Atualizações em Distúrbios do Movimento – Dez-Jan/16

Publicado: 25/02/2016 em Distúrbios de Movimento
Tags:, , , ,

Imagem1

Rivastigmina para estabilidade de marcha em pacientes com doença de Parkinson (ReSPonD): um ensaio clínico fase 2 randomizado, duplo-cego e placebo-controlado

(“Rivastigmine for gait stability in patients with Parkinson’s disease (ReSPonD): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial”)

Henderson EJLord SR, Brodie MA, Gaunt DM, Lawrence AD, Close JC, Whone AL, Ben-Shlomo Y

Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):249-58

Comentário: Este ensaio clínico parte de um conceito cada vez mais presente na literatura: as alterações de marcha e equilíbrio na doença de Parkinson (DP) não estão associadas a neurotransmissão dopaminérgica, o que explicaria a carência de efeito da levodopa e agonistas dopaminérgicos nestes sintomas. Até o momento, o principal suposto causador destes sintomas é a perda de neurônios colinérgicos no núcleo tegmentar pedunculopontino. Considerando isso, alguns autores têm descrito possíveis efeitos dos inibidores da acetilcolinesterase sobre quedas e marcha, em analogia com o que já é feito na doença de Alzheimer (reposição colinérgica na perda no núcleo basal de Meynert).

O ensaio clínico em si é muito bem desenhado e descrito, e testou o efeito da rivastigmina sobre desfechos relacionados a marcha (principal – variabilidade do tempo dos passos; secundários – quantidade de quedas, congelamento de marcha e outros aspectos) durante um período de 8 meses. Este pacientes não podiam ter demência, estavam em uma fase moderada da doença (Hoehn & Yahr 2-3) e deviam ter caído pelo menos uma vez no ano anterior.

Os resultados mostraram que o uso de rivastigmina reduziu a variabilidade no tempos dos passos, o que significa uma marcha com passos mais regulares e menos lentificados entre si, o que gera instabilidade. Além disso, reduziu significativamente o número de quedas durante o tempo de estudo – sendo este o desfecho clínico mais importante do estudo, mesmo não tendo sido desenhado para detectar esta diferença. Não houve diferença no congelamento de marcha entre os grupos.

Certamente estes resultados autorizam um ensaio fase 3 para testar com mais propriedade este efeito da rivastigmina. Como já é uma medicação usada em doença de Parkinson (demência), e caso este efeito se confirme, teremos uma nova arma no tratamento dos distúrbios de marcha em pacientes com DP. Ótimo artigo E DE GRAÇA!

Link: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1474-4422(15)00389-0

——————————————————————————————————————————————————————

Imagem2

Tremor ortostático: Achados clínicos, eletrofisiológicos e de tratamento em 184 pacientes

(“Orthostatic tremor: Clinical, electrophysiologic, and treatment findings in 184 patients”)

Hassan A, Ahlskog JE, Matsumoto JY, Milber JM, Bower JH, Wilkinson JR

Neurology. 2016 Feb 2;86(5):458-64

Comentário: O tremor ortostático (TO) é uma condição rara na prático geral e para o especialista em Distúrbios de Movimento e relativamente recente (descrita em 1984). Talvez por isso nosso conhecimento desta doença seja fragmentado e baseado em séries de casos espalhadas pela literatura. A Unidade de Distúrbios de Movimento da Mayo Clinic (Rochester, MN) afirma que tem diagnosticado casos de TO desde 1976 (mesmo antes da descrição inicial), e os autores resolveram compilar todos os casos diagnosticados desde 1976 até hoje, com a finalidade de apresentar melhor os aspectos clínicos do TO.

Foram analisados 184 pacientes, e os principais achados do estudo foram os seguintes:

– TO parece ser mais comum em mulheres (63%), e a idade média de surgimento dos sintomas foi de 60 anos;

– As descrições do tremor podem ir desde a queixa clássica de tremor ou sensação e tremor em membros inferiores, que surge com a posição ortostática e melhora/some ao caminhar, até descrições inespecíficas de desequilíbrio, fraqueza, instabilidade,”perna mole”, rigidez ou dor nas pernas, lembrando em alguns pontos a síndrome das pernas inquietas;

– Quase dois terços dos pacientes apresentam sintomas em membros inferiores e superiores, simultaneamente;

– Cerca de um terço dos pacientes com TO também apresentam outros tipos de tremor, como tremor postural, de intenção e de repouso, o que pode gerar confusão com tremor essencial;

– Quase metade dos pacientes relataram melhora dos sintomas com ingesta de álcool;

– Quedas estão presentes em um quarto dos pacientes;

– Os sintomas pioram ao longo dos anos na quase totalidade dos pacientes (91%), porém não parece que a doença evolua para outras condições neurológicas mais graves;

– Ao exame eletromiográfico, a frequência média dos tremores é de 15.7 Hz, porém variou de 12.5 a 20 Hz (na maioria dos pacientes, variou entre 15 a 16.5 Hz);

– Dentre as várias medicações testadas, a classe mais eficaz foi a dos benzodiazepínicos (principalmente o clonazepam), com alguma resposta em quase 60% dos pacientes. As outras medicações mais eficazes, em ordem decrescente de eficácia, foram: gabapentina, valproato, primidona e propranolol;

Dentre outras coisas, o artigo mostra que o tempo entre início dos sintomas e diagnóstico de TO é longo, provavelmente por ser pouco conhecido e pela natureza discreta dos sintomas. Segundo os autores, devemos desconfiar de TO principalmente pessoas idosas com alterações de marcha não-explicadas por outros fatores, É artigo muito interessante, e essencial para os especialista da área.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26747880

——————————————————————————————————————————————————————

Imagem3

Acurácia do diagnóstico clínico de doença de Parkinson: Uma revisão sistemática e meta-análise

(“Accuracy of clinical diagnosis of Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis”)

Rizzo G, Copetti M, Arcuti S, Martino D, Fontana A, Logroscino G

Neurology. 2016 Feb 9;86(6):566-76

Comentário: O diagnóstico de DP é apenas clínico, onde exames de imagem e laboratoriais servem apenas para excluir outras causas. Este diagnóstico clínico tem um marco bem definido: a publicação dos Critérios do Banco de Cérebro de Londres em 1988 (Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:745–752). Contudo, depois de tantos anos, como será nossa capacidade de diagnosticar esta doença clinicamente? Foi pensando nisso que os autores deste artigo resolveram compilar todos os artigos, nos últimos 28 anos, que avaliaram acurácia, sensibilidade e especificidade do diagnóstico clínico de DP.

Como toda boa revisão sistemática com meta-análise, a metodologia usada é bem complexa, mas resumindo o que foi feito, os autores selecionaram 28 artigos no total. Estes artigos eram diferentes entre si, havendo trabalhos onde o diagnóstico clínico era feito por médicos não-especialistas (generalistas, geriatras, neurologistas gerais) e especialistas em Distúrbios do Movimento, e trabalhos em que o diagnóstico padrão-ouro era a análise neuropatológica ou a avaliação pormenorizada de um especialista. Além disso, havia trabalhos realizados em ambulatórios especializados e outros com pacientes da comunidade. Juntando toda esta complexidade, os resultados mostram:

– Nossa capacidade de diagnosticar DP não tem melhorado significativamente desde 1988;

– No geral, nossa acurácia em diagnosticar DP é próxima de 80%. Isso parece alto, mas não é: isto significa que, de cada 10 pacientes com DP, apenas 8 recebem o devido diagnóstico – os outros dois ficarão com diagnósticos errados por um determinado tempo;

– Na comparação de acurácia diagnóstica de DP entre um médico qualquer e um neurologista especialista em Distúrbios de Movimento, o especialista tem melhores resultados, porém a diferença é pequena (76% x 81%);

– Os principais erros diagnósticos nos estudos baseados em ambulatórios específicos envolvem os parkinsonismos atípicos, e nos estudos baseados em comunidade é o tremor essencial;

– A acurácia se torna ainda pior quando o paciente está nas fases iniciais da doença (valor preditivo positivo < 3 anos de sintomas = 26%; < 5 anos = 53%);

Em minha opinião, esta análise mostra que nosso modelo de diagnóstico clínico de DP já deu o que tinha que dá. Se em quase 30 anos não melhoramos nossa capacidade clínica de dar diagnósticos precisos da doença, isso significa que outros biomarcadores serão essenciais para a melhora da acurácia diagnóstica. Quando falo “outros biomarcadores”, refiro-me a marcadores de imagem, bioquímicos, genéticos e patológicos.

Atualmente, os biomarcadores que temos não dão conta do recado – a acurácia do diagnóstico clínico ainda é superior. Porém, talvez ao combinar critérios clínicos com outros biomarcadores, consigamos chegar a uma acurácia próxima de 90-95%, o que já seria muito bom.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26764028

——————————————————————————————————————————————————————

Imagem4

Estudo prospectivo do urato plasmático e o risco de doença de Parkinson em homens e mulheres

(“Prospective study of plasma urate and risk of Parkinson disease in men and women”)

Gao X, O’Reilly ÉJ, Schwarzschild MA, Ascherio A

Neurology. 2016 Feb 9;86(6):520-6

Comentário: Como comentamos no artigo acima, precisamos urgentemente de bons marcadores para DP. Nos últimos anos, o urato/ácido úrico tem chamado a atenção como possível marcador desta doença, já que pessoas com níveis alto de urato (> 6mg/dia) apresentam uma chance reduzida de desenvolver DP em relação às pessoas com urato baixo. Contudo, parece que isto só serve quando analisamos homens. Sobre o porquê o urato reduziria risco de DP ainda é uma incógnita, mas alguns sugerem que seja pela sua capacidade antioxidante. Sai o Parkinson, entra a gota, ou vice versa.

Até o momento, os trabalhos que haviam examinado esta relação tinham poucos pacientes recrutados, e o número de mulheres era reduzido, talvez provocando um viés de amostra que justificaria o fato do possível efeito protetor do urato não ser visto em mulheres. Por isto, os autores deste artigo fizeram duas coisas difíceis: fizeram um estudo prospectivo envolvendo 90 mil pessoas (!!), detectaram DP em 388 delas e analisaram os níveis de urato, pareando com os controles. Além disso, eles fizeram uma meta-análise com os artigos anteriores sobre risco de DP e níveis de urato e acrescentaram seus próprios dados numa análise conjunta de risco relativo.

O presente estudo também mostrou que apenas os homens com níveis altos de urato apresentavam um risco menor de desenvolver DP, e análise conjunta entre os dados deste artigo com os artigos anteriores também mostraram um efeito protetor apenas em homens (RR = 0.63, IC95% 0.42-0.95; p = 0.03). Ainda não sabemos se a associação entre urato e risco de DP é causal (o urato faz algo no organismo que impede a neurodegeneração) ou apenas um epifenômeno (ou seja, um outro fator modifica tanto o risco de DP quanto o nível de urato), mas é um dos biomarcadores bioquímicos mais promissores da atualidade. Inclusive alguns ensaios clínicos já tentaram aumentar os níveis de urato através da administração de inositol, mas não houve efeitos. É esperar para ver!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26764029

——————————————————————————————————————————————————————

Imagem5

Camptocormia na doença de Parkinson: definição, epidemiologia, patogênese e modalidades de tratamento

(“Camptocormia in Parkinson’s disease: definition, epidemiology, pathogenesis and treatment modalities”)

Srivanitchapoom P, Hallett M

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan;87(1):75-85

Comentário: A camptocormia, também chamada de “espinha curvada”, é a flexão patológica do tronco para frente, geralmente acima de 45°, que corrige na posição supina ou quando se apóia o tronco na parede. Pode ser causada por várias doenças, dentre causas ortopédicas, medicamentosas e miopáticas. Doenças neurodegenerativas, como a DP, também podem causar camptocormia, e é sobre isso que os autores escrevem neste artigo de revisão.

Além de explorarem aspectos epidemiológicos da camptocormia na DP, os autores analisam as possíveis causas da deformidade de tronco na doença (parte da evolução da DP, distonia, miopatia secundária, associada à medicação antiparkinsoniana). Do ponto de vista de tratamentos, existem abordagens não-medicamentosas e medicamentosas, e a medicamentosa mais eficaz é o uso de levodopa ou agonistas dopaminérgicos. As aplicações de toxina botulínica em músculos axiais (como iliopsoas e retos abdominais) não tem sido muito eficazes, e há casos que melhoram com colocação de DBS.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25896683

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s