Atualizações em Neurologia Cognitiva – Mar-Abr/15

Publicado: 26/05/2015 em Neurologia Cognitiva
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Diretrizes da EFNS-ENS/EAN sobre o uso concomitante de inibidores da colinesterase e memantina na doença de Alzheimer moderada a grave

(“EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease”)

Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, Buerger K, Cordonnier C, Fladby T, Galimberti D, Georges J, Heneka MT, Hort J, Laczó J, Molinuevo JL, O’Brien JT, Religa D, Scheltens P, Schott JM, Sorbi S

Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98

Abstract: Introdução e propósito: Estudos prévios têm indicado os benefícios clínicos da combinação dos inibidores da colinesterase (iChE) e memantina contra a monoterapia de iChE na doença de Alzheimer (DA). Nosso objetivo foi o desenvolvimento de diretrizes sobre a questão de o tratamento combinado iChE/memantina ser superior que ao iChE isolado, e se isso pode ser usado em pacientes com DA moderada a grave para melhorar a impressão global clínica (IGC), cognição, comportamento e atividades da vida diária (AVD). Métodos: Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios randomizados e controlados baseados em uma pesquisa na ALOIS, o registro de Grupo de Demência e Melhora Cognitiva da Cochrane, foi realizado com a confecção posterior de diretrizes, feita de acordo com o sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE). Resultados: Os dados agrupados de quatro ensaios, que incluíram 1549 pacientes com DA em estágio moderado a grave, demonstraram efeitos benéficos significativos da terapia combinada comparada à monoterapia com iChE para IGC [diferença média padrão (DMP) -0.2; IC95% -0.31 a -0.09], desempenho cognitivo [DMP -0.27; IC95% -0.37 a -0.17] e comportamento [DMP -0.19; IC95% -0.31 a -0.07). A qualidade das evidências foi alta para resultados em comportamento, moderada para desempenho cognitivo e ICG, e baixa para AVD. A concordância entre os autores da diretriz foi obtida após uma segunda reunião para o estabelecimento de um consenso. Considerou-se que os efeitos desejáveis da iChE combinada à memantina foram mais importantes que os efeitos indesejáveis. A evidência foi fraca para desempenho cognitivo, IGC e AVD, logo a [força da] recomendação geral para uso da terapia combinada foi fraca. Conclusões: Nós sugerimos o uso da combinação de iChE mais memantina, em detrimento dos iChE isolados, em pacientes com DA moderada a grave. A força desta recomendação é fraca.

Comentário: Em março de 2012, comentamos sobre um estudo publicado na New England Journal of Medicine sobre a associação donepezil + memantina na DA moderada a grave (Howard et al., 2012https://neuropolaca.com/2012/03/25/atualizacoes-em-neurologia-cognitiva-mar12/), e aquele estudo isolado nos mostrou um lado pessimista sobre a associação: parecia que associar as duas medicações não provocava ganho algo.

Esta é a beleza da Medicina baseada em Evidências: quase três anos após, outros autores resolvem analisar todos os estudos sobre eficácia da combinação iChE e memantina contra iChE isolada, e nos mostram dados diferentes. Considerando quatro ensaios clínicos randomizados e controlados realizados nos últimos anos (incluindo o trabalho citado de Howard et al. de 2012), os dados agrupados e submetidos a uma meta-análise mostram que há um benefício na associação entre iChE + memantina, em comparação com iChE sozinha, principalmente no controle de comportamento. Não há aumento de eventos adversos de terapia combinada em relação à monoterapia.

Numa análise geral, o grande painel de especialistas em Neurologia Cognitiva da Sociedade Europeia de Neurologia avaliou todos estes dados e concluiu que é melhor dar a combinação, recomendando formalmente seu uso nas fases moderada a grave da DA. Obviamente, eles ressalvam que esta é uma recomendação “fraca” (baseada em evidências com alguns pontos fracos). O trabalho mostra que esta evidência é “forte” apenas na eficácia de melhora dos sintomas comportamentais, o sintoma que mais causa transtorno nestas fases da doença.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25808982

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Demência da doença de Parkinson: uma perspectiva de circuitos neurais

(“Parkinson’s disease dementia: a neural networks perspective”)

Gratwicke J, Jahanshahi M, Foltynie T

Brain. 2015 Apr 16

Abstract: No longo prazo, com a progressão da doença, a demência da doença de Parkinson (DDP) afeta até 90% dos pacientes com doença de Parkinson (DP). Com o aumento da expectativa de vida nos países ocidentais, é esperado que a DDP se torne mais prevalente ainda no futuro. Entretanto, os tratamentos atuais proporcionam apenas um benefício sintomático modesto, na melhor perspectiva. Os novos tratamentos são lentos no seu desenvolvimento porque, ao contrário dos processos patológicos conhecidos relacionados aos déficits motores da DP, os mecanismos neurais associados ao processo demencial e seus déficits cognitivos não são bem entendidos. As novidades recentes da pesquisa básica começaram a revelar o envolvimento heterogêneo de vários circuitos neurais distintos associados aos déficits cognitivos na DDP, e sua modulação por sistemas transmissores dopaminérgicos e não-dopaminérgicos no encéfalo. Nesta revisão, nós reunimos evidências novas sobre estes circuitos encefálicos distintos para mostrar uma nova perspectiva sobre mecanismos patológicos associados à DDP, e discutir como isto pode nos oferecer novas oportunidades terapêuticas.

Comentário: Este é uma rara revisão sobre mecanismos fisiopatológicos da DDP. Trata-se de um artigo denso sobre o envolvimento de vários circuitos afetados no processo de declínio cognitivo associado à DP, em cada modalidade de cognição (função executiva, atenção, habilidade visuoespacial, memória). Os circuitos mais envolvidos com dos déficits cognitivos são: (1) circuito dopaminérgico frontoestriatal, (2) circuito dopaminérgico mesocortical (origem na área tegmentar ventral do mesencéfalo), (3) circuito colinérgico corticopetal (origem no núcleo basal de Meynert) e (4) circuito noradrenérgico (origem no locus coeruleus). O artigo é repleto de belos esquemas mostrando as ligações entre estes circuitos, e suas relações com as áreas que sofrem neurodegeneração na DP. Mesmo não tendo grandes informações para a prática clínica, é muito bom para quem deseja se aprofundar nesta complexa circuitaria.

Melhor parte do artigo: ele é DE GRAÇA!

Link: http://brain.oxfordjournals.org/content/138/6/1454.full-text.pdf

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Apatia na doença de Parkinson: aspectos clínicos, substratos neurais, diagnóstico e tratamento

(“Apathy in Parkinson’s disease: clinical features, neural substrates, diagnosis, and treatment”)

Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Strafella AP, Krack P

Lancet Neurol. 2015 May;14(5):518-531

Abstract: A manutenção normal da motivação humana depende da integridade de estruturas subcorticais que ligam o córtex pré-motor com o sistema límbico. A ruptura estrutural e funcional de diferentes redes inseridas nestes circuitos altera a manutenção da atividade mental espontânea e a capacidade de associar emoções com estímulos complexos. As manifestações clínicas destas mudanças incluem um espectro de anormalidades nos comportamentos direcionados, conhecido como apatia. A apatia é altamente prevalente na DP (e em várias doenças neurodegenerativas) e pode afetar gravemente a qualidade de vida dos pacientes e cuidadores. A distinção entre apatia e depressão, assim como a discriminação entre seus componentes cognitivos, emocionais e de auto-ativação, permite uma abordagem individualizada no tratamento destes sintomas. A oportunidade de manipular o tratamento dopaminérgico na DP permite que os pesquisadores estudem uma grande amplitude destes estados motivacionais, desde a apatia até os distúrbios de controle de impulso. Sendo assim, a DP pode ser vista como um modelo que proporciona novas ideias sobre os substratos neurais da apatia.

Comentário: Mais um artigo de revisão a esta edição dedicada aos sintomas cognitivos da DP. Felizmente, este é um artigo que aborda a entidade “apatia” de uma maneira ampla, comenta sobre seus substratos psicológicos e circuitos neurais associados. É raro nós encontrarmos artigos tão sóbrios sobre um tema tão complexo.

Em um segundo momento, os autores se debruçam sobre a apatia na DP, um dos sintomas não-motores mais comuns e pouco explorados. Comentam sobre a alta frequência de surgimento de apatia após DBS no núcleo subtalâmico, e também sobre o uso de inibidores da acetilcolinesterase (rivastigmina) e agonistas dopaminérgicos (piribedil) na melhora seletiva da apatia. Além disso, falam sobre a escala de apatia de Starkstein que, segundo a Movement Disorders Society, é a melhor escala para avaliar os sintomas da síndrome apatética.

Sempre é difícil definir qual paciente tem apenas apatia daqueles que tem apatia associada à depressão, também uma condição muito frequente na DP. Os autores propõem alguns critérios para distinguir entre apatia isolada e apatia associada à depressão, que se baseiam em sintomas muito específicos da apatia pura (como embotamento emocional, falta de ideias e curiosidade e pouco interesse pelas pessoas) e naqueles frequentes na depressão (tristeza, ideia de culpa, pensamentos negativos). Ótimo artigo!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25895932

comentários
  1. Yuri disse:

    Do primeiro papers eu acho que isso mostra quanto que a experinência clínica vale sobre a MBE já que qualquer neurologista sabe que que a Memantina tem uma ação clara comportamental sobre os ptes com AD. valeu pela informação

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