Atualizações em Cefaleias – Jun-Jul/15

Publicado: 29/07/2015 em Cefaleias
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Triptanos no tratamento aguda da migrânea: Uma revisão sistemática e meta-análise em rede

(“Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis“)

Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, Peterson J, Coyle D, Skidmore B, Gomes T, Clifford T, Wells G

Headache. 2015 Jul;55 Suppl 4:221-35

Abstract: Introdução: Mesmo que os triptanos sejam amplamente usados no tratamento agudo da migrânea, há ainda incertezas sobre a eficácia comparada entre os próprios triptanos, e comparada com tratamentos de migrânea não-triptanos. Nós conduzimos revisões sistemáticas e meta-análises em rede para comparar a eficácia relativa dos triptanos (isolados ou em combinação com outras drogas) para tratamento agudo das migrânea, comparados com outros agentes triptanos, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicílico (AAS), paracetamol, ergóticos, opioides e antieméticos. Métodos: Foram procurados nas bases de dados Cochrane, MEDLINE e EMBASE ensaios randomizados e controlados que compararam triptanos (isolados ou em combinação com outra droga) com placebo ou tratamentos ativos de migrânea. A seleção dos estudos, extração dos dados e a avaliação da qualidade [dos estudos e dados] foram realizadas de modo independente por vários revisores. Os dados de desfecho foram combinados e analisados através de uma meta-análise em rede bayesiana. Para cada desfecho, odds ratios, riscos relativos e probabilidade absoluta de resposta foram calculados. Resultados: Um total de 133 ensaios randomizados e controlados obedeceu aos critérios de inclusão. A dose padrão de triptanos aliviou a cefaleia em 2 horas em 42 a 76% dos pacientes, e ausência de dor por 2 horas foi obtida em 18 a 50% dos pacientes. A dose padrão de triptanos promoveu alívio de cefaleia por 24 horas em 29 a 50% dos pacientes, e ausência de dor sustentada por 24 horas em 18 a 33% dos pacientes. O uso de medicações de resgate foi presente em 20 a 34% [dos casos]. Para o alívio de dor em 2 horas, a dose padrão de triptano teve melhores resultados (42 a 76% de resposta) que os ergóticos (38%), resultados iguais ou melhores que AINEs, AAS e paracetamol (46 a 52%), e resultados iguais ou discretamente piores que terapia combinada (62 a 80%). Entre os triptanos individuais, a injeção subcutânea de sumatriptano, rizatriptano dose única, zolmitriptano dose única e eletriptano apresentaram os desfechos mais favoráveis.

Comentário: Estudo importantíssimo! Não há mais dúvidas quanto à eficácia dos triptanos na crise de migrânea, porém a grande maioria dos trabalhos não consegue mostrar diferenças de eficácia entre os triptanos e outras medicações abortivas, assim como entre os próprios triptanos. Estes autores fizeram uma revisão sistemática monstruosa, com artigos desde 1991, e através de meta-análise, tentaram avaliar o que temos de evidências acumuladas de eficácia dos triptanos em 5 desfechos diferentes: alívio de dor em 2 horas (define-se alívio como dor moderada ou forte se tornando leve ou ausente), ausência de dor em 2 horas, alívio de dor sustentada por 24 horas, ausência de dor sustentada por 24 horas e uso de medicações analgésicas de resgate. Além de imensas tabelas com vários números e alguns gráficos muito legais, estes foram os resultados mais relevantes, em minha opinião:

Os triptanos são mais eficazes que ergóticos: Cada vez mais, as diretrizes de tratamento de migrânea aguda estão tirando o foco do uso de ergóticos, tanto pelo risco elevados de abuso e efeitos adversos, mas também por uma inferioridade de eficácia;

Alguns triptanos são mais eficazes que AINEs, AAS e paracetamol: Mesmo que fosse uma impressão clínica do dia-a-dia, ainda não tínhamos uma boa evidência disso. Porém, não é qualquer triptano: em geral, apenas rizatriptano, zolmitriptano, eletriptano e sumatriptano injetável subcutâneo (e não o oral!) tiveram resultados melhores que os outros analgésicos recomendados pelas diretrizes. Os outros triptanos tiveram resultados semelhantes;

Alguns triptanos reduzem a recorrência de dor: Outro dado interessante. Uma dos ditos pontos fracos dos triptanos é ter uma curta meia-vida, que provocaria retorno da cefaleia após algumas horas. Neste estudo, zolmitriptano e eletriptano apresentaram altas taxas de alívio de ausência de dor após 24 horas, assim como reduzida necessidade de usar medicações de resgate;

Naratriptano tem eficácia pior que a de outros triptanos: Na comparação entre os triptanos, o naratriptano apresentou os piores resultados de eficácia, inclusive nos desfechos de recorrência de dor, com resultados semelhantes aos AINEs, AAS e paracetamol. Para mim, isso foi uma desagradável surpresa, já que algumas evidências anteriores mostravam que naratriptano poderia ser melhor que o sumatriptano pela menor taxa de recorrência em 24 horas. Não que o naratriptano seja muito ruim: ele apenas tem eficácia igual aos outros analgésicos não-triptanos;

Uso de triptanos combinados com outros analgésicos pode ter eficácia melhor do que os triptanos isolados: Esta evidência não ficou muito clara, mas aparentemente usar um triptano associado a um analgésico não-triptano (no caso, foram descritas associações com paracetamol e AAS) pode ser mais eficaz do que o uso do triptano sozinho, principalmente após 2 horas;

Esta boa quantidade de informações relevantes mostra a importância deste estudo. Sempre é fundamental que revisões sistemáticas como essa condensem as várias informações constantemente adicionadas à literatura médica, principalmente nesta área da Cefaliatria.

Para resumir, no Brasil temos apenas sumatriptano (oral, subcutâneo e spray), naratriptano, zolmitriptano e rizatriptano. Pelos resultados desta revisão, zolmitriptano e rizatriptano são os triptanos mais eficazes disponíveis. Contudo, em nosso contexto socioeconômico, costumamos ter dificuldade em prescrever estas duas medicações, principalmente pelo preço elevado. Uma das diretrizes de uso de triptanos orienta prescrever primeiro triptanos de baixo custo (sumatriptano, naratriptano), e em caso de falha de eficácia, usar os outros mais caros. Creio que seja uma boa orientação. Além disso, este trabalho também nos faz olhar com olhos mais favoráveis o uso de um triptano de baixo custo associado a um analgésico comum, como paracetamol e AAS. Nem preciso falar que vocês DEVEM ler este artigo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26178694

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Comparação entre tratamentos parenterais para cefaleia primária aguda em uma grande coorte de um departamento de emergência acadêmico

(“Comparison of parenteral treatments of acute primary headache in a large academic emergency department cohort”)

McCarthy LH, Cowan RP

Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):807-15

Abstract: Objetivo: O objetivo deste artigo é comparar os desfechos dos pacientes com cefaleia primária aguda tratados inicialmente com medicações opioides parenterais e medicações não-opioides recomendadas em um grande departamento de emergência médica (DEM) acadêmico. Contexto: Muitos pacientes com cefaleia primária aguda não são diagnosticados com uma cefaleia específica e são tratados com opioides e medicações analgésicas não específicas nas urgência/emergências. Isto é inconsistente com as várias recomendações de especialistas. Métodos: Os prontuários eletrônicos foram revisados em 574 pacientes consecutivos que foram ao DEM por cefaleia primária aguda (identificada como a queixa principal) e foram tratados com medicações parenterais. Resultados: As medicações não-opioides recomendadas para cefaleia foram prescritas inicialmente em 52.3% e os opioides em 22.8% de todos os participantes. Os pacientes que receberam opioides primeiro tinham duração de estadia mais longa (5 vs. 3.9 horas, p < 0.001) e maiores taxas de retorno ao DEM dentro de sete dias (7.6% vs. 3%, p = 0.033) em comparação com aqueles que receberam medicações não-opioides recomendadas em análise univariada. Apenas a associação com duração de estadia mais longas continuou significantes na regressão múltipla, incluindo as possíveis variáveis confundidoras. Conclusões: O uso inicial de opioides está associado com uma estadia mais longa [no DEM] comparado com o uso de medicações não-opioides de primeira linha recomendadas para cefaleia primária aguda no DEM. Esta associação se mantém forte e significativa mesmo após o ajuste multivariado para o diagnóstico da cefaleia e para outros possíveis confundidores.

Comentário: Artigo muito importante. Pode parecer paradoxal, mas não temos muitos estudos sobre tratamento de cefaleia na urgência. Os autores argumentam que, mesmo com os repetidos artigos que se orientam que não se deve usar opioide parenteral como primeira opção de tratamento da cefaleia em urgência, os médicos continuam prescrevendo. Há evidências de que o uso de opioide aumenta o tempo de estadia do paciente na urgência, aumenta o número de retornos à urgência após a alta, assim como aumenta o risco de dependência medicamentosa. Sendo assim, eles resolveram avaliar como isso ocorria em uma grande urgência de um serviço universitário, para observar a conduta dos médicos diante de uma cefaleia primária (sim, os casos secundários – meningites, hemorragias subaracnoides – não foram contadas).

Usando como desfecho primário o tempo de estadia na urgência (em horas) e quantidade de retornos do paciente em 7 dias, os autores compararam a performance dos analgésicos não-opioides parenterais recomendados para cefaleia (foram usados os anti-inflamatórios não-esteroidais, os bloqueadores de dopamina antieméticos – metoclorpramida, clorpromazina, paracetamol EV, triptanos e dihidroergotamina) com a dos opioides (morfina, hidromorfona, fentanil) no tratamento das cefaleias primárias (73% delas não especificadas, 24% migrânea e 2% cefaleia tipo tensional). Os resultados confirmaram a literatura prévia, mostrando que opioides aumentam o tempo de estadia do paciente, e também que quem recebeu inicialmente opioide precisou mais de outras doses de analgésico. Não houve diferença de eficácia sobre a cefaleia entre as medicações não-opioides específicas e os opioides. Alguns podem perguntar: e a dipirona? É, os americanos não usam dipirona.

Esta grande coorte vem apenas ratificar um conhecimento já comum nos meios neurológicos: opioide endovenoso não é medicação inicial para cefaleia primária na urgência. Considerando-se que grande parte destes pacientes tem migrânea, é mais inadequado ainda. No contexto brasileiro, a maioria das urgências tem acesso à dipirona e aos AINEs endovenosos. Trabalhos clássicos, como o feito pelos professores Speciali, Bordini e Bigal em Ribeirão Preto no ano de 2002 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359281), mostram que os antagonistas dopaminérgicos, como a clorpromazina, são boas opções, principalmente na cefaleia refratária. Leitura indispensável.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25366551

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Padrões de dieta de acordo com o estado de cefaleia e migrânea: Um estudo transversal

(“Dietary patterns according to headache and migraine status: A cross-sectional study”)

Rist PM, Buring JE, Kurth T

Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):767-75

Abstract: Introdução: Vários potenciais fatores desencadeantes dietéticos para migrânea têm sido propostos. Entretanto, poucos estudos examinaram o padrão de ingesta destes itens dietéticos, comparados a uma população controle adequada, e se os níveis de ingesta podem variar de acordo com o tipo da migrânea ou frequência de crises. Métodos: Nós conduzimos um estudo transversal entre as participantes do Women’s Health Study. Nós usamos regressão logística para avaliar a associação entre o estado da migrânea e cefaleia [não-migranosa] e a baixa ingesta de comida geralmente associada à piora da migrãnea. Resultados: Um total de 25755 mulheres relatou não ter história de migrânea ou outra cefaleia, 5573 relataram ter cefaleia não-migranosa e 7042 relataram ter migrânea. Aquelas com cefaleia não-migranosa ou com qualquer migrânea tinham maior probabilidade de terem uma baixa ingesta de álcool total (OR 1.22, IC95% 1.14-1.29 e OR 1.17, IC95% 1.11-1.24, respectivamente). Os migranosos com aura apresentavam maior probabilidade de ter baixas ingestas de chocolate, sorvete, [salsichas de] hot dogs e carnes processadas. Aqueles que apresentavam migrânea pelo menos uma vez por semana tinham maior probabilidade de ter baixas ingestas de leite desnatado e vinho branco e tinto. Conclusão: A ingesta da maioria dos alimentos sugeridos como desencadeantes de migrânea se difere pelo tipo de migrânea [com aura] e pela frequência de crises, um padrão não visto nas cefaleias não-migranosas.

Comentário: Qualquer portador de migrânea sabe que determinados alimentos podem transformar daquele dia legal em um pesadelo de dor, porém as evidências de uma associação causa-efeito são vagas. Na prática neurológica, cada vez menos damos valor às famosas listas de alimentos “proibidos” dadas aos pacientes com migrânea, como tentativa comportamental de inibir as crises de dor, porém a relação entre alimentos e cefaleia migranosa não pode ser totalmente ignorada. Alguns advogam a possibilidade de esta relação ser causada por uma possível alergia alimentar oculta, mas há evidências de que a problema seja bem mais complexo que isso.

Tentando esclarecer melhor esta relação, os autores usaram mulheres de uma imensa casuística, com mais de 30000 participantes, separaram-nas entre aquelas sem história de qualquer cefaleia e as que tinham cefaleia (migranosa e não-migranosa, separadamente), e usaram um questionário sobre suas dietas usuais para identificar o nível de ingesta dos principais alimentos associados ao desencadeamento de crises migranosas (dividindo por grupos, estes alimentos são: bebidas alcoólicas, laticínios, carnes processadas/industrializadas, café e produtos cítricos). A hipótese básica dos autores foi: “Ora, se uma pessoa sente dores quando usa determinado alimento, ela vai naturalmente evitar o uso destes produtos, tendo dietas com baixa ingesta deles”. Deste modo, eles esperavam que as pessoas com migrânea tivessem baixa ingesta dos ditos alimentos desencadeadores de migrânea, enquanto que o grupo sem cefaleia seria a população controle. Os resultados mostraram coisas interessantes:

– Bebidas alcoólicas são menos ingeridas pelas mulheres que têm cefaleia migranosa e não-migranosa, sendo um item não específico para migrânea;

– Excluindo-se bebidas alcoólicas, as melhora com qualquer cefaleia migranosa evitaram principalmente ingesta de carne de hambúrguer. O nível de ingesta de café neste grupo não foi baixo;

– As mulheres com crises de migrânea mais ativas evitaram ingesta de vinhos e leite desnatado;

– Nas mulheres com migrânea com aura, foi vista menor ingesta de chocolate, sorvete, queijo, salsicha de hot dog e carnes processadas;

Como podemos ver, vilões clássicos como o café não foram evitados pelas mulheres com migrânea. Outros alimentos frequentemente culpados, como o chocolate e os queijos, foram evitados apenas pelas mulheres com migrânea com aura. Aliás, parece que as mulheres com migrânea com aura são as pessoas mais sensíveis aos desencadeantes alimentares de crise. O álcool, que reconhecidamente é um causador de cefaleia, foi o item mais evitado pelas pessoas com alguma cefaleia. Do ponto de vista metodológico, os autores comentam sobre as várias fragilidades do desenho do trabalho, porém reforçam que foi o primeiro trabalho a comparar, com uma casuística imensa, populações de pessoas com e sem história de cefaleia. Do ponto de vista prático, isso não muda muita coisa, mas é um tema bem interessante e cotidiano.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25424709

comentários
  1. Isabel luzeiro disse:

    revisão fantástica e análise acertiva. parabéns

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