Os resumos em Doenças Neuromusculares deste mês foram elaborados pelo Dr. Marcus Vinícius Gonçalves, um grande especialista da área e colaborador do JEAN!

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Frequência e tempo para recorrência após descontinuação de terapia de 6 meses com IVIg ou pulsos de metilprednisolona em PIDC

(“Frequency and time to relapse after discontinuing 6-month therapy with IVIg or pulsed methylprednisolone in CIDP”)

Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S, Uncini A, Messina P, Antonini G, Fazio R, Gallia F, Schenone A, Francia A, Pareyson D, Santoro L, Tamburin S, Cavaletti G, Giannini F, Sabatelli M, Beghi E; IMC Trial Group

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jul;86(7):729-34

Abstract: Introdução: Nós relatamos que a terapia por 6 meses com imunoglobulina intravenosa (IVIg) foi mais frequentemente efetiva ou tolerada do que a metilprednisolona intravenosa (IVMP) em pacientes com polirradiculopatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC). Agora, nós comparamos retrospectivamente a proporção de pacientes que eventualmente pioraram após descontinuação da terapia, e o tempo mediano para a piora clínica. Métodos: Em março de 2013, estavam disponíveis dados de 41 dentre 45 pacientes que completaram o estudo clínico, com um tempo mediano de seguimento após descontinuação da terapia de 42 meses (alcance 1-60). Três pacientes foram retirados do estudo original, e um paciente teve falha na resposta para ambas as terapias. Nenhum paciente recebeu um diagnóstico diferente de PIDC durante o seguimento. Resultados: Vinte e oito de 32 pacientes tratados com IVIg (como terapia primária ou secundária após falha na resposta à IVMP) melhoraram após terapia (87.5%), comparados com 13 de 24 pacientes tratados com IVMP (54.2%). Após um tempo de seguimento mediano de 42 meses (alcance 1-57), 24 dos 28 pacientes responsivos à IgIV (85.7%) pioraram após descontinuação da terapia. O mesmo aconteceu em 10 dos 13 (76.9%) pacientes responsivos à IVMP (p = 0.65) após um tempo de seguimento mediano de 43 meses (alcance –60). A piora ocorreu 1-24 meses (mediana 4.5 meses) após descontinuação da IgIV, e 1-31 meses (mediana 14 meses) após descontinuação da IVMP. Conclusões: Uma proporção alta e similar de pacientes tratados com IVIg ou IVMP eventualmente tem recorrência após descontinuação da terapia, mas o tempo mediano de recorrência foi significativamente mais longo após IVMP do que IVIg. Esta diferença pode ajudar a equilibrar a resposta mais frequente à IVIg  do que à IVMP em pacientes com PIDC.

Comentário: Este trabalho do Nobile-Orazio e colaboradores, citado inclusive na ultima revisão Cochrane em 2015 no tratamento da PIDC, renova uma antiga discussão em relação à eficácia da metilprednisolona versus imunoglobulina intravenosa no tratamento em longo prazo desta doença. Este estudo aberto, com um número reduzido de pacientes (24 pacientes inicialmente tratados com IVIg e 21 pacientes tratados inicialmente com IVMP), avaliou a resposta tardia (posterior a 6 meses) dos pacientes expostos a estas duas terapias, com um tempo médio de acompanhamento de 42 meses. Os resultados foram surpreendentes, pois apesar de um numero reduzido de pacientes, o tempo de um novo surto após a descontinuação do corticoide foi de 14 meses versus 4,5 meses com a imunoglobulina, demonstrando que quando efetivo o corticoide, seu tempo de beneficio clínico foi maior que a imunoglobulina, utilizando o critério “surto”. Apesar de uma baixa evidência baseado no sistema GRADE, este estudo de seguimento nos faz questionar novamente a importância do corticoide nesta doença, quando avaliamos custos principalmente. Em contraposição, não podemos esquecer-nos dos riscos inerentes a esta terapia, inclusive descritos previamente por este mesmo grupo em um artigo publicado na Lancet Neurology, avaliando seguimento de PIDC com estes dois tratamentos por menos de 6 meses.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25246645

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Reavaliando o tratamento da neurite óptica aguda

(“Re-evaluating the treatment of acute optic neuritis”)

Bennett JL, Nickerson M, Costello F, Sergott RC, Calkwood JC, Galetta SL, Balcer LJ, Markowitz CE, Vartanian T, Morrow M, Moster ML, Taylor AW, Pace TW, Frohman T, Frohman EM

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jul;86(7):799-808

Abstract: Relatos de casos clínicos e ensaios prospectivos têm demostrado um benefício reprodutível da modulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) na taxa de recuperação de desmielinização aguda inflamatória do sistema nervoso central (SNC). Como resultado, preparações com corticoides e hormônios adrenocorticotróficos são as bases atuais da terapia de tratamento da neurite óptica aguda (NOA) e desmielinização aguda na esclerose múltipla. Apesar de facilitar o ritmo de recuperação, a modulação do eixo HHA e os corticosteroides falharam em demostrar um benefício em longo prazo na recuperação funcional. Após a NOA, os pacientes frequentemente relatam problemas visuais, dificuldades na percepção de movimento e percepção anormal da visão em profundidade, mesmo com visão “normal” (20/20). À luz desta disparidade, a eficácia desta e outras terapias para desmielinização aguda requerem uma reavaliação com ferramentas paraclínicas modernas e de alta precisão capazes de monitorar lesão tecidual. Não há outro terreno em que isto faça mais sentido do que na NOA, onde um novo conjunto de instrumentos de imagem de retina e eletrofisiologia avançaram nossa habilidade de medir as consequências anatômicas e funcionais da lesão do nervo óptico. Como resultado, a NOA fornece um modelo clínico único para se avaliar a resposta ao tratamento dos elementos derivados da lesão aguda inflamatória do SNC: desmielinização, lesão axonal e degeneração neuronal. Neste artigo, nós examinamos o pensamento corrente sobre os mecanismos de lesão imune na NOA, discutimos novas tecnologias para a avaliação da estrutura e função do nervo óptico, e avaliamos as modalidades futuras de tratamento. O objetivo primário é desenvolver uma estrutura para avaliação rigorosa de intervenções na NOA, e avaliar sua habilidade em preservar a arquitetura do tecido, reestabelecer a fisiologia normal e restaurar a função neurológica normal.

Comentário: Este trabalho do Bennett e colaboradores, publicado no JNNP em junho deste ano, reavalia de forma didática as possibilidades terapêuticas presentes no tratamento da neurite óptica, novidades na fisiopatologia desta entidade desmielinizante, formas paraclínicas de investigação e de acompanhamento terapêutico, e por fim as novas possibilidades terapêuticas em estudo clínico. Inicialmente, 9 estudos com diferentes desenhos clínicos são avaliados demonstrando que possivelmente o corticoide intravenoso (e nos casos refratários a plasmaférese) sejam as possibilidades terapêuticas com maior dados positivos publicados, incluindo melhora clinica e paraclínica (potencial evocado visual – VEP, tomografia de coerência óptica – OCT), apesar de várias limitações nos estudos avaliados, como viés de seleção, formas heterogêneas de dose e tempo de corticoide e de acompanhamento paraclínico. Poucos estudos e dados conflitantes tornam a imunoglobulina IV uma possibilidade terapêutica com menor evidência. Dados recentes publicados têm questionando também a possibilidade de limitação no processo de remielinização secundário ao corticoide. Métodos recentes como a OCT, eletroretinograma multifocal (mfERG) e métodos específicos na ressonância de nervo óptico têm possibilitado uma avaliação diagnóstica e terapêutica com maior sensibilidade, especificidade e correlação clínica principalmente pela possibilidade de maior entendimento neuromicrofisiológico do nervo óptico como anatômico. E por fim as novas possibilidades terapêuticas como o anticorpo monoclonal anti-LINGO 1, visando a possibilidade de remielinização das vias ópticas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25355373

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