências sobre tratamento do TD, os autores procederam uma excelente revisão sistemática da literatura do tema, e mostraram que o nível das evidências é muito baixo, principalmente porque as casuísticas têm números baixos de pacientes (apenas um trabalho tem acima de 100 indivíduos), e geralmente a avaliação do tremor é um desfecho secundário: a maioria dos trabalhos existentes usaram a melhora na distonia como o desfecho principal. Mesmo com estes pobres achados, os autores sugerem um algoritmo de tratamento dos tremores distônicos:
a) Se tremor axial (cabeça, mandíbula, pregas vocais) ou tremor primário da escrita:
Tratamento de primeira linha: Toxina botulínica;
Caso não melhore: Anticolinérgicos (trihexifenidil, biperideno), tetrabenazina, clonazepam, beta-bloqueadores/primidona (em ordem decrescente de eficácia);
Caso não melhore: DBS no globo pálido interno e/ou tálamo (Vim);

b) Se tremor de membros ± tremor axial:
Tratamento de primeira linha: Anticolinérgicos (trihexifenidil, biperideno), tetrabenazina, clonazepam, beta-bloqueadores/primidona (em ordem decrescente de eficácia);
Caso não melhore: DBS no globo pálido interno e/ou tálamo (Vim);

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24167042

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O passado, presente e futuro da Telemedicina para doença de Parkinson

(“The past, present, and future of telemedicine for Parkinson’s disease”)

Achey MAldred JLAljehani NBloem BRBiglan KMChan PCubo ERay Dorsey EGoetz CGGuttman MHassan AKhandhar SMMari ZSpindler M,Tanner CMvan den Haak PWalker RWilkinson JRInternational Parkinson and Movement Disorder Society Telemedicine Task Force

Mov Disord. 2014 Jun;29(7):871-83

Abstract: As distâncias de viagem, incapacidade crescente e a distribuição desigual de médicos limita o acesso aos cuidados para a maioria dos pacientes com DP pelo mundo. A telemedicina, o uso de tecnologia de telecomunicações para se oferecer atenção em saúde à distância, pode ajudar a se ultrapassar estas barreiras. Neste artigo, nós descrevemos o passado, o presente e as prováveis aplicações futuras da telemedicina na DP. Historicamente, a telemedicina dependeu de equipamentos caros para conectar pacientes a especialistas em programas-piloto em países desenvolvidos. Com a redução dos custos de videoconferências, estes esforços se expandiram em escala e escopo, agora alcançando outras partes do mundo e estendendo seu foco da assistência para o treinamento de cuidadores remotos. Questões políticas, especialmente de remuneração limitada, atualmente dificultam o crescimento e adoção destes novos modelos de assistência. Com a mudança destas políticas e o avanço e disseminação das tecnologias, provavelmente haverá o desenvolvimento de: redes de assistência integradas que conectam pacientes a uma amplo alcance de provedores de saúde; programas de educação que possam assistir a pacientes e profissionais de saúde; e novas aplicações de pesquisas, que incluem monitorização à distância e consultas à distância. Juntos, estes desenvolvimentos permitirão mais indivíduos com DP a se conectarem a sistemas de saúde, aumentarão o acesso à excelência aos pacientes e profissionais de saúde, e permitirão uma participação mais extensa e menos custosa às pesquisas.

Comentário: Nós vivemos em um país de dimensões continentais, e mais da metade da população mora nas regiões de litoral. Desde a era do Brasil Colônia, lidar com o Brasil interno, com sua imensas vastidões, sempre foi um desafio, e uma das repercussões atuais disso é a má distribuição de médicos para a população, principalmente quando se analisa a situação da cobertura de especialistas. Segundo o estudo de Demografia Médica do CFM, o Brasil contava com 3209 neurologistas para quase 200 milhões de habitantes em 2013, e grande parte destes profissionais está nas grandes cidades. Obviamente, estes dados mostram o quanto a população brasileira, em particular as que vivem em regiões interioranas do Norte e Nordeste, estão desamparadas da assistência médica neurológica. E este problema ocorre em várias partes do mundo, em especial nos países subdesenvolvidos.

Uma das revoluções em curso da medicina atual é o advento da Telemedicina, que consiste no ato de disponibilizar estratégias de saúde à distância, seja na assistência, no ensino e na pesquisa. Vários países desenvolvidos já usam instrumentos para oferecer consultas de raros especialistas a pacientes que vivem em regiões de baixa densidade demográfica, com considerável sucesso, e cada vez mais países em desenvolvimento começam a abrir os olhos para esta nova possibilidade. Este artigo da Movement Disorders Society mostra um levantamento feito pela Força Tarefa desta entidade para o uso de telemedicina em DP, e das experiências bem-sucedidas no Canadá, Estados Unidos e Holanda. As aplicações não tem limites: desde consultas domiciliares a pacientes com dificuldade de locomoção, realização de terapia fonoaudiológica à distância, a monitorização dos marcapassos usados em DBS implantados cirurgicamente, cada vez mais temos bons avanços na assistência à saúde do parkinsoniano através de métodos à distância.

Eu sou um neurologista que usa na prática diária a telemedicina, e vejo com grande expectativa estes avanços na Neurologia. Como o próprio artigo comenta, os distúrbios de movimento são doenças com bom potencial para uso da telemedicina, só que seu diagnóstico geralmente depende da visualização de movimentos, evitando uma das grandes fraquezas do método que é a realização de exames que dependam da interação física médico-paciente (exame de sensibilidade, reflexos, nervos cranianos), e a DP não é exceção. Como esse e outros artigos em revistas de alto impacto mostram, a tecnologia da telemedicina é algo que chegou para ficar e expandir os horizontes da assistência médica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24838316

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A resposta cerebral aguda à levodopa prenuncia discinesias na doença de Parkinson

(“The acute brain response to levodopa heralds dyskinesias in Parkinson disease”)

Herz DMHaagensen BNChristensen MSMadsen KHRowe JBLøkkegaard ASiebner HR

Ann Neurol. 2014 Jun;75(6):829-36

Abstract: Na doença de Parkinson (DP), o tratamento a longo prazo com o precursor de dopamina levodopa gradualmente induz movimentos involuntários discinéticos. Os mecanismos neurais envolvidos com a emergência das discinesias induzidas por levodopa in vivo são pouco compreendidas. Aqui, nós aplicamos a imagem de ressonância magnética funcional (fMRI) para mapear a emergência de discinesias de pico de dose em pacientes com DP. Métodos: Treze pacientes de DP com discinesias e 13 pacientes DP sem discinesias receberam 200 mg de levodopa oral de liberação imediata após retirada prolongada de suas medicações dopaminérgicas usuais. Imediatamente antes e depois da ingesta de levodopa, nós realizamos a fMRI, enquanto os pacientes produziam um clique de mouse com o botão direito ou esquerdo ou sem ação (No-Go), associados a três pistas arbitrárias. O escaneamento continuou por 45 minutos após a ingesta de levodopa ou até o surgimento das discinesias. Resultados: Durante os testes No-Go, os pacientes com DP que desenvolveram posteriormente discinesias mostraram um aumento gradual anormal da atividade na área motora pré-suplementar (preSMA) e no putâmen bilateral. Este hiperatividade surgiu durante os primeiros 20 minutos após a ingesta de levodopa. No nível individual, a atividade No-Go excessiva no período pré-discinesia predisse se um paciente específico iria desenvolver discinesias posteriormente (p < 0,001), assim como predisse a gravidade de suas discinesias no dia-a-dia. Interpretação: Os pacientes DP com discinesias mostram uma hipersensibilidade da preSMA e putâmen à levodopa, a qual prenuncia a falha de circuitos neurais para suprimir os movimentos discinéticos involuntários.

Comentário: A discinesia induzida pela levodopa, e em especial a de pico de dose, é um dos fenômenos mais curiosos da Neurologia. Podemos dizer que, de certo modo, é um exemplo onde uma medicação específica provoca modificações plásticas em estruturas encefálicas, como o estriado. Este trabalho excelente conseguiu mostrar uma espécie de biomarcador substitutivo do processo neural da discinesia em pacientes com DP, através de ressonância funcional. Os pacientes com DP discinesia mostraram um aumento de ativação na área motora pré-suplementar, próxima ao córtex motor, e em ambos os putâmens, quando executavam uma tarefa de supressão (No-Go), após uso de levodopa. Este achado pode ser usado para estudos clínicos envolvendo tratamentos de discinesias, e confirma achados já conhecidos de modelos experimentais, de que o putâmen é a estrutura-chave das discinesias.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24889498

 

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