Atualizações em Cefaleias – Mai/15

Publicado: 07/07/2015 em Cefaleias
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Ruptura da conectividade trigeminocortical induzida por triptano

(“Triptan-induced disruption of trigemino-cortical connectivity“)

Kröger IL, May A

Neurology. 2015 May 26;84(21):2124-31

Abstract: Objetivo: Os agonistas 5-HT1B/D (triptanos) são medicações específicas para cefaleia, que não têm efeito sobre dor em geral. Mesmo que [os triptanos] sejam usados rotineiramente no tratamento das crises agudas de migrânea, os mecanismos de ação envolvidos ainda são motivo de debate. Métodos: Quarenta e três participantes sadios foram submetidos à ressonância magnética funcional (RMf) enquanto receberam uma estimulação trigemino-nocipectiva e estímulos controles em um paradigma padronizado de RMf. Usando um desenho duplo-cego, placebo-controlado e com cruzamento, 21 participantes (10 mulheres, idade média 26.9, intervalo 20-37 anos) receberam sumatriptano e 22 participantes (11 mulheres, idade média 25.5, intervalo 22-32 anos) receberam ácido acetilsalicílico (AAS). A administração da medicação e da salina foi randomizada entre os participantes de cada grupo, sendo que metade dos participantes recebeu salina e a outra metade recebeu a medicação respectiva durante a primeira aquisição de dados da RMf. Resultados: Enquanto a intensidade de dor média não foi significativamente diferente entre controles e medicação, e nem entre as medicações, nós encontramos um aumento significativo do sinal dependente do nível de oxigênio sanguíneo no núcleo trigeminal e no tálamo após tratamento com sumatriptano, comparado com placebo ou AAS. Adicionalmente, nós avaliamos especificamente a modulação farmacológica do acoplamento funcional entre o núcleo trigeminal e áreas cerebrais superiores (ou seja, a via trigeminocortical), e foi visto um forte acoplamento durante o tratamento com salina, o qual foi alterado pelo sumatriptano, mas não pela administração de AAS. Conclusão: Estes dados sugerem que uma inibição funcional específica das projeções trigemino-corticais é uma das razões para que os triptanos, diferente de outros analgésicos, ajam de modo altamente específico na cefaleia da migrânea, mas não na dor em geral.

Comentário: A fisiopatologia da migrânea ainda é uma grande fonte de controvérsias, as quais são estimuladas por nossa falta de boas evidências de como as várias medicações agem no controle das cefaleias. Um bom exemplo é o dos triptanos, consideradas as drogas mais modernas e eficazes no tratamento da crise migranosa, porém não sabemos por que e como eles não fazem efeito no controle de outros tipos de dor. Para explorar estas questões, estes autores fizeram um experimento com uso de sumatriptano, AAS ou placebo, antes da aplicação de um estímulo nociceptivo trigeminal (inalação de amônia), e posteriormente todos os participantes (nenhum podia ter migrânea) foram submetidos à RMf com técnica BOLD, que permite saber o grau de metabolismo de uma determinada área do encéfalo. Com este modelo, foi visto que apenas o sumatriptano provocou aumento na atividade do núcleo do trigêmeo (que recebe os sinais nociceptivos provocados pela inalação de amônia); além disso, apenas o sumatriptano inibiu a conectividade entre o núcleo trigeminal e os núcleos mais rostrais da via de sensibilidade dolorosa da face (incluindo tálamo e o córtex somatossensitivo). Contrariamente ao que poderia se pensar, parece que os triptanos atuam na cefaleia da migrânea bloqueando ou modulando inibitoriamente os sinais dolorosos oriundos das terminações nervosas do nervo trigêmeo através da maior ativação do núcleo deste nervo e causando uma ruptura deste circuito. Este efeito não ocorre com o uso de um anti-inflamatório não-hormonal. Há algumas evidências de que, na migrânea, haja um aumento patológico desta conectividade trigeminocortical; o efeito específico dos triptanos na migrânea também pode ser explicado por este motivo. Assim sendo, este artigo me parece ser um marco importante na compreensão da fisiopatologia da migrânea e no mecanismo de ação dos triptanos. Logo, você DEVE ler!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25948722

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Aumento de risco de cálculo urinário em pacientes com migrânea: um estudo de coorte nacional

(“Increased risk of urinary calculi in patients with migraine: A nationwide cohort study”)

Tsai MJ, Chen YT, Ou SM, Shin CJ, Peng KP, Tang CH, Wang SJ

Cephalalgia. 2015 Jul;35(8):652-61

Abstract: Objetivo: Se a migrânea está associada a cálculos urinários, ainda é uma questão mal resolvida; consideremos que o topiramato, um agente profilático de migrânea, contribua com esta complicação. Este estudo investiga a associação entre migrânea e o risco de cálculos urinários. Métodos: Nós identificamos um total de 147.399 pacientes com idade maior que 18 anos com diagnóstico de migrânea, compilados pelo banco de dados pelo Sistema de Saúde Nacional de Taiwan entre 2005 e 2009. Cada paciente foi randomicamente pareado com um indivíduo sem cefaleia através de escores específicos. Todos os participantes foram seguidos do dia do recrutamento até o desenvolvimento de cálculo urinário, morte, ou o fim de 2010. Resultados: O risco de cálculos urinários foi maior na coorte migrânea que na coorte controle (HR ajustado 1.58; IC95% 1.52-1.63; p < 0.001), independente da influência do topiramato. O risco foi maior em pacientes jovens e mulheres. A magnitude do risco foi proporcional à frequência anual de consultas clínicas por cefaleia (> 6 vs. < 3, HR ajustado 1.11; IC95% 1.04-1.17; p = 0.002), mas não foi diferente entre pacientes de migrânea com e sem aura. Conclusões: Nosso estudo mostrou que migrânea esteve associada a um risco aumentado de cálculo urinário, independente do uso de topiramato. Uma maior frequência de consultas foi associada a um maior risco..

Comentário: Em geral, apenas nos lembramos da associação “migrânea” e “cálculos urinários” quando prescrevemos topiramato, uma medicação que pode causar hipocitraturia e predispor ao surgimento de nefrolitíase mesmo após sua retirada. Este estudo populacional, feito com o grande banco de dados do sistema de saúde de Taiwan, mostrou que a população de pessoas com migrânea (sem e com aura) tem maior risco de desenvolver cálculos urinários, mesmo sem uso de topiramato; ou seja, migrânea é um fator de risco independente para surgimento de cálculos. Os autores também observaram que o topiramato aumento mais esse risco quando usado por mais de 30 dias. Dentre várias especulações teóricas sobre o possível motivo de migrânea predispor ao surgimento de cálculos urinários, fica a observação de que uma doença altamente prevalente como a migrânea pode gerar outra condição com potenciais consequências graves, e que o topiramato usado cronicamente agrava esse risco. Mesmo com todas as fraquezas de um estudo com este desenho, os autores sugerem que os neurologistas devem estar cientes disto, e que poderiam sugerir medidas comportamentais para prevenção de cálculos (maior ingesta hídrica, evitar fatores litogênicos) para todos os pacientes migranosos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25319966

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Vazamento de líquido cefalorraquidiano e cefaleia após punção lombar: um estudo prospectivo não-invasivo de imagem

(“Cerebrospinal fluid leakage and headache after lumbar puncture: a prospective non-invasive imaging study”)

Wang YF, Fuh JL, Lirng JF, Chen SP, Hseu SS, Wu JC, Wang SJ

Brain. 2015 Jun;138(Pt 6):1492-8

Abstract: A distribuição espacial e a correlação clínica dos fístulas liquóricas após punção lombar não foram determinadas. Pacientes adultos internados que receberam punção lombar diagnóstica foram recrutados prospectivamente. Mielografia por ressonância magnética ponderada em T2 de coluna inteira foi realizada para caracterizar as fístulas líquóricas espinhais pós-punção lombar. A migração rostral máxima foi definida como a distância entre o segmento espinhal mais rostral com fístula liquórica e o nível da punção lombar. Oitenta pacientes (51 mulheres/29 homens, idade média 49.4 anos) completaram o estudo, incluindo 23 (28.8%) com cefaleia pós-punção lombar. No geral, 63.6% das fístulas perirradiculares e 46.9% das coleções epidurais estavam entre os primeiros 3 segmentos vertebrais do nível da punção (T12-S1). A cefaleia pós-punção lombar foi associada com distribuições de fístulas perirradiculares mais extensas e mais rostrais (comprimento 3.0 vs. 0.9 segmentos, p = 0.001; migração rostral máxima 4.3 vs. 0.8 segmentos, p = 0.002) e coleções epidurais (comprimento 5.3 vs. 1.0 segmentos, p = 0.003; migração rostral máxima 4.7 vs. 0.9 segmentos, p = 0.015). Como conclusão, a cefaleia pós-punção lombar foi associada com distribuições de fístulas perirradiculares e coleções epidurais. Além disso, a visualização de fístulas perirradiculares não esteve restrita ao nível do defeito dural, mesmo que dois terços tenham permanecido nos segmentos adjacentes.

Comentário: Mais um trabalho sobre cefaleia pós-punção lombar, e mais um trabalho sobre cefaleia oriundo de Taiwan! Um dos grandes diferenciais deste estudo é avaliar os principais defeitos durais que ocorrem após uma punção lombar (fístulas perirradiculares, coleções epidurais e coleções retroespinhais) através de uma técnica não-invasiva, livre de contrastes e de radiação, que é a mielografia por ressonância magnética ponderada em T2 de coluna inteira, que tem uma acurácia semelhante a do método padrão ouro, a mielografia por tomografia computadorizada (que envolve punção e contraste intratecal, além de radiação). Este método mostrou que cerca de metade dos pacientes puncionados apresentam defeitos durais logo após a punção, mas apenas uma parte do todo (um terço) evoluiu com cefaleia pós-punção. Também foi visto que as fístulas perirradiculares e as coleções epidurais foram as formas de fístula liquórica mais relacionadas à cefaleia pós-punção, principalmente quando se estendiam para além do nível espinhal T9. Do ponto de vista clínico, os autores apontam o uso deste novo método de detecção de fístulas liquóricas como o ideal para localização dos defeitos e orientação para tratamentos invasivos (blood patch, cirurgias).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25688077

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