Atualizações em Neurologia Vascular – Mar/15

Publicado: 18/05/2015 em Neurologia Vascular
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Este mês, teremos uma revisão sobre Neurologia Vascular, feita pelo colega Fábio Siquineli, de Blumenau – SC. Divirtam-se!

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Além da estenose luminal: Estratégias de imagem para a prevenção de AVC em estenoses carotídeas assintomáticas

(“Moving Beyond Luminal Stenosis: Imaging Strategies for Stroke Prevention in Asymptomatic Carotid Stenosis”)

Gupta A, Marshall RS

Cerebrovasc Dis. 2015 Apr 8;39(5-6):253-261

Abstract: Com o aperfeiçoamento progressivo da terapêutica médica e a resultante redução do risco de AVC, o critério de estenose luminal não é suficientemente adequado para embasar decisões de recanalização cirúrgica em pacientes portadores de estenoses carotídeas assintomáticas. Nesta revisão baseada em evidências, nós discutimos as estratégias de estratificação de risco baseadas em imagens, que levam em conta fatores que vão além das medidas de estenose luminal, incluindo hemodinâmica cerebral e composição da placa. A literatura existente dá suporte ao uso de certos exames de imagem em pacientes com estenose carotídea assintomática incluindo testes de reserva hemodinâmica cerebrovascular, ressonância para avaliação da composição da placa, o ultra-som de ecoluscência da placa e pesquisa de sinais de microembolia por Doppler transcraniano. Até o momento, as evidências de maior relevância na literatura incluem apenas revisões sistemáticas e meta-análises de estudos de coorte, não havendo ainda estudos randomizados realizados para avaliar como estes novos biomarcadores de imagem podem ser usados para orientar decisões terapêuticas em estenoses carotídeas assintomáticas. Além da necessidade de estudos randomizados, existem importantes passos adicionais, necessários para melhorar a relevância de evidências que dão suporte para as estratégias atuais de avaliação de risco. Os estudos de imagem que avaliam o risco de AVC em doença carotídea devem definir claramente doença sintomática e assintomática, utilizar definições uniformes de desfechos prognósticos como AVC ipsilateral, garantir que as interpretações por imagem sejam realizadas de maneira cega para outros tratamentos e fatores de risco associados, e incluir coortes que estejam submetidas à terapia clínica moderna intensiva. Tais estudos de avaliação de risco em doença carotídea assintomática serão mais valiosos se puderem integrar múltiplos fatores de alto risco (incluindo fatores de risco clínicos) em uma estratégia de avaliação de risco multifatorial, de implantação relativamente simples e de abrangência generalizada através de amplos cenários de prática clínica. Juntas, as estratégias de imagem modernas permitem uma avaliação mais dinâmica do risco de AVC na doença carotídea em comparação com a avaliação isolada do grau de estenose luminal, que com maiores validações através de estudos controlados e randomizados, poderão aperfeiçoar os recursos atuais na prevenção de AVC na doença carotídea assintomática.

Comentário: Excelente artigo para quem participa de tomadas de decisão terapêutica para estenoses carotídeas assintomáticas. Os autores, um radiologista da Weill Cornel Medical College e um neurologista da Columbia University, consideram que os avanços alcançados nos últimos dez anos com a terapia clínica aperfeiçoada mudaram a perspectiva de benefício de tratamento das estenoses carotídeas assintomáticas, independente do grau de estenose quantificado pelos métodos de imagem. A discussão considera métodos complementares de avaliação multimodal por imagem das características das placas ateroscleróticas e métodos funcionais que avaliam a repercussão sobre a reserva hemodinâmica cerebral. Os fatores relacionados à vulnerabilidade de placa que podem ser avaliados são: presença de hemorragia dentro da placa (ARM); centro necrótico rico em gordura (ARM); fragilidade ou ruptura da cápsula fibrosa (ARM); presença de sinais de microembolia (DTC); placa predominantemente ecoluscente (DUPLEX USG). Já os fatores que avaliam prejuízo hemodinâmico baseiam-se diretamente na avaliação da reserva cerebrovascular, avaliada por Doppler transcraniano, métodos perfusionais (SPECT) ou extração cerebral de oxigênio (PET). Apesar dos vários estudos citados, o nível das evidências não permite conclusões robustas acerca do risco de AVC ipsilateral na presença de cada parâmetro avaliado, pois não há ensaio clínico randomizado e as meta-análises baseiam-se apenas em coortes ou revisões sistemáticas. As novas técnicas de ARM têm proporcionado análises mais rápidas e independentes do uso de contrastes para avaliação das características de fragilidade de placas ateroscleróticas. O estudo de reserva hemodinâmica permanece centrado na utilização de Doppler transcraniano e novos métodos de ressonância como o Arterial Spin Labeling (ASL) são promissores. Ainda que não existam evidências conclusivas, devemos discutir fatores não relacionados apenas ao grau de estenose nas lesões assintomáticas, principalmente em serviços que contam com equipes vasculares dedicadas e métodos de avaliação multimodal.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25870952

 

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