Atualizações em Distúrbios do Movimento – Mar-Abr/15

Publicado: 22/05/2015 em Distúrbios de Movimento
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Parkinsonismo vascular – características, patogênese e tratamento

(“Vascular parkinsonism – characteristics, pathogenesis and treatment”)

Korczyn AD

Nat Rev Neurol. 2015 Apr 28. [Epub ahead of print]

Abstract: A doença de Parkinson é uma condição neurodegenerativa primária do encéfalo, mas o parkinsonismo pode também ser resultado de uma variedade de doenças vasculares. O parkinsonismo vascular (PV) se apresenta geralmente como um parkinsonismo de metade inferior do corpo, acompanhado do desenvolvimento de lesões de substância branca (SB) e lacunas no encéfalo. Os pacientes com parkinsonismo da metade inferior do corpo exibem distúrbios de marcha e podem desenvolver incontinência urinária, respostas piramidais anormais e declínio cognitivo. Entretanto, as lesões de SB e as lacunas também são muito comuns entre indivíduos idosos que não têm parkinsonismo, o que gera dificuldade na determinação dos mecanismos patogênicos que provocam o PV. Além disso, os estudos de imagem sugerem que muitos aspectos patológicos e clínicos são comuns entre o PV e a doença de Binswanger, um tipo de demência vascular de pequenos vasos. Esta revisão resume o atual entendimento das características clínicas do PV, assim como o conhecimento advindo da neuroimagem e imagem nuclear sobre aspectos patológicos do PV. A atual falta de opções terapêuticas, e o surgimento de novas terapias como a drenagem de líquido cefalorraquidiano, também são discutidas. Finalmente, discutimos se a sobreposição entre PV e a doença de Binswanger significa que estas duas condições devem ser consideradas como parte de uma mesma entidade patológica.

Comentário: Mesmo sendo a terceira principal causa de parkinsonismo em vários estudos, o PV é pouco compreendido e investigado. Sua refratariedade a todos os tratamentos conhecidos, assim como a associação com o processo de doença cerebrovascular de pequenos vasos, talvez lancem uma aura de pessimismo sobre esta doença. O artigo revisa bem os aspectos clínicos da doença, classicamente conhecida por ser um parkinsonismo que afeta principalmente os membros inferiores, causando alterações de marcha e equilíbrio, além de incontinência urinária, impactando de maneira grave na independência funcional dos pacientes. O autor também traça uma discussão interessante sobre a correlação entre lesões de SB e lacunas com os sintomas parkinsonianos, mas a maior novidade da revisão é relatar alguns trabalhos onde foi realizada drenagem de líquido cefalorraquidiano (através de punções de repetição ou derivações ventriculares), com melhora dos sintomas motores, assim como se faz na hidrocefalia de pressão normal. Bom texto para relembrar conceitos importantes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25917706

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Clareando os distúrbios de movimento: o que a Optogenética tem a oferecer

(“Spotlight on movement disorders: What optogenetics has to offer”)

Rossi MA, Calakos N, Yin HH

Mov Disord. 2015 Apr 15;30(5):624-31

Abstract: Elucidar os mecanismos neurais envolvidos nos distúrbios de movimento é um desafio fundamental, por conta da complexidade dos circuitos neurais relevantes, os quais são caracterizados por diversos tipos celulares e conectividades diversas. Uma limitação importante das técnicas tradicionais, como a estimulação elétrica ou lesões [em núcleos], é que os elementos individuais de um circuito neural não podem ser manipulados seletivamente. Além disso, os tratamentos disponíveis são mais baseados na tentativa e erro do que na compreensão detalhada dos mecanismos das circuitarias. As lacunas em nossos conhecimentos sobre mecanismos dos circuitos associados aos distúrbios de movimento, assim sobre mecanismos relacionados aos tratamentos conhecidos, como a estimulação cerebral profunda, tornam difícil o desenho de novas e melhoradas opções terapêuticas. Nesta perspectiva, nós discutimos como a Optogenética, que permite aos pesquisadores usar a luz para manipular a atividade neuronal, podem contribuir para o entendimento e tratamento dos distúrbios de movimento. Nós ressaltamos as vantagens e limitações da optogenética e discutimos exemplos de estudos que usaram esta ferramenta para clarear o papel da circuitaria dos núcleos da base no movimento.

Comentário: Estudar a fisiologia dos núcleos da base é uma das tarefas mais difíceis da Neurociência. Todo o conhecimento adquirido até hoje é oriundo de modelos experimentais ou clínicos que se baseavam principalmente em lesões ou estímulo elétrico de estruturas-alvo e subsequente análise de suas repercussões no movimento, comportamento, histologia e biologia molecular das células dos núcleos basais. Contudo, esta lógica de provocar alterações em grande escala é pouco seletiva, não nos permitindo avaliar detalhes sutis de como o sinal sai das várias regiões corticais e é integrado nos núcleos da base. O resultado direto disso é que nossos modelos de circuitaria dos núcleos da base são incompletos e cheios de falhas.

Nos últimos anos, uma nova técnica de interferência celular tem ganhado muito espaço na comunidade científica, a Optogenética. Em resumo, a Optogenética permite que se altere o padrão de atividade de uma célula (em nosso caso, um neurônio) através da irradiação de luz sobre o tecido, sem precisar “tocar” na célula. Isto ocorre através de processos de biologia molecular, desenhados para permitir que uma célula expresse proteínas de membrana que modificam sua configuração espacial sempre que são irradiadas por luz em um determinado comprimento de onda, e sempre que esta proteína é irradiada, provoca alterações como abertura de canais iônicos e promove despolarização ou hiperpolarização de um neurônio.

Esta técnica tem sido usada por vários grupos para investigar os circuitos neurais dos núcleos da base com mais detalhes. Por exemplo, Kravitz e colaboradores (2010) conseguiram finalmente comprovar a hipótese criada na década de 1980, de que existe uma via direta e outra indireta, mediadas por neurônios com receptores diferentes de dopamina (D1 e D2), através de um modelo optogenético. Outro exemplo de como a Optogenética está ajudando a compreensão dos distúrbios de movimento são os estudos que tentam replicar optogeneticamente os ditos efeitos inibidores da estimulação de alta frequência sobre o núcleo subtalâmico sobre os sintomas motores parkinsonianos.

Além disso, a Optogenética também tem um grande potencial de se tornar uma opção terapêutica, onde talvez precisaremos apenas de luz para modular a atividade de núcleos defeituosos em condições como a doença de Parkinson e as distonias. Neste sentido, os autores são pragmáticos: temos que avançar muito ainda nas técnicas optogenéticas, até que sejam possíveis estudos e tratamentos em humanos. Esta revisão não é muito didática, mas é muito boa para quem deseja ler mais sobre os detalhes da biologia molecular por trás da Optogenética. Artigo de fronteira de conhecimento!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25777796

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Causas tratáveis de ataxia cerebelar

(“Treatable causes of cerebellar ataxia”)

Ramirez-Zamora A, Zeigler W, Desai N, Biller J

Mov Disord. 2015 Apr 15;30(5):614-23

Abstract: As síndromes de ataxia cerebelar são um grupo heterogêneo de desordens clinicamente caracterizadas pela presença de disfunção cerebelar. A avaliação inicial dos pacientes com ataxia cerebelar progressiva é complexa, pela lista extensa de potenciais diagnósticos. Uma história detalhada e um exame amplo são necessários para um diagnóstico acurado e para investigações diagnósticas hierárquicas. Mesmo que não haja cura para a maioria destas condições, um pequeno grupo de doenças metabólicas, hereditárias, inflamatórias e imunomediadas são passíveis de terapias direcionadas e modificadoras de doença. Nos últimos anos, tratamentos específicos para doenças têm surgido. Sendo assim, os clínicos devem estar familiarizados com estas doenças, já que o benefício terapêutico máximo é apenas possível quando feito precocemente. Neste artigo, nós revisamos as doenças nas quais a ataxia cerebelar é um aspecto clínico proeminente que requer tratamentos direcionados, através de recomendações específicas de conduta.

Comentário: Conforme já conversamos em outros artigos, a investigação das ataxias é sempre um desafio para qualquer neurologista. Também é bastante frustrante quando, após muita investigação, a doença descoberta não tem tratamentos curativos ou sintomáticos. Este artigo de revisão de ataxia foca especificamente nas causas de ataxia cerebelares tratáveis. Em geral, as doenças revisadas no texto não são comuns. Eis um resumo das causas citadas, e de seus tratamentos:

Ataxia com deficiência de vitamina E: Reposição de vitamina E;

Abetalipoproteinemia: Dieta com baixo teor de gordura e reposição de vitaminas A e E;

Xantomatose cerebrotendínea: Suplementação de ácido quenodeoxicólico oral;

Doença de Niemann-Pick tipo C: Uso de miglustat;

Doença de Refsum: Reposição de ácido fitânico;

Deficiência de transportador de glicose Tipo 1 (GLUT-1): Dieta cetogênica;

Ataxia episódica tipo 2: Acetazolamida;

Siderose superficial do sistema nervoso central: Quelação de ferro;

Ataxia por glúten: Dieta livre de glúten;

Ataxia por anticorpos anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD): Imunoglobulina humana ou corticoide endovenoso;

Variante atáxica da encefalopatia esteroide-responsiva associada à tireoidite autoimune: Corticoide;

Ataxia cerebelar autossômica recessiva por deficiência de coenzima Q10: Reposição de coenzima Q10;

Ataxia cerebelar paraneoplásica: Tratamento da neoplasia e imunoglobulina humana;

O artigo também discute sobre as estratégias de investigação com exames complementares, de modo racional e hierárquico. Artigo muito interessante!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25757427

comentários
  1. Bruno, excelente post!!!! A revisão sobre ataxia é fundamental para todo neurologista clínico e o artigo sobre optogenética vem trazer luz sobre um campo tão novo e ao mesmo tempo tão importante e promissor. Grande abraço,
    Guilherme

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