Atualizações em Cefaleias – Nov/14

Publicado: 04/01/2015 em Cefaleias
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Pesquisa em cefaleia em 2014: avançando no tratamento da migrânea

(“Headache research in 2014: advancing migraine therapy”)

Schulte LH, May A

Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):6-7

Abstract: Não há.

Comentário: Na área da Cefaliatria, a Lancet Neurology enfatizou as descobertas que envolvem o tratamento da migrânea. Vamos conferir os destaques:

Tratamento profilático da migrânea com antagonistas do CGRP: O peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) tem sido bastante investigado nos últimos anos, por sua associação com a fisiopatologia da migrânea. Este ano, dois estudos clínicos fase 2 testaram a eficácia de diferentes antagonistas do CGRP, o ALD403 e o LY2951742, em pacientes com migrânea crônica refratária, e houve uma redução no número de dias com dor em relação ao placebo, sem efeitos adversos importantes. Considerando que eram pacientes refratários a diversos tratamentos prévios, esses dados são muito importantes.

Um possível novo alvo no tratamento da migrânea: Uma substância chamada polipeptídio ativador da adenilato ciclase pituitária-38 (PACAP) tem a capacidade de provocar ataques de migrânea em pessoas migranosas, o que levou ao estudo de sua sinalização celular e descoberta de um receptor associado (PAC1). É possível que este receptor seja explorado no futuro como mais um alvo terapêutico para as crises de migrânea.

Toxina botulínica tipo A na migrânea crônica: Este ano, mais estudos tentaram entender os mecanismos pelos quais a toxina botulínica inibe as crises de dor na migrânea crônica, mas não na migrânea episódica e na cefaleia tipo tensional. As novas evidências mostram que as aplicações da toxina inibem o fluxo geral de sinais sensitivos originados de mecano-nociceptores periféricos, reduzindo o fenômeno de sensibilização da migrânea crônica, através da interrupção do transporte de canais iônicos mecanossensíveis.

Efeito placebo na crise aguda de migrânea: Dois estudos recentes mostraram um fato em comum: independente do que nós informamos aos pacientes sobre os efeitos positivos das medicações abortivas de dor, eles acreditam que aquilo irá reduzir a dor. Os estudos mostraram que, mesmo ao dizer a um paciente que aquela medicação não é tão boa, ele vai sentir a redução de dor, MESMO SENDO PLACEBO. Além disso, quando você oferece um analgésico real dizendo que é placebo, o efeito pode ser semelhante a dar um comprimido placebo e dizer que é analgésico. Estes estudos ratificam o quanto o efeito placebo é poderoso no tratamento de dor, e que os resultados deste tipo de ensaio clínico devem ser interpretados com muita cautela quando envolvem placebos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25496881

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Fisiopatologia da migrânea: lições dos modelos murinos e da genética humana

(“Migraine pathophysiology: lessons from mouse models and human genetics”)

Ferrari MD, Klever RR, Terwindt GM, Ayata C, van den Maagdenberg AM

Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):65-80

Abstract: A migrânea é um distúrbio encefálico episódico comum, incapacitante e subtratada, mais comum em mulheres que em homens. Os estudos de associação amplos genômicos identificaram 13 variantes associadas à migrânea relacionadas a genes que agregam vias para neurotransmissão glutamatérgica, função sináptica, experiência de dor, metaloproteinases e vasculatura. A contribuição patogenética individual de cada variante de gene é difícil de se avaliar pela pequena amplitude de efeito e interações complexas. Os seis genes com grande amplitude de efeito foram identificados em pacientes com raras síndromes migranosas monogenéticas, nas quais a migrânea hemiplégica e migrânea não-hemiplégica com ou sem aura são parte de um mais amplo espectro clínico. Os modelos em camundongo transgênico com mutações genéticas de síndromes migranosas monogenéticas mostraram características semelhantes à migrânea, neurotransmissão glutamatérgica aumentada, hiperexcitabilidade cerebral, e maior suscetibilidade à depressão alastrante cortical, a qual é o correlato eletrofisiológico da aura e um gatilho para migrânea. O aumento da suscetibilidade à depressão alastrante cortical elevou a sensibilidade a isquemia cerebral focal, e o bloqueio da depressão alastrante cortical melhorou os desfechos de acidente vascular cerebral nestes animais. Mudanças nos níveis de hormônios femininos nestes camundongos modularam a suscetibilidade à depressão alastrante cortical, assim como as flutuações hormonais afetam a atividade migranosa nos pacientes. Estes achados confirmam a base multifatorial da migrânea e podem permitir o desenvolvimento de novas opções profiláticas, não apenas para migrânea, mas também para transtornos comórbidos com migrânea, como epilepsia, depressão e acidente vascular cerebral.

Comentário: É sempre bom rever as bases fisiopatológicas da migrânea, e este artigo de revisão aborda novos aspectos desta doença sob o prisma de descobertas baseadas na genética de síndromes migranosas com padrão de herança mendeliana, e de modelos animais com camundongos knockout para determinados genes. A maioria destes achados reforça a importância do fenômeno da depressão alastrante cortical em um encéfalo anormalmente suscetível a uma hiperexcitabilidade patológica, provocado principalmente por aumento na neurotransmissão glutamatérgica. Esta revisão é indicada principalmente aos interessados nos aspectos genéticos da migrânea.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25496898

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Antiepilépticos na profilaxia da migrânea: uma revisão Cochrane atualizada

(“Antiepileptics in migraine prophylaxis: An updated Cochrane review”)

Mulleners WM, McCrory DC, Linde M

Cephalalgia. 2015 Jan;35(1):51-62

Abstract: Introdução: A eficácia de vários antiepilépticos no tratamento preventivo da migrânea episódica em adultos foi sistematicamente revisada. Como muitos relatos de ensaios foram publicados desde então, uma revisão sistemática atualizada se tornou necessária. Métodos: Nós fizemos busca no Registro Central da Cochrane de Estudos Controlados, PubMed/MEDLINE (1966 a 15 de janeiro de 2013), artigos MEDLINE em processo (semana de 15 de janeiro de 2013) e EMBASE (1974 a 15 de janeiro de 2013), foi feita busca manual nas revistas Headache e Cephalalgia até o mês de janeiro de 2013. Estudos controlados e prospectivos de antiepilépticos tomados regularmente para se prevenir a ocorrência de crises de migrânea, para se melhorar a qualidade de vida associada à migrânea, ou ambos, foram selecionados. Resultados: A frequência média de cefaleia com uso de topiramato e valproato de sódio é significativamente menor do que placebo. Além disso, o topiramato e o divalproato demostraram resultados favoráveis na proporção de indivíduos com > 50% de redução das crises de dor. Para o topiramato, as doses de 100 mg e 200 mg foram superiores às de 50 mg, mas isto ocorreu em paralelo com o aumento de eventos adversos. Para valproato/divalproato, uma correlação dose-efeito não foi estabelecida. Não houve evidências inequívocas de eficácia para outro antiepilépticos. Conclusão: Topiramato, valproato de sódio e divalproato são eficazes tratamentos profiláticos para migrânea episódica em adultos. Em contraste com relatos anteriores, não há evidências suficientes que suportem o uso de gabapentina.

Comentário: Esta é uma revisão sistemática da Cochrane sobre a eficácia do uso de antiepilépticos na prevenção de crises de dor em pessoas com migrânea EPISÓDICA. É importante frisar isso: não foi focado em estudos para migrânea crônica (ou seja, mais ou igual a 15 crises por mês durante 3 meses), mas sim em estudos com pessoas que tem menos de 15 episódios por mês. O uso de medicação profilática em migrânea episódica é muito controverso, e a maioria dos autores advoga por não se usar profiláticos nestas situações.

Tendo feito estas considerações, podemos voltar ao conteúdo do trabalho: a revisão mostrou com clareza que o uso de topiramato em doses acima de 50 mg/dia e valproato/divalproato acima de 400 mg/dia reduzem o número de crises, sem causar importantes efeitos adversos. Além disso, mostrou que gabapentina e pregabalina não são eficazes nesta profilaxia, e que não há evidências apoiando o uso de outros antiepilépticos.

Em minha opinião, este estudo mostra que não é errado tratar profilaticamente com topiramato ou valproato pessoas com 8 a 14 crises de dor por mês, que não preenchem os critérios da IHC-2 para migrânea crônica. O que é totalmente diferente de tratar pessoas com duas crises de dor por mês. Considerando que não há polêmicas em se usar os antiepilépticos em migrânea crônica, penso que a tendência será também tratarmos oficialmente pessoas com 2 a 3 crises por semana através de profiláticos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25115844

 

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