Atualizações em Distúrbios de Movimento – Jul/14

Publicado: 19/08/2014 em Distúrbios de Movimento
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Truques em distonia: organizando a complexidade

(“Tricks in dystonia: ordering the complexity”)

Ramos VF, Karp BI, Hallett M

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Sep;85(9):987-993

Abstract: Os truques sensitivos são várias manobras que podem aliviar a distonia. As características comuns são bem conhecidas, mas sua variedade é ampla, a estimulação sensorial não é necessariamente o aspecto crítico, e sua fisiologia é desconhecida. Para enumerar as várias formas de truques sensitivos e descrever sua natureza, os achados das pesquisas e as teorias que podem elucidar seu mecanismo neurofisiológico, nós revisamos a literatura associadas aos truques sensitivos, incluindo variantes como truques motores, truques imaginários, truques forçados e truques sensitivos reversos. Através destas informações, nós propomos uma nova classificação dos truques sensitivos para se incluir suas variantes. Nós ressaltamos a evidência neurofisiológica que sugere a redução da facilitação anormal pelos truques sensitivos. Nós vinculamos este fato com a já estabelecida patogênese da distonia e postulamos que os truques sensitivos reduzem a facilitação anormal aumentada no encéfalo distônico. Parece válido que os pacientes busquem por possíveis truques distônicos.

Comentário: É muito difícil de encontrar uma boa revisão sobre truques sensitivos, e esta é a melhor que eu já li. Escrita pelo grupo do Prof. Mark Hallett, talvez a maior autoridade atual em distonias no mundo, o texto esmiúça vários detalhes semiológicos sobre o fenômeno dos truques sensitivos e tenta classifica-los de acordo com o estímulo gerado. O Prof. Hallett advoga, há muito tempo, que grande parte da fisiopatologia das distonias passa por um processo de má-adaptação da integração entre estímulos sensoriais e respostas motoras, ocorrendo principalmente em circuitos cortico-subcorticais, e a existência do truque sensitivo é um argumento a favor desta hipótese. Através de evidências neurofisiológicas, os autores argumentam que o truque reduz um estado patológico que facilita os movimentos indesejados da distonia. Além disso, eles estimulam que os pacientes e nós busquemos truques no paciente distônico, com fins terapêuticos, mesmo que transitórios. Ótima revisão, e é gratuita!

Link: http://jnnp.bmj.com/content/85/9/987.full

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Abordagem prática do congelamento de marcha na doença de Parkinson

(“Practical approach to freezing of gait in Parkinson’s disease”)

Okuma Y

Pract Neurol. 2014 Aug;14(4):222-30

Abstract: O congelamento de marcha na DP e doenças correlatas é comum e muito incapacitante. Geralmente ocorre nas fases avançadas, contudo formas mais leves podem surgir antes. O congelamento da marcha pode ocorrer durante a rotação do corpo, em espaços estreitos, imediatamente antes de se alcançar um destino e durante situações estressantes. Tarefas simultâneas (motoras e mentais) agravam o problema. O congelamento de marcha na DP geralmente ocorre no “off”, ao invés do estado “on”. Portanto, não é uma situação totalmente refratária às medicações; o primeiro passo no tratamento médico é se assegurar de que está havendo estimulação dopaminérgica adequada para se reduzir o estado “off” Não há boa evidência para o uso de qualquer droga no alívio do congelamento. Pistas visuais ou auditivas são muito úteis como terapia comportamental. Dispositivos auxiliares, como andadores com rodas, podem ajudar. A estimulação encefálica profunda do núcleo subtalâmico pode aliviar o congelamento no estado “off”. Pela complexidade do congelamento, os pacientes precisam de manejo individualizado – particularmente em relação às flutuações motoras – para se melhorar seus tratamentos.

Comentário: O congelamento da marcha é um sintoma motor com grande potencial incapacitante, geralmente negligenciado pelos clínicos, e de difícil reconhecimento pelo próprio paciente. Seu tratamento é difícil, e o neurologista deve estar atento para sua presença precoce, pelo risco de um parkinsonismo atípico. Esta ótima revisão faz uma abordagem bem geral, envolvendo detalhes clínicos importantes da relação entre a marcha e a DP, aconselhando perguntas diretas sobre o sintoma, incluindo a demonstração de como seria o congelamento da marcha. O autor frisa a importância da distinção entre um congelamento no período “off” (mais comum) e no período “on”, por diferentes estratégias de tratamento. Enfatiza que não há medicações específicas para este fenômeno, mas mostra que também não se trata de um sintoma totalmente refratário à levodopa ou outros agentes dopaminérgicos. O artigo também mostra que as abordagens não-farmacológicas podem ser muito interessantes nestes casos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24532673

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Tozadenant (SYN115) em pacientes com doença de Parkinson que têm flutuações motoras com levodopa: um ensaio fase 2b, duplo-cego e randomizado

(“Tozadenant (SYN115) in patients with Parkinson’s disease who have motor fluctuations on levodopa: a phase 2b, double-blind, randomised trial”)

Hauser RA, Olanow CW, Kieburtz KD, Pourcher E, Docu-Axelerad A, Lew M, Kozyolkin O, Neale A, Resburg C, Meya U, Kenney C, Bandak S

Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):767-76

Abstract: Introdução: Muitos pacientes com doença de Parkinson (DP) apresentam flutuações motoras, a despeito de seus tratamentos com as drogas disponíveis. O tozadenant (SYN115) é um antagonista oral e seletivo do receptor de adenosina A2A que melhora a função motora em modelos animais de DP. Nosso objetivo foi avaliar a segurança e eficácia do tozadenant como um adjuvante à levodopa nos pacientes com DP que têm flutuações motoras com levodopa. Métodos: Nós realizamos um ensaio clínico internacional, multicêntrico, fase 2b, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com grupos em paralelo e com avaliação de dose, de tozadenant em pacientes com DP em uso de levodopa, que apresentavam flutuações motoras (pelo menos 2.5 horas de off por dia). Os pacientes elegíveis foram aleatoriamente distribuídos por uma randomização gerada por computador para receber tozadenant 60, 120, 180 e 240 mg ou placebo duas vezes por dias durante 12 semanas. Todos os responsáveis pela manutenção do estudo, os envolvidos com o local do estudo e os pacientes estavam cegos para a distribuição dos grupos de tratamento. O desfecho primário foi a mudança do baseline para a semana 12 em horas por dia gastas no período off (avaliado pelos diários de DP preenchidos pelos pacientes). Achados: De 420 pacientes randomizados (média de idade 63.3 anos; duração média da DP 8.7 anos), 403 forneceram informações pós-baseline dos diários e 337 completaram o tratamento do estudo. Comparado com o grupo placebo, o tempo em off diário médio foi significativamente reduzido no grupo combinado de tozadenant 120 mg duas vezes ao dia e 180 mg duas vezes ao dia (-1.1 hora, IC95% -1.8 a -0.5; p = 0.0006), no grupo tozadenant 120 mg duas vezes ao dia (-1.2 hora, IC95% -1.8 a -0.4; p = 0.0039), e o grupo tozadenant 180 mg duas vezes ao dia (-1.2 hora, IC95% -1.9 a -0.4; p = 0.0039). Os eventos adversos mais comuns nestes grupos foram discinesia (7 [8%] de 84 pacientes no grupo placebo, 13 [16%] de 82 no grupo 120 mg duas vezes ao dia, e 17 [20%] de 85 no grupo 180 mg duas vezes ao dia), náusea (3 [4%], 9 [11%], e 10 [12%]) e vertigem (1 [1%], 4 [5%], e 11[13%]). O tozadenant 60 mg duas vezes ao dia não se associou com uma redução significativa do tempo em off, e o tozadenant 240 mg duas vezes ao dia esteve associado com uma taxa elevada de descontinuação pelos efeitos adversos (17 [20%] de 84 pacientes). Interpretação: O tozadenant em 120 ou 180 mg duas vezes ao dia foi bem tolerado em geral, e foi eficaz na redução do tempo em off. As investigações adicionais sobre o tratamento com tozadenant em estudo fase 3 estão garantidas.

Comentário: A busca por uma medicação mais útil nas flutuações motoras, em particular no fenômeno on-off e nas discinesias induzidas por levodopa, está a todo vapor. Na linha dos antagonistas adenosinérgicos, o tozadenant já passou pelas provas dos estudos fase 1 e 2a, com bons resultados, e agora temos a oportunidade de checar mais detalhes sobre esta droga. Sendo um estudo muito bem conduzido, vimos que o tozadenant reduziu o número de horas em off nos grupos que usaram 120 mg e 180 mg duas vezes ao dia, além de ter melhorado a UPDRS motora e o tempo em on sem discinesias problemáticas. A princípio, não é uma medicação antidiscinética, mas promete ser um adjuvante e possível poupador de levodopa. Um ponto estranho foi a piora nos escores nas doses de 240 mg duas vezes ao dia, ainda não sendo bem compreendido porque doses maiores da medicação causam menos efeitos positivos que doses menores. Aguardemos o estudo fase 3.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25008546

 

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