Atualizações em Neurologia Cognitiva – Jul/14

Publicado: 14/08/2014 em Neurologia Cognitiva
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Um teste para doença de Creutzfeldt-Jakob usando esfregaço nasal

(“A test for Creutzfeldt-Jakob disease using nasal brushings”)

Orrú CD, Bongianni M, Tonoli G, Ferrari S, Hughson AG, Groveman BR, Fiorini M, Pocchiari M, Monaco S, Caughey B, Zanusso G

N Engl J Med. 2014 Aug 7;371(6):519-29

Abstract: Introdução: O diagnóstico definitivo da doença de Creutzfeld-Jakob (DCJ) em pacientes vivos ainda é um desafio. Um teste que detecta o marcador específico para a DCJ, a proteína priônica (PrPCJD), por meios da técnica “real-time quaking-induced conversion” (RT-QuIC) no liquor tem uma sensibilidade de 80 a 90% para o diagnóstico de DCJ. Nós avaliamos a acurácia da análise RT-QuIC em esfregaços nasais do epitélio olfatório no diagnóstico da DCJ esporádica em pacientes vivos. Métodos: Nós coletamos os esfregaços do epitélio olfatório e de liquor dos pacientes com e sem DCJ esporádica, e estas foram testadas usando a RT-QuIC, um ensaio ultrassensível de fluorescência, feito em placas multipoços, envolvendo a polimerização da PrP recombinante em fibrilas amiloides, induzida pela PrPCJD. Resultados: Os ensaios RT-QuIC que reagiram com os esfregaços nasais foram positivos em 30 de 31 pacientes com DCJ (15 em 15 em casos esporádicos definidos, 13 em 14 de casos esporádicos prováveis, e 2 em 2 nos pacientes com formas herdadas), mas foram negativos em 43 dos 43 pacientes sem DCJ, indicando uma sensibilidade de 97% (IC95% 82-100) e especificidade de 100% (IC95% 90-100) para a detecção de DCJ. Em comparação, o exame das amostras de liquor do mesmo grupo de pacientes teve sensibilidade de 77% (IC95% 57-89) e especificidade de 100% (IC95% 90-100). Os esfregaços nasais resultaram em respostas do RT-QuIC mais intensas e rápidas que o liquor (p < 0,001 para a comparação de intensidade da resposta entre os grupos). Os esfregaços individuais continham aproximadamente 105 a 107 partículas de príon, em concentrações muitos logs10 acima das encontradas no liquor. Conclusões: Neste estudo preliminar, o teste RT-QuIC das amostras de epitélio olfatório obtidas por esfregaço nasal foi acurado no diagnóstico da DCJ e indicou evidenciou considerável amostra priônica nas cavidades nasais.

Comentário: Este trabalho interessantíssimo tem várias informações para se extrair. A primeira delas é que existe um novo método baseado na detecção da proteína priônica scrapie em fluidos humanos, chamada RT-QuIC, que consegue detectar a DCJ com alta eficácia no liquor, comparável a métodos como alterações de difusão na ressonância, porém muito mais específico; contudo, a sensibilidade ainda é de 80 a 90%, com um índice não desprezível de falsos-negativos. Considerando que seria muito mais eficaz analisar diretamente o tecido nervoso em comparação com liquor, a genialidade dos autores foi em propor um método de esfregaço direto do epitélio olfatório na porção mais superior da cavidade nasal, guiada por rinoscópio, obtendo assim alguns neurônios para análise. Através da técnica RT-QuIC em amostras de neurônios do epitélio olfatório, os autores conseguiram fantásticos resultados de sensibilidade próxima a 100% e especificidade de 100% para detectar DCJ esporádica em pacientes vivos, uma acurácia até hoje nunca vista em todos os métodos já utilizados para diagnóstico de DCJ em pessoas vivas. Além destes resultados espetaculares, há um outro aspecto a se considerar: talvez este artigo inicie uma série de investigações de biomarcadores baseados na análise do esfregaço do epitélio nasal, onde teríamos um método minimamente invasivo para diagnóstico de algumas doenças neurodegenerativas, em particular a DP, por ter evidências de acúmulo de alfa-sinucleína no epitélio olfatório nas fases mais iniciais da doença.

O artigo também cita uma curiosidade: há uma quantidade muito grande de partículas de proteína priônica scrapie na cavidade nasal dos pacientes acometidos. Mesmo não havendo evidências epidemiológicas de transmissão aérea ou por contato com secreção nasal, não podemos ignorar este fato.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25099576

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Potencial para prevenção primária da doença de Alzheimer: uma análise dos dados populacionais

(“Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data”)

Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C

Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):788-94

Abstract: Introdução:  Estimativas recentes sugerindo que acima da metade dos casos de doença de Alzheimer (DA) no mundo podem ser atribuídos a fatores de risco potencialmente modificáveis, não levam em conta a não-independência entre os fatores de risco. Nós procuramos gerar estimativas específicas do potencial preventivo através da associação entre os fatores de risco. Métodos: Usando os riscos relativos de meta-análises existentes, nós estimamos o risco atribuído na população (RAP) de DA no mundo e nos Estados Unidos, Europa e Reino Unido, por sete fatores de risco potencialmente modificáveis que possuem evidências consistentes de associação com a doença (diabetes, hipertensão na meia-idade, obesidade na  meia-idade, sedentarismo, depressão, tabagismo e baixo nível educacional). O RAP combinado associado com os fatores de risco foi calculado usando dados do “Health Survey for England 2006” para se estimar e ajustar a associação entre os fatores de risco. O potencial da redução dos fatores de risco foi analisado pela avaliação do efeito combinado das reduções relativas de 10% e 20% por década para cada um dos sete fatores de risco nas projeções de casos de DA até 2050. Achados: Globalmente, o RAP mais elevado foi para o baixo nível educacional (19.1%; IC95% 12.3-25.6). O RAP mais elevado foi o sedentarismo nos Estados Unidos (21%;  IC95% 5.8-36.6), Europa (20.3%; 5.6-35.6), e no Reino Unido (21.8%; 6.1-37.7). Considerando a independência [entre os fatores de risco], o RAP combinado para os sete fatores de risco foi de 49.4% (IC95% 25.7-68.4), que equivale a 16.8 milhões de casos [de DA] atribuíveis [aos fatores de risco] dos 33.9 milhões de casos. Entretanto, após ajuste para a associação entre os fatores de risco, a estimativa reduziu para 28.2% (IC95% 14.2-41.4), que equivale a 9.6 milhões de casos atribuíveis (IC95% 4.8-14.1) de 33.9 milhões de casos. As estimativas de RAP combinado foram de cerca de 30% para os Estados Unidos, Europa e Reino Unido. Assumindo uma relação causal e intervenção na época adequada para prevenção, as reduções relativas de 10% por década na prevalência de cada um dos sete fatores de risco poderia reduzir a prevalência da DA em até 8.3% no mundo, no ano de 2050.

Comentário: Há algum tempo, há um certo clima de falta de esperança em se criar uma medicação curativa para a DA. Isto tem levado uma grande parte dos pesquisadores a explorar o potencial de prevenção desta doença. Nos últimos anos, descobrimos que os “sete pecados capitais” do mundo moderno (diabetes, hipertensão, obesidade, sedentarismo, tabagismo, depressão e baixa escolaridade) também são responsáveis por considerável parte dos casos de DA que diagnosticamos. Como são fatores de risco de outros grandes suplícios humanos (AVC, infarto do miocárdio, doença renal crônica), cresce a cobrança por políticas de saúde que reduzam o surgimento destes fatores de risco. Este trabalho, que analisou os sete fatores de risco como não-independentes entre si na relação de causalidade da DA, mostra números impressionantes: se nós conseguíssemos a façanha de reduzir em 10% as prevalências de todos os sete fatores de risco estudados, teríamos quase 10 milhões de casos de DA a menos no mundo de 2050; se reduzíssemos as prevalências dos fatores de risco em 20%, 16 milhões de casos novos de DA seriam evitados. De quebra, várias outras doenças graves teriam suas prevalências reduzidas. Todos estes dados só reforçam um chavão antigo na Medicina e no senso comum, “prevenir é melhor (e mais barato) que remediar”.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25030513

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Comparação dos prejuízos às atividades da vida diária nos pacientes com doença de Parkinson definidos pelo Questionário da Pílula e pela avaliação de neurologistas

(“Comparison of activities of daily living impairments in Parkinson’s disease patients as defined by the Pill Questionnaire and assessments by neurologists”)

Lee WJ, Chang YY, Lin JJ, Sung YF, Li JY, Wang SJ, Chen RS, Yang YH, Hu CJ, Tsai CH, Wang HC, Wu SL, Chang MH, Fuh JL

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Sep;85(9):969-73

Abstract: Objetivos: Comparar o julgamento clínico de neurologistas experientes após uma entrevista com pacientes de doença de Parkinson (DP) e seus cuidadores, com o Questionário da Pílula, para se determinar a presença de prejuízos nas atividades da vida diária (AVD). Contexto: O prejuízo nas AVD é um critério para o diagnóstico de demência associada à DP. O Questionário da Pílula tem sido recomendado como uma ferramenta de rastreio, mas sua utilidade e validade ainda não foi completamente investigada. Métodos: Nós recrutamos pacientes com DP idiopática de 12 hospitais de Taiwan, e os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, uma bateria de testes neuropsicológicos e a avaliação da UPDRS. O Questionário da Pílula foi realizado por assistentes do estudo. As entrevistas de pacientes e cuidadores foram realizadas por neurologistas experientes que estavam cegos para os resultados do Questionário da Pílula. Resultados: No total, 284 pacientes com DP (idade média 71.8 anos, escolaridade média 8.7 anos, tempo de doença 5.4 anos) foram recrutados. 63 mostraram prejuízo nas AVD pelo Questionário da Pílula, e 108 pacientes mostraram prejuízos nas AVD pelas entrevistas clínicas com neurologistas. A estatística kappa mostrou concordância moderada entre os dois métodos (κ=0.521, p < 0.001). Dos 108 pacientes que foram diagnosticados com prejuízo nas AVD por neurologistas, apenas 56 pacientes (51,9%) mostraram prejuízo concordante com o Questionário da Pílula. A maioria dos pacientes não detectados tinha distúrbio cognitivo mais leve e menor incapacidade motora. Conclusões: Uma entrevista abrangente é essencial para se determinar a presença de prejuízos na AVD em pacientes com DP, especialmente nos pacientes em fase precoce.

Comentário: Em geral, detectar perda de capacidade funcional em uma pessoa não é uma tarefa das mais simples. Quando você tem um paciente com DP, sempre há dúvida se a perda de capacidade funcional é decorrente da disfunção motora ou por déficits cognitivos. Para tentar melhorar o diagnóstico da demência associada à DP, a Movement Disorders Society elaborou uma ferramenta de triagem, o “Questionário da Pílula” – neste instrumento, o examinador pergunta se a pessoa é capaz de tomar seus remédios para DP sozinho e de que fora. Considera-se que as pessoas que não conseguem manusear suas próprias medicações, ou explica o modo, tenham perda de capacidade funcional por déficit cognitivo. Como é de se esperar, nem todos confiam no Questionário da Pílula.

Este estudo comparou o nível de detecção de perda de capacidade funcional através de uma entrevista estruturada com neurologista (padrão-ouro do estudo) com o Questionário da Pílula, e foi visto que o Questionário encontrou apenas 51% dos pacientes detectados com prejuízos nas AVD pela entrevista completa do neurologista, mas com ótima especificidade (sensibilidade 51,9% e especificidade 96%). Ou seja: se seu paciente consegue tomar os remédios sozinho, não significa necessariamente que ele não tenha perdas funcionais por déficit cognitivo, porém se ele já tiver dificuldades no manuseio das medicações, é muito provável que ele já tenha incapacidade funcional em múltiplas tarefas. Na minha opinião, isso não retira a utilidade do Questionário da Pílula, por sua facilidade de execução e ótima especificidade, mas deve ser interpretado com ressalvas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24218526

 

 

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