Atualizações em Epilepsia – Jun-Jul/15

Publicado: 18/08/2015 em Epilepsia
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Os resumos em Epilepsia deste mês foram elaborados pela Dra. Aline Vieira Scarlatelli, epileptóloga e colaboradora do JEAN!

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Guideline baseado em evidências: Manejo da primeira crise não provocada em adultos

(“Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society”)

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA

Neurology. 2015 Apr 21;84(16):1705-13

Abstract: Objetivo: Dar recomendações baseadas em evidências para o tratamento de adultos com primeira crise epiléptica não provocada. Métodos: Nós definimos questões relevantes e sistematicamente revisou-se estudos publicados de acordo com a classificação da Academia Americana de Neurologia para critérios de evidência; nós baseamos as recomendações de acordo com o nível de evidência. Resultados e recomendações: adultos com uma primeira crise não provocada devem ser informados que o risco de recorrência é maior dentro dos 2 primeiros anos (21%-45%) (nível A) e variáveis clínicas associadas com aumento do risco incluem um insulto cerebral prévio (nível A), EEG com anormalidades epileptiformes (nível A), uma anormalidade significativa no exame de imagem (nível B) e crises noturnas (nível B). Terapia com drogas anti-epilépticas (DAEs) imediata, comparado com atraso do tratamento após a segunda crise, provavelmente reduz o risco de recorrência nos primeiros 2 anos (nível B) mas não melhora a qualidade de vida (nível C). Em longo prazo (>3 anos), o início imediato do tratamento não leva a um melhor prognóstico medido através da remissão sustentada das crises (nível B). Pacientes devem ser avisados que o risco de eventos adversos com DAEs varia de 7% a 31% (nível B) e que tais eventos são, em sua maioria, leves e reversíveis. As recomendações clínicas a respeito do início ou não do tratamento imediato após a primeira crise devem ser baseadas em avaliações individualizadas que pesem o risco de recorrência da crise versus os efeitos colaterais das DAEs, considerando as preferências do paciente e advertindo-o que o tratamento imediato não melhorará a longo prazo a chance de remissão de crises, mas reduzirá o risco de recorrência nos 2 anos subsequentes.

Comentário: Esse é um artigo de fundamental importância para todos que lidam com pacientes que tiveram uma primeira crise epiléptica não provocada. Um questionamento frequente pelo paciente é qual o risco de recorrência desse evento. Nessa revisão sistemática de agradável leitura, encontramos que esse risco de recorrência é maior nos primeiros 2 anos (em média, um risco de 36%), mas que esse risco tem que ser individualizado. Por exemplo, um paciente com uma primeira crise não provocada e uma lesão “remotamente sintomática” possui um risco de recorrência de 26% no primeiro ano, 41% em 3 anos e 48% em 5 anos. Por outro lado, aqueles pacientes que não tem lesão cerebral prévia, o risco passa a ser 10% no 1° ano, 24% nos primeiros 3 anos e 29% em 5 anos.

Os fatores associados a maior risco de recorrência são: lesão cerebral prévia, EEG com alterações epileptiformes (caracterizadas por pontas ou ondas agudas), anormalidade significativa ao exame de imagem cerebral (considerada como a causa da crise) e crise noturna. Em contraste, variáveis clínicas que não foram consideradas como fatores de risco de recorrência são: idade, sexo, história familiar de crise, tipo de crise, apresentação clínica com status epilepticus ou cluster de crises. Apesar de o início imediato do tratamento do DAEs reduzir o risco de recorrência nos 2 primeiros anos, ele não melhora o prognóstico em 5 anos em relação à chance de remissão de crises. Em relação às DAEs, estas são bem toleradas e os efeitos colaterais (7 a 31% ocorrência) são brandos e reversíveis.

Em suma, a decisão de iniciar ou postergar o início do tratamento com DAEs deve ser individualizada a cada caso, considerando os exames complementares (EEG e RM), a ocorrência noturna ou não, as condições clínicas do paciente (se tem lesão neurológica prévia) e os efeitos colaterais das DAEs.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901057

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Valproato no tratamento da epilepsia em garotas e mulheres em idade fértil

(“Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing potential”)

Tomson T, Marson A, Boon P, Canevini MP, Covanis A, Gaily E, Kälviäinen R, Trinka E

Epilepsia. 2015 Jul;56(7):1006-19

Abstract: Esse artigo fornece um guia para o uso de valproato em mulheres e garotas em idade fértil junto com Task Force of the Commission on European Affairs of the International League Against Epilepsy (CEA-ILAE) e com a Academia Européia de Neurologia (EAN), seguindo as recomendações do Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures-Human (CMDh) da Agência Europeia de Medicina, que destaca o risco de malformações e problemas no desenvolvimento em crianças expostas ao valproato intrautero. Para produzir essas recomendações, a força tarefa considerou o risco teratogênico associado ao uso de valproato e tratamentos alternativos, a importância do controle de crises epilépticas, o risco para a paciente e para o feto decorrente das crises, a eficácia do valproato e os tratamentos alternativos em diferentes tipos de epilepsias. As recomendações da força tarefa são as seguintes: (1) sempre que possível valproato deve ser evitado em mulheres em idade fértil. (2) A escolha do tratamento para garotas e mulheres em idade fértil deve ser baseada na decisão compartilhada entre clínico e paciente e, quando apropriado, com seus representantes. Discussões devem incluir uma avaliação cuidadosa do risco-benefício das opções de tratamento razoáveis para a crise ou para o tipo de epilepsia. (3) Para os tipos de crise (ou epilepsia) em que o valproato é o tratamento mais eficaz, os riscos e benefícios da valproato e outros tratamentos alternativos devem ser discutidos. (4) Valproato não deve ser prescrito como primeira linha de tratamento para epilepsias focais. (5) Valproato deve ser oferecido como primeira linha de tratamento para síndromes epilépticas onde essa é a forma mais eficaz de tratamento, incluindo síndromes generalizadas idiopáticas (genéticas) associadas com crises tônico-clônicas. (6) Valproato pode ser oferecido como primeira linha de tratamento em situações onde a gravidez é pouco provável (ex. incapacidade física ou intelectual significativa). (7) Mulheres e garotas em uso de valproato necessitam de seguimento regular para consideração do regime de tratamento mais apropriado.

Comentário: Sabe-se que a prevalência de malformações congênitas maiores (MCM) em crianças cuja mãe com epilepsia foi exposta à monoterapia com valproato é de 10,7%. Já nas mulheres com epilepsia no geral, o risco de MCM é de 7,1% e 2,3% nas mulheres saudáveis. As taxas mais baixas de MCM diante da exposição ao valproato intrautero são associadas a doses de até 500 mg/dia (4,3%). Além das MCM, uma revisão recente da Cochrane relatou uma redução significativa no QI de crianças filhas de mãe em uso de valproato na gestação comparada a mães que usaram carbamazepina, mães com epilepsia que não usaram medicações antiepilépticas e mães sem epilepsia. Essa redução do QI seria inclusive capaz de afetar o desfecho educacional e ocupacional dessas crianças em fases tardias. Essas constatações levaram a recomendações que evitem o uso de valproato em mulheres em idade fértil. No entanto, o grande problema é que, muitas vezes, essa é a terapia mais eficaz e por vezes, a única opção que deixa a paciente livre de crises. Então, como proceder? É isso que esse artigo tenta esclarecer, de uma forma bastante didática em que os autores colocam o cenário clínico, as opções de conduta, os riscos e benefícios de cada opção e um comentário geral. Tudo isso em forma de tabela e texto.

Logo no início do artigo, eles colocam um quadro com os pontos chaves do artigo. São eles:

  • A escolha do tratamento para garotas e mulheres em idade fértil deve ser uma decisão compartilhada entre o clínico e a paciente, e ser baseada cuidadosamente na avaliação do risco-benefício das opções de tratamento razoáveis para o tipo de crise e de epilepsia da paciente;
  • Devido aos riscos associados à exposição intrauterina, o valproato deve ser evitado sempre que possível como tratamento inicial da epilepsia em garotas e mulheres em idade fértil;
  • Valproato não deve, geralmente, ser utilizado para tratamento das epilepsias focais e a retirada ou troca para tratamentos alternativos deve ser considerada para mulheres em idade fértil que estão em tratmento com valproato para crises focais e que consideram a possibilidade de gestação;
  • Em casos em que o valproato é considerado como opção mais apropriada (ex algumas epilepsias generalizadas idiopáticas/genéticas), todas as pacientes do sexo feminino e pais de crianças do sexo feminino devem ser amplamente informadas dos riscos associados com valproato durante uma gravidez bem como os riscos e benefícios dos tratamentos alternativos;
  • Quando utilizado em garotas e mulheres em idade fértil, o valproato deve ser prescrito na dose eficaz mais baixa, quando possível, as doses não devem exceder 500-600 mg/dia, apesar de que, em algumas situações, doses mais elevadas serão necessárias para controle de crises;
  • Mulheres em idade fértil que não planejam engravidar e que utilizam tratamento contínuo com valproato devem utilizar métodos contraceptivos efetivos ou garantir que seja evitada uma gestação não planejada;
  • Não é geralmente aconselhável trocar o valproato para outro tratamento em um mulher que descobriu que está grávida em uso de valproato;
  • Mulheres devem ser informadas sobre as possibilidades e limitações dos screenings pré-natais, em que podem detectar malformações maiores mas podem não identificar crianças em que o neurodesenvolvimento poderá ser afetado.

Após esses “pontos-chaves”, o artigo discute sobre as opções de tratamento alternativo em diversas síndromes epilépticas e nas crises epilépticas, expõe cenários clínicos, como pacientes que tentaram tratamentos alternativos e não foram eficazes, pacientes em uso de valproato e que desejam uma gestação no futuro, pacientes em uso de valproato e que engravidaram etc.

Excelente artigo, vale muito a leitura!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25851171

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Sintomas de crises focais nas epilepsias generalizadas idiopáticas

(“Focal seizure symptoms in idiopathic generalized epilepsies”)

Seneviratne U, Woo JJ, Boston RC, Cook M, D’Souza W

Neurology. 2015;85:589-95

Abstract: Objetivos: Estudar a frequência e o valor prognóstico de sintomas de crises focais nas epilepsias generalizadas idiopáticas (IGE) utilizando uma ferramenta validada: Epilepsy Diagnostic Interview Questionnaire e Partial Seizure Symptom Definitions. Métodos: participantes com IGE foram recrutados de 2 centros terciários de tratamento da epilepsia. O diagnóstico foi validado e classificado em síndromes de acordo com a ILAE por 2 epileptologistas independentes e as discordâncias foram resolvidas por um consenso. O Epilepsy Diagnostic Interview Questionnaire utiliza tanto questões abertas quanto fechadas para identificar sintomas de crises focais em associação com crises generalizadas tônico-clônicas, mioclonias e ausências. Os sintomas focais identificados foram classificados de acordo com a Partial Seizure Symptom Definitions. Análise de regressão foi realizada para examinar a relação entre a duração do intervalo livre de crises e sintomas de crises focais. Resultados: Um total de 135 pacientes foi estudado e deles, 70 (51,9%) relataram sintomas de crises focais. Esses sintomas ocorreram em associação com crises generalizadas tônico-clônico (53,1%) bem como mioclonias e ausências (58%). Sintomas de crises focais foram relatados com frequência similar em epilepsia de ausência juvenil (62,5%) e epilepsia mioclônica juvenil (60%) e com uma menor frequência em epilepsias generalizadas com crises tônico-clônicas somente (39,5%) e ausência infantil (33,3%). Uma forte relação entre sintomas de crises focais e duração do intervalo livre de crises foi encontrada (coeficiente de regressão -0,665, p=0,037). Conclusão: Sintomas de crises focais são frequentemente relatados por pacientes com IGE. Uma curta duração entre as crises está associada a esses sintomas. Reconhecer a presença de sintomas de crises focais nas IGE é importante para evitar erros e atrasar o diagnóstico, bem como escolher a terapia antiepiléptica mais apropriada.

Comentário: Classicamente, dividimos as epilepsias em “focais” e “generalizadas” e muitas vezes, a semiologia de uma crise focal ou sintomática é o que nos direciona a terapêutica. Os autores encontraram uma prevalência de sintomas de crises focais em 51,9% dos pacientes com epilepsia generalizada [a maioria da amostra era de pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (37%), seguida por epilepsia generalizada com crises tônico-clônico somente (28,1%), ausência juvenil (23,7%) e ausência infantil (11,1%)].  Os sintomas focais mais comuns foram: afasia, aura visual, sensação epigástrica, sintomas auditivos, automatismos e atividade motora focal. Pacientes com ausência juvenil e epilepsia mioclônica juvenil foram os que mais relataram sintomas focais.

Segundo os autores, esse estudo levanta a possibilidade de que a presença de sinais focais pode ser um importante fator prognóstico associado ao tempo livre de crises. Ou seja, pacientes com menor tempo livre de crises têm mais sinais de crises focais do que aqueles que tinham mais tempo sem crises. Sendo assim, sintomas de crises focais sugeririam uma doença mais grave. Porém, os próprios autores levantam a possibilidade de que os pacientes com crises mais recentes (intervalo livre de crise tido como a data da última crise e a data da entrevista) podem lembrar de mais detalhes de suas crises e assim relatar mais sintomas focais. Os autores alertam para que os clínicos tenham cuidado ao fazer o diagnóstico de uma epilepsia focal e reforçam o papel importante do EEG em confirmar os paroxismos epileptiformes generalizados.

Artigo interessante com boa aplicabilidade clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26187225

comentários
  1. AMANDIO SENA disse:

    Muitíssima importante a publicação destes resumos , parabéns pela iniciativa , reconhecimento à tradutora .Afinal , cultura , ciência e dinheiro , só tem valores se solidarizados .O ensimesmamento dos referidos bens torna-os nulos .

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