Atualizações em Cefaleias – Dez/14

Publicado: 08/02/2015 em Cefaleias
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Melhora de qualidade em Neurologia: Medidas de qualidade em cefaleia primária

(“Quality improvement in neurology: Primary headache quality measures”)

Ross S, Wall E, Schierman B, Bailey JM, Cheng E, Flippen C 2nd, Petersen S, Sanders A, Seidenwurm D, Victorio MC

Neurology. 2015 Jan 13;84(2):200-3

Abstract: Não há.

Comentário: A finalidade deste artigo é propor uma revisão nos instrumentos de medida da qualidade de atendimento das cefaleias primárias, porém escolhi o texto por separar quatro pontos cruciais onde os neurologistas ainda pecam na sua prática diária em cefaleia, a se saber: uso demasiado de neuroimagem em cefaleias, subutilização de tratamentos profiláticos, tratamento inadequado da crise aguda de cefaleia, subtratamento das comorbidades. Dentre estes erros listados pela American Academy of Neurology, gostaria de destacar a sugestão de se tratar com medicações profiláticas pessoas com migrânea com mais de 4 crises por mês e de buscar e tratar comorbidades relacionadas, como transtornos ansiosos e depressivos e distúrbios do sono.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25583824

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O tratamento agudo da migrânea em adultos: Avaliação de evidências da American Headache Society das farmacoterapias em migrânea

(“The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies”)

Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ

Headache. 2015 Jan;55(1):3-20

Abstract: O estudo objetiva fornecer uma avaliação atualizada da evidência para terapias farmacológicas individuais para tratamento da migrânea aguda. A terapia farmacológica é frequentemente necessária para crises de migrânea na fase aguda. As recomendações da American Academy of Neurology publicados em 2000 resumiram as evidências disponíveis relacionadas à eficácia das medicações de fase aguda. Esta revisão, realizada por membros da seção de Guidelines da American Headache Society, é uma avaliação atualizada de evidências para as medicações  para migrânea aguda. Uma busca padronizada na literatura foi realizada para se identificar artigos associados ao tratamento da migrânea aguda que foram publicados entre 1998 e 2013. Os procedimentos de desenvolvimento de Guidelines da American Academy of Neurology foram seguidos. Dois autores revisaram cada abstract resultante da busca e determinaram se o manuscrito completo se qualificava para a revisão. Dois revisores estudaram cada manuscrito completo qualificado pelo seu nível de evidência. Evidência de nível A requer pelo menos dois estudos classe I, e evidência de nível B requer um estudo classe I ou dois estudos classe II. As medicações específicas – triptanos (almotriptano, eletriptano, frovatriptano, naratriptano, rizatriptano, sumatriptano [oral, spray nasal, injetável, patch transcutâneo], zolmitriptano [oral e spray nasal]) e dihidroergotamina (spray nasal, inalador) são eficazes (nível de evidência A). Ergotamina e outras formas de dihidroergotamina são provavelmente eficazes (nível de evidência B). Medicações não-específicas eficazes incluem acetaminofeno, drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno), opioides (spray nasal de butorfanol), sumatriptano/naproxeno, e a combinação de acetaminofeno/aspirina/cafeína (nível A). Cetoprofeno, cetorolaco intravenoso e intramuscular, flurbiprofeno, magnésio intravenoso (na migrânea com aura), e a combinação de isometepteno, acetaminofeno/codeína e tramadol/acetaminofeno são provavelmente eficazes (nível B). Os antieméticos proclorperazina, droperidol, clorpromazina e metoclopramida são provavelmente eficazes (nível B). Há evidência inadequada para butalbital e combinações de butalbital, fenazona, tramadol intravenoso, metadona, butorfanol ou injeções de meperidina, lidocaína intranasal e corticosteroides, incluindo dexametasona (nível C). Octreotide provavelmente não é eficaz (nível B). Há evidências inadequadas para se refutar a eficácia do spray nasal de cetorolaco, acetaminofeno intravenoso, injeção de clorpromazina e granisetron intravenoso (nível C). Existem muitos tratamentos para migrânea aguda aos quais a evidência suporta a eficácia. Os clínicos devem considerar a eficácia da medicação, potenciais efeitos adversos e potenciais eventos adversos relacionados à medicação quando prescrevem medicações agudas para migrânea. Mesmo que opioides, como butorfanol, codeína/acetaminofeno, e tramadol/acetaminofeno, sejam provavelmente eficazes, eles não são recomendados para uso regular.

Comentário: O tratamento da migrânea aguda é um tema frequente nas revistas científicas. Em 2010, a Academia Americana de Neurologia analisou o conjunto das evidências dos ensaios com medicações para crise migranosa, e classificou cada droga avaliada por nível de evidência. Neste ano, a Sociedade Americana de Cefaleia refez o trabalho, colocando na análises os últimos trabalhos  publicados até 2014. Em geral, não houve muita modificação: os triptanos e a maioria dos anti-inflamatórios não-esteroidais continuam como as principais drogas estudadas e com melhor evidência de suas eficácias. O artigo também restaura a eficácia do paracetamol oral (acetaminofeno) nas crises de migrânea, algo que tendemos a subestimar. Tratamentos como o uso de clorpromazina carecem de mais estudos, por isso ficando entre as medicações onde não temos boas evidências de sua eficácia. Uma observação feita pelos autores é fundamental: não é porque a eficácia de uma droga sobre crise migranosa tem boa evidência que eu devo sempre prescrevê-la; todo clínico deve considerar antes seus potenciais efeitos adversos e quantificar a relação custo-benefício ao prescrever uma destas medicações.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25600718

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Risco aumentado de paralisia de Bell em pacientes com migrânea: Um estudo de coorte nacional

(“Increased risk of Bell palsy in patients with migraine: A nationwide cohort study”)

Peng KP, Chen YT, Fuh JL, Tang CH, Wang SJ

Neurology. 2015 Jan 13;84(2):116-24

Abstract: Objetivo: Avaliar a associação entre migrânea e paralisia de Bell e examinar os efeitos de idade, sexo, subtipo de migrânea e fatores de risco co-mórbidos para paralisia de Bell. Métodos: Este estudo de coorte de abrangência nacional foi realizado com o uso de dados do banco de dados nacional de seguros de saúde de Taiwan. Os indivíduos com idade de 18 anos ou mais, com diagnóstico de migrânea feito por neurologista no período de 2005 a 2009 foram incluídos. Uma coorte controle de pessoas sem cefaleia (controlado por idade e propensão a ter paralisia de Bell) foi feita para comparação. Todos os indivíduos foram seguidos até o ano de 2010, morte ou ocorrência de um episódio de paralisia de Bell. A regressão de riscos de Cox foi usada para calcular os hazard ratios ajustados e os intervalos de confiança 95% para comparar o risco de paralisia de Bell entre os grupos. Resultados: Ambas as coortes (n = 136.704 indivíduos cada) foram seguidas por uma média de 3.2 anos. Durante o período de seguimento, 671 pacientes no grupo migrânea e 365 indivíduos do grupo controle foram diagnosticados com um episódio inédito de paralisia de Bell (incidências de 158.1 e 83.1/100.000 pessoas por ano, respectivamente). Os hazard ratios ajustados para paralisia de Bell foi de 1.91 (IC95% 1.68  a 2.17). A associação entre migrânea e paralisia de Bell continuou significativa nas análises de sensibilidade, e os testes de interação falharam em mostrar uma significância em todas as análises de subgrupos. Conclusão: A migrânea é um fator de risco não-reconhecido para paralisia de Bell. A associação entre estas duas condições sugere uma ligação fisiopatológica, que necessita de maior exploração.

Comentário: Mesmo sendo uma das condições neurológicas mais comuns, sabemos muito pouco sobre a paralisia de Bell. Por não ter uma fisiopatologia e causas etiológicas bem definidas, a associação com outras doenças é bem explorada. Estes autores focaram na ignorada possível associação entre a paralisia de Bell e a migrânea, outra condição neurológica bem comum. Através de um trabalhoso estudo populacional feito com dados do serviço de saúde de Taiwan, dois grupos (um com diagnóstico de migrânea e outro sem cefaleia) com quase 200 mil pessoas foram seguidos por quase 4 anos, para detectar quem iria desenvolver paralisia de Bell neste período. Os resultados mostraram que o grupo com migrânea mostrou um risco de ter paralisia de Bell duas vezes maior que os indivíduos sem migrânea. São dados importantes, apoiados pela robustez de uma casuística populacional, porém estudos grandes deste tipo apresentam limitações associadas ao seu grande tamanho. Outro ponto comentado pelos autores é que indivíduos com diagnóstico com migrânea procuram mais atendimento médico em geral; talvez esta maior incidência de paralisia de Bell nos migranosos signifique apenas que eles procuram mais atendimento médico do que as pessoas sem migrânea, as quais podem esperar resolução espontânea do problema sem ajuda médica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25520313

 

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