Atualizações em Neurologia Cognitiva – Out-Nov/15

Publicado: 08/01/2016 em Neurologia Cognitiva
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Usando uma escala visual para diagnóstico das demências: uma avaliação crítica das escalas de atrofia na RM

(“Using visual rating to diagnose dementia: a critical evaluation of MRI atrophy scales”)

Harper L, Barkhof F, Fox NC, Schott JM

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Nov;86(11):1225-33

Abstract: As escalas visuais, desenvolvidas para se avaliar atrofia em pacientes com déficits cognitivos, oferecem uma ferramenta diagnóstica de baixo custo idealmente adequada para sua implementação na prática clínica. Focando em regiões encefálicas suscetíveis de modificação nas demências e explorando descrições estruturadas destes achados, as escalas visuais podem melhorar a sensibilidade, confiabilidade e valor diagnóstico da interpretação da imagem radiológica. A neuroimagem é recomendada em todos os consensos diagnósticos atuais relacionados às demências, e estes consensos recentes também têm recomendado a aplicação do estadiamento da atrofia do lobo temporal medial. Apesar destas recomendações, e da facilidade com a qual estas escalas podem ser aplicadas, há ainda um baixo uso das avaliações clínicas de rotina. Uma atenção cuidadosa das escalas visuais de atrofia é necessária para se verificar seu potencial diagnóstico e para encorajar sua realização entre clínicos. A determinação do incremento que escores combinados oferece às escalas visuais em diferentes regiões encefálicas também pode aumentar o valor diagnóstico destas ferramentas.

Comentário: Neurologistas que atuam na área de Demências frequentemente devem tirar suas conclusões próprias a respeito da neuroimagem, considerando-se o baixo expertise dos radiologistas e neurorradiologistas neste tópico. Contudo, costuma ser bem confuso tirar estas conclusões sobre quantificação de atrofias através de métodos visuais, principalmente se o fazemos sem a ajuda de um método já descrito. Neste importante artigo de revisão, as principais escalas visuais de avaliação de atrofia são avaliadas e criticadas. O artigo comenta sobre escalas para: atrofia cortical global, atrofia em regiões frontotemporais, atrofia do lobo temporal medial e atrofia cortical posterior. Por ser uma revisão, os autores não aprofundam nos detalhes técnicos de cada escala, mas há suficientes referências para se checar nos artigos originais. Gostaria de citar aqui as escalas mais interessantes:

Atrofia cortical global: Escala de Pasquier (Inter- and intraobserver reproducibility of cerebral atrophy assessment on MRI scans with hemispheric infarcts. Eur Neurol 1996;36:268–72);

Atrofia frontotemporal: Escala de Davies/Kipps (Clinical significance of lobar atrophy in  frontotemporal dementia: application of an MRI visual rating scale. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;23:334–42);

Atrofia do lobo temporal medial (Alzheimer): Escala de Scheltens (Atrophy of medial temporal lobes on MRI in “probable” Alzheimer’s disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:967–72);

Atrofia cortical posterior: Escala de Koedam (Visual assessment of posterior atrophy development of a MRI rating scale. Eur Radiol 2011;21:2618–25);

Para ser bem sincero, eu procurava um artigo como esse há muito tempo. Imperdível, aproveitem!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25872513

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Levantando o véu: como usar a Neuropsicologia Clínica para avaliar as demências

(“Lifting the veil: how to use clinical neuropsychology to assess dementia”)

Burrell JR, Piguet O

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Nov;86(11):1216-24

Abstract: Os neurologistas frequentemente se complicam na interpretação dos resultados de testes neuropsicológicos, mesmo a avaliação cognitiva sendo uma parte integral do processo diagnóstico das síndromes demenciais. Este artigo revisa os princípios que envolvem a neuropsicologia clínica, o contexto dos testes neuropsicológicos comuns e dicas sobre como interpretar estes resultados quando se avalia um paciente com demência. As ferramentas de triagem cognitiva geral, apropriadas para o uso de neurologistas generalistas e psiquiatras, assim como os testes cognitivos específicos que exploram domínios cognitivos principais (atenção e orientação, memória, função visuoespacial, linguagem e função executiva) em pacientes com demência são consideradas. Finalmente, o padrão de déficits, útil na definição do fenótipo clinico da demência e algumas vezes na predição da patologia molecular envolvida, foi ressaltado. Tais associações clinicopatológicas se tornarão de grande valor quando os tratamentos modificadores de doença para demências forem desenvolvidos e implementados.

Comentário: Outro artigo de revisão muito interessante. Exceto para o especialista em Neurologia Cognitiva, acostumado com o intrincado mundo dos testes neuropsicológicos, a escolha de qual teste é melhor para detectar uma síndrome demencial é complicada para o neurologista geral e para o residente.

Existem os testes cognitivos gerais, mais conhecidos pelos médicos, que congregam vários subtestes em uma bateria que avalia a maioria dos domínios cognitivos. Dentre eles, os autores ressaltam o Mini-Exame do Estado Mental, a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) e o Exame Cognitivo de Addenbrooke (versão III). Existem particularidades entre eles, mas se sabe que o Addenbrooke atualmente é o mais completo e acurado destes testes gerais.

Para indivíduos de alta escolaridade e em situações clínicas mais difíceis, os testes gerais são de pouca valia. Entram em cena os testes neuropsicológicos domínio-específicos, em geral realizados por profissionais da Neuropsicologia, que são de interpretação e execução mais complexa.

É um artigo essencial para residentes que desejam adquirir uma visão geral dos testes cognitivos usados em Neurologia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25814493

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Diretriz Prática: Hidrocefalia de pressão normal idiopática: Resposta à derivação e preditores de resposta

(“Practice guideline: Idiopathic normal pressure hydrocephalus: Response to shunting and predictors of response”)

Halperin JJ, Kurlan R, Schwalb JM, Cusimano MD, Gronseth G, Gloss D

Neurology. 2015 Dec 8;85(23):2063-71

Abstract: Objetivo: Nós avaliamos as evidências sobre a utilidade da derivação na hidrocefalia de pressão normal idiopática (HPNi) e de preditores da eficácia para a derivação. Métodos: Nós identificamos e classificamos os estudos relevantes publicados de acordo com a metodologia da Academia Americana de Neurologia. Resultados: Dos 21 artigos, nós identificamos três artigos Classe I. Conclusões: A derivação é possivelmente eficaz na HPNi (96% de chance de melhora subjetiva, 83% de chance de melhora no teste de marcha cronometrado em 6 meses) (3 Classe III). O risco de efeitos adversos graves foi de 11% (1 Classe III). Os preditores de sucesso incluíram o R0 elevado (1 Classe I, multiplos Classe II), reatividade do fluxo sanguíneo cerebral à acetazolamida reduzida (por SPECT) (1 Classe I), e respostas positivas tanto à drenagem lombar externa (1Classe III) ou punções lombares repetidas. A idade pode não ser um fator prognóstico (1 Classe II). Os dados são insuficientes para se julgar a eficácia da cisternografia com radioisótopos ou da mensuração do fluxo aquedutal na ressonância magnética. Recomendações: Os clínicos podem optar por oferecer a derivação para sintomas subjetivos da HPNi e para  marcha (nível C). Pelo risco significante de efeitos adversos, os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente considerados (nível B). Os clínicos devem informar aos pacientes com HPNi com R0 elevado (e às suas famílias) que eles têm uma chance maior de responder à derivação, comparados aos pacientes sem esta elevação (nível B). Os clínicos podem aconselhar pacientes com HPNi e suas famílias que (1) a resposta positiva à drenagem lombar externa ou às punções lombares repetidas aumenta a chance de resposta à derivação, e (2) o aumento da idade não reduz a chance de resposta da derivação (ambos nível C).

Comentário: A HPN é uma das principais causas de demência tratável, através da derivação ventrículo-peritoneal (DVP). Contudo, saber qual paciente vai melhorar com a derivação e como prognosticar este resultado é um grande desafio. Esta diretriz da Academia Americana de Neurologia revisou a literatura recente, porém infelizmente as evidências ainda não são boas. Estas são as conclusões mais práticas, ao meu ver:

– A DVP melhora subjetivamente os pacientes em 96% dos casos, e a marcha (marcha cronometrada) em 83% dos casos. A cognição e a continência esfincteriana não apresentaram melhora real com derivação;

– Ocorrem complicações graves (hemorragias, infecções) em cerca de 11% dos casos, e se considerando a idade elevada dos pacientes, este tema deve ser bem discutido com a família;

– O tap test ainda é um método muito sensível para detectar quais pacientes se beneficiarão da DVP, porém a baixa especificidade pode excluir pacientes que poderiam melhorar de receber o tratamento. Os outros métodos, além de mais complicados, não apresentam acurácia tão diferente do tap test;

– Comorbidades e idade elevada não reduzem a chance de eficácia da DVP. E curiosamente, as evidências não conseguem mostrar que a presença de microangiopatia reduzem a chance de resposta dos pacientes;

Ao ler o artigo, a impressão é que a DVP deve ser mais indicada pelos clínicos, pois é um tratamento em que a grande maioria dos pacientes  percebe melhora dos sintomas. Contudo, devemos explicar claramente para a família as chances de um evento adverso grave, e que cognição e continência podem não melhorar muito.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26644048

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