Atualizações em Neurologia Geral – Jan/17

Publicado: 07/02/2017 em Neurologia Geral
Tags:, , ,

imagem1

Mielopatia: desafios e condições similares

(“Myelopathy: chameleons and mimics”)

Ginsberg L

Pract Neurol. 2017 Jan;17(1):6-12

Comentário: O mote deste artigo são as situações em que as mielopatias se apresentam de forma não usual, dificultando o diagnóstico e consequentemente atrasando a terapêutica, o que pode causar sequelas irreversíveis. A apresentação típica de uma mielopatia é de uma síndrome do neurônio motor superior (NMS) em membros inferiores (com ou sem acometimento dos membros superiores, a depender do nível da lesão) associada a nível sensitivo e disfunção de esfíncteres.

Os autores, de forma bastante didática, elencam diversos fatores que levam às apresentações atípicas de algumas mielopatias e os diagnósticos com os quais geralmente são confundidos:

  • Lesão incompleta da medula com manifestações motoras unilaterais e manifestações sensitivas contralaterais não percebidas ao exame neurológico (i.e. síndrome de Brown-Séquard), que pode ser confundida com acidente vascular encefálico;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem idoso cheio de fatores de risco cardiovasculares, portador de marca-passo cardíaco permanente, levado ao hospital por hemiparesia súbita, com suspeita de AVC hiperagudo. Aqui, o diagnóstico diferencial torna-se ainda mais complicado pela contraindicação à realização de RNM. Vejam como chegaram à verdadeira causa…
  • Sintomas flutuantes, como nas mielopatias desmielinizantes, onde os sintomas podem ser induzidos por esforço físico (fenômeno de Uhthoff) e provocam confusão diagnóstica com doença arterial periférica (principalmente na presença de fatores de risco cardiovasculares marcantes), estenose de canal vertebral lombar ou até miopatias metabólicas;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem adulto, também cheio de fatores de risco cardiovasculares, queixando-se de não conseguir caminhar mais do que 10 minutos sem ter de parar por fraqueza nas pernas, pior à esquerda, há 6 meses. Vejam, no artigo, como o exame neurológico completo foi o suficiente para afastar a causa vascular…
  • Sintomas noturnos, como os espasmos musculares por envolvimento do NMS medular, podem ser confundidos com Síndrome das Pernas Inquietas;
  • Compressão extrínseca de medula torácica pode ter sintomas de evolução ascendente, com distribuição inicialmente em meias, confundindo-nos com neuropatia sensitiva (principalmente nos diabéticos!);
    • No artigo, há uma figura que ilustra o substrato anatômico para essa possibilidade. Já adianto que se deve à somatotopia da medula espinhal…
  • Siringomielia simulando neurite braquial;
  • Choque medular (trauma irreversível, infarto extenso de medula, mielopatia necrosante aguda) que pode ser confundido com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), devido à paralisia flácida arreflexa dessa fase aguda;
    • Por isso, não devemos nos espantar se um neurologista solicitar uma RNM de coluna em um caso que pareceria obviamente se tratar de uma SGB… (não ignore o ‘feeling’!) 
  • Outros processos neuropatológicos concomitante: Neuropatia diabética que desenvolve mielopatia por espondilose cervical; deficiência de vitamina B12 que acomete sistema nervoso central e periférico simultaneamente, causando o clássico paradoxo de ausência de reflexo aquileu com presença de sinal de Babinski;
  • Neoplasia comprometendo simultaneamente medula e raízes motoras (i.e. metástase de neoplasia prostática) mistura sintomas de NMS com neurônio motor inferior, confundindo com doença do neurônio motor (i.e., ELA), principalmente se não apresentar manifestações sensitivas associadas. Por isso que sempre se faz imagem na suspeita de DNM.
  • Exame de imagem inicial com medula sem alterações.

 

A segunda parte deste excelente artigo de revisão aborda os mimics, isto é, as condições que parecem muito se tratar de mielopatia, mas que na verdade são manifestações do acometimento de outras estruturas nervosas ou mesmo de entidades não-neurológicas. Em geral, são condições que se apresentem com síndrome do NMS bilateral. Vejamos:

  • Lesão central unifocal simulando mielopatia: meningioma parassagital/parafalcino cursando com paraparesia espástica, geralmente assimétrica);
    • Pista diagnóstica: Exostose ao exame do crânio. 
  • Doenças difusas do SNC, como doenças neurodegenerativas (i.e. doença do neurônio motor; atrofia de múltiplos sistemas; paralisia supranuclear progressiva ainda sem manifestações oculares); distúrbios do neurodesenvolvimento (i.e. paralisia cerebral diplégica); e doenças neurogenéticas (i.e. paralisia espástica hereditária, ataxia de Friedreich);
  • No sistema nervoso periférico: SGB antes do envolvimento de pares cranianos e com paraparesia com reflexos profundos preservados; polirradiculopatia lombossacral espondilótica com sintomas bilaterais (porém facilmente diferenciada pelos sinais de neurônio motor inferior);
  • Não-neurológicos: Hiperreflexia do hipertireoidismo; hipocalcemia…
  • Sintomas neurológicos funcionais: transtorno conversivo (antiga paraplegia histérica).

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27872169

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s