Atualizações em Cefaleias – Ago-Set/15

Publicado: 25/09/2015 em Cefaleias
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O lugar dos corticoesteroides no manejo das crises de migrânea: uma revisão sistemática no decorrer de 65 anos com análise e avaliação crítica

(“The place of corticosteroids in migraine attack management: A 65-year systematic review with pooled analysis and critical appraisal”)

Woldeamanuel YW, Rapoport AM, Cowan RP

Cephalalgia. 2015 Oct;35(11):996-1024

Abstract: Contexto e objetivos: As cefaleias recorrem em até 87% dos pacientes com migrânea que vão à Unidade de Emergência (UE), tornando a recidiva em UE um desafio terapêutico. Nós visamos determinar o papel dos corticoesteroides no tratamento agudo da migrânea na UE e ambulatorial. Métodos: Estratégias de pesquisa avançada empregando as bases de dados PubMed/MEDLINE, Web of Science e Biblioteca Cochrane, incluindo a “literatura cinza” [trabalhos não publicados], combinando os termos “migrânea” e “corticoesteroides” envolvendo todos os anos prévios desde a produção dos corticoides sintéticos (desde 1950 até 2014). Resultados: Vinte e cinco estudos (n = 3989 pacientes, idade mediana 37.5 anos, razão homem:mulher 1:4.23, 52% dos estudos baseados em EU, 56% randomizados e controlados) e quatro revisões sistemáticas foram incluídas. Os critérios da ICHD-2 foram aplicados em 64% dos estudos. Dezenove estudos (76%) indicaram diferenças de desfecho favorecendo os benefícios dos corticoesteroides, quanto que 6 (24%) estudos indicaram não-inferioridade dos corticoesteroides. A redução de risco absoluta mediana foi de 30% e 11% para recorrência de cefaleia em 24 horas e 72 horas, respectivamente. A dexametasona parenteral foi o esteroide mais comumente administrado (56%), numa dose única mediana de 10 mg. Todas as meta-análises revelaram a eficácia de corticoesteroides adjuvantes para várias medicações abortivas – indicando generalidade. Os efeitos adversos foram toleráveis. Alta incapacidade, status migranosus, alívio incompleto de dor e história prévia de recorrência de cefaleia foram preditores de melhor desfecho [com corticoesteroides] Conclusões: Nossa revisão de literatura sugere que, após tratamento com corticoesteroides, as cefaleias recorrentes se tornam mais brandas e respondem melhor à terapia com anti-inflamatórios não-esteroidais posteriormente. A dexametasona endovenosa em dose única é uma opção razoável para o manejo de crises de migrânea resistentes, graves e prolongadas.

Comentário: Um dos artigos mais legais que já resumi aqui na Cefaleia! Todo bom polaqueiro já atendeu cefaleia em um pronto-atendimento, e uma das condutas mais feitas pelos médicos generalistas (e que não é muito comemorada por neurologistas, em geral) é o uso de corticoides para tratamento da cefaleia. Para resolver a aparente querela, estes autores (incluindo o Prof. Alan Rapoport, outra lenda da Cefaliatria) fizeram uma extensa e bem elaborada revisão de estudos clínicos usando corticoesteroides em migrânea, nos últimos 65 anos (!!!).

Os resultados são impressionantemente a favor do uso de corticoide como tratamento da crise de migrânea, e o principal benefício é a redução na recorrência de dor após a alta do paciente. Os estudos (e os autores) dão maior atenção à dexametasona endovenosa, feita em dose única a 10 mg: esta medicação parece ter uma eficácia especial nas pessoas com os quadros de dor mais intensa e incapacitante. Além do uso na urgência e por via endovenosa, os autores também comentam sobre a eficácia dos corticoides orais para o processo de desintoxicação da cefaleia por abuso de analgésicos.

Os autores lembram que não se deve associar corticoesteroides com anti-inflamatórios não-esteroidais, pelo aumento do risco de eventos hemorrágicos gastrointestinais. Também são contraindicados na gravidez, nas infecções fúngicas sistêmicas e em portadores de úlceras pépticas. Lembram também que, em países mais pobres e com poucos recursos (como é o grande Brasil), a dexametasona EV pode ser uma ótima opção de tratamento da cefaleia no pronto-atendimento.

Artigo imperdível (ele tem 29 páginas, mas apenas 10 páginas são realmente importantes)!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25576463

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Novas abordagens terapêuticas para a prevenção e tratamento da migrânea

(“New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine”)

Diener HC, Charles A, Goadsby PJ, Holle D

Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1010-22

Abstract: O manejo de pacientes com migrânea é frequentemente insatisfatório porque as terapias agudas e preventivas disponíveis são ineficazes ou pouco toleradas. O tratamento agudo das crises de migrânea tem se limitado ao uso de analgésicos, combinações de analgésicos com cafeína, ergotamínicos e triptanos. As novas abordagens parecem ser promissoras no tratamento agudo, relacionadas aos receptores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e de serotonina (5-HT1F). Outras abordagens que tem como alvo o receptores de TRPV1, glutamato, GABAA ou a combinação de receptores 5-HT1B/1D e da síntese do óxido nítrico neuronal têm sido investigadas, mas sem resultados nos ensaios clínicos até o momento. Na prevenção da migrânea, as novas abordagens mais promissoras são os anticorpos humanizados anti-CGRP ou contra seu receptor. Os tratamentos neuromoduladores não-invasivos e invasivos também se mostram como promessas tanto no tratamento agudo quanto preventivo, mesmo assim novos estudos são necessários para se definir os pacientes mais adequados para estas terapias e melhores protocolos para seu uso.

Comentário: Revisão escrita por lendas vivas da Cefaliatria (Profs. Hans Diener e Peter Goadsby), sobre “o que há de novo” no tratamento de migrânea, tanto no aspecto agudo quanto na profilaxia. Vou tentar resumir de maneira didática:

1) Tratamento Agudo Medicamentoso: O artigo fala de uma infinidade de novos alvos terapêuticos, relacionados em sua maioria com as novas descobertas sobre os mecanismos moleculares da migrânea. Foram revisados: (a) antagonistas do receptor de CGRP, (b) agonistas do receptor de serotonina 5-HT1F, (c) ação combinada de agonista serotoninérgico 5-HT1B/1D e inibição da síntese do óxido nítrico neuronal, (d) moduladores do receptor TRPV1, (e) alvos glutamatérgicos, (f) propofol, (g) derivado benzopirano (tonabersat). De todas estas possíveis medicações, nenhuma mostrou eficácia melhor que a dos tratamentos atuais (triptanos, paracetamol etc.);

2) Tratamento Profilático Medicamentoso: Várias classes foram revisadas: (a) anticorpos monoclonais da via do CGRP, (b) derivado benzopiran (tonabersat), (c) antagonista dual do receptor de orexina, (d) inibidor não-seletivo da fosfodiesterase, (d) antagonista do receptor de angiotensina II (?), e uma nova droga antiepiléptica (carisbamato). Os anticorpos associados ao CGRP apresentam melhor eficácia em relação ao placebo na prevenção de crises, parecem ser bem seguros, porém ainda não há ensaios terminados que tenham comparado estas medicações com outros profiláticos. A grande surpresa (para mim, pelo menos) foi a inclusão de um BRA, o candesartan, como possível profilático de migrânea: em um estudo fase 2, sua eficácia foi semelhante à do propranolol. Não se sabe ainda se este efeito do candesartan pode ser expandido para os outros BRA;

3) Tratamento Neuromodulador: Foram revisados os seguintes métodos: (a) estimulação (invasiva) do nervo occipital, (b) estimulação (invasiva) do gânglio esfenopalatino, (c) estimulação magnética transcraniana (não-invasiva), (d) estimulação de nervo vago transcutânea (não-invasiva), (e) estimulação de nervo supraorbital transcutânea (não-invasiva). Os ensaios com estes métodos apresentam resultados muitos modestos, provavelmente pelo baixo número de pacientes recrutados, porém apresentam considerável potencial terapêutico no futuro, principalmente nos pacientes refratários aos tratamentos convencionais.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26376968

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Revisão sistemática do tratamento preventivo e agudo da migrânea menstrual

(“Systematic Review of Preventive and Acute Treatment of Menstrual Migraine”)

Nierenburg Hdel C, Ailani J, Malloy M, Siavoshi S, Hu NN, Yusuf N

Headache. 2015 Sep;55(8):1052-71

Abstract: Objetivo: O objetivo esta revisão sistemática é identificar a eficácia de diferentes categorias de tratamentos para migrânea menstrual encontrados em ensaios randomizados e controlados ou ensaios abertos com desfechos de eficácia similar. Introdução: A migrânea menstrual é muito comum e aproximadamente 50% das mulheres tem um risco aumentado de desenvolver migrânea associada ao ciclo menstrual. Os ataques de migrânea menstrual são geralmente mais incapacitantes, de longa duração, maior tendência à recorrência e menos responsiva ao tratamento agudo do que as crises de migrânea não-menstruais. Métodos: A busca de evidências foi feita em quatro bases de dados incluindo PubMed, EMBASE, Science Direct e Web of Science. Oitenta e quatro artigos foram selecionados para uma revisão do texto completo por dois leitores separados. Trinta e seis de 84 artigos foram selecionados para a inclusão final. Os artigos incluíram ensaios randomizados e controlados e ensaios abertos que focaram na eficácia das terapias agudas e preventivas para migrânea menstrual. As análises secundárias foram excluídas. Resultados: Após uma triagem final, 11 artigos foram selecionados para tratamento agudo e 25 para tratamento preventivo da migrânea menstrual. Estes foram subdivididos em categorias de tratamentos. Para tratamento agudo: triptanos, terapia combinada [triptano + outra medicação], inibidor da síntese de prostaglandina e alcaloide ergótico. Para tratamento preventivo: triptanos, terapia combinada, anticoncepcionais orais, estrógenos, anti-inflamatórios não-esteroidais, fitoestrógenos, agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, agonista dopaminérgico, vitaminas, minerais e terapia não-farmacológica foram selecionadas. De modo geral, os triptanos tiveram forte evidência para o tratamento tanto agudo quanto preventivo da migrânea menstrual. Conclusões: Baseado em busca da literatura, de todas as categorias de tratamento para migrânea menstrual, os triptanos têm a maior quantidade de fortes evidências tanto para tratamento agudo e preventivo da migrânea menstrual. Ensaios randomizados e controlados adicionais devem ser realizados para as outras terapias, para se fortalecer o seu uso no cuidado dos pacientes com migrânea menstrual.

Comentário: Como os próprios autores comentam, desde 2003 não se faz uma revisão sistemática das novas evidências sobre o tratamento da migrânea menstrual. Sendo uma condição bem comum em mulheres (cerca de 50% das mulheres em idade fértil tem piora da dor ou dor exclusiva no período perimenstrual), é um tema extremamente importante e presente na nossa prática diária. Em geral, nossa abordagem na migrânea menstrual é diferente da usada na migrânea episódica e da migrânea crônica: usar medicação abortiva quando houver dor, ou usar medicação profilática diariamente por um determinado período. Costumamos prescrever medicações apenas no período perimenstrual para tornar a dor menos presente e mais tolerável.

Nesta revisão, os autores fazem uma bela e metódica revisão sistemática, dividindo as evidências entre tratamento agudo e crônico da migrânea menstrual, de acordo com classe da medicação.

Resumindo, parece que a maior quantidade de boas evidências de eficácia é dos triptanos, mas grande parte das outras medicações investigadas (anti-inflamatórios não-esteroidais, ácido mefenâmico) também parece ser bem eficaz (os AINEs são eficazes na prevenção das crises, através de um esquema de uso alguns dias antes e alguns dias após a menstruação; o ácido mefenâmico parece ser eficaz no tratamento da crise aguda). Quanto ao uso de anticoncepcionais orais na prevenção da migrânea menstrual, os três estudos pesquisados (que usaram valerato de estradiol + dienogest, etinil estradiol 20 μg + drospirenona, e apenas etinil estradiol 20 μg) foram positivos na prevenção de cefaleia, mas foram estudos abertos sem controle com placebo. Senti falta de evidências específicas para esquemas de tratamento em mulheres com ciclos menstruais irregulares.

Do ponto de vista prático, acho que nada muito novo surgiu nestes 12 anos. Entre usar triptanos e AINEs para prevenir a migrânea menstrual, particularmente prefiro os AINEs, tanto pela questão de preço quanto pelo risco de abuso de analgésicos. Tema de leitura obrigatório para todo neurologista.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26264117

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