Arquivo da categoria ‘Cefaleias’

Tolerabilidade comparativa de tratamentos para migrânea aguda: Uma meta-análise em rede 

(“Comparative tolerability of treatments for acute migraine: A network meta-analysis”)

Thorlund KToor KWu PChan KDruyts ERamos EBhambri RDonnet AStark RGoadsby PJ

Cephalalgia. 2017 Sep;37(10):965-978

Comentário: O uso de medicações abortivas de crises na migrânea é um tema da maior importância médica, tanto para generalistas quanto para neurologistas. Além da própria eficácia das medicações, um parâmetro de escolha das medicações é seu perfil de segurança: quanto menos efeitos adversos a droga causar, maior chance de ser usada pelos pacientes. Considerando especificamente a tolerabilidade das principais medicações abortivas usadas em migrânea, os autores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise para agregar os extensos dados da literatura descrita até hoje.

Os autores usaram a técnica de meta-análise em rede (comparação de várias intervenções entre si, o que acaba gerando mais heterogeneidade) para comparar várias modalidades de triptanos, AINEs inibidores seletivos da COX-2 e não-seletivos, além de ergóticos e analgésicos comuns versus placebo, para determinar quais as drogas que mais causam efeitos adversos. Não foi surpresa ver que os triptanos foram as medicações com maior índice de efeitos adversos (gerais ou relacionados ao tratamento); contudo, o naratriptano apresentou o melhor perfil de tolerabilidade entre os triptanos (algo que já sabemos da prática clínica). O sumatriptano foi a medicação com pior perfil de tolerabilidade, ao lado do zolmitriptano. Os efeitos adversos mais descritos nos triptanos foram vertigem, desconforto torácico e vômitos.

Entre os AINEs, não houve diferença de tolerabilidade entre inibidores seletivos da COX-2 e não-seletivos (naproxeno, ibuprofeno).

Do ponto de vista técnico, a abordagem meta-analítica dos diversos tratamentos pareceu bem executada, confirmando impressões clínicas sobre o uso dos abortivos para migrânea. Em resumo, naratriptano parece ser o melhor triptano na relação eficácia/efeito adverso, e o AINEs são bem tolerados pelos pacientes, independente de serem inibidores seletivos da COX-2 ou não.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521843

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Prescrevendo oxigênio para cefaleia em salvas: Um guia para fornecedores

(“Prescribing Oxygen for Cluster Headache: A Guide for the Provider”)

Tepper SJDuplin JNye BTepper DE

Headache. 2017 Oct;57(9):1428-1430

Comentário: Artigo muito simples e prático. Um conhecido cefaliatra resolve escrever como faz para prescrever oxigênio para pacientes com crises de cefaleia em salvas, caso queiram comprar com fins de uso domiciliar. Ele ressalta que é uma medicação de evidência nível A para tratamento de crises de salvas, e que gera muita comodidade aos pacientes poder se autoaplicar o tratamento. Mesmo que tenha sido escrito para médicos atuantes no EUA, podemos aproveitar alguns conselhos aqui no Brasil:

1) Prescreva oxigênio medicinal. Ele relata que muitos pacientes ficam tentados a comprar oxigênio para outros fins pelo menor custo, como oxigênio industrial (para solda etc.), mas não são tão puros e feitos para uso em humanos. Oriente o paciente sobre isso;

2) Quanto ao balão de oxigênio, escolha um modelo de grande volume, porém portátil o suficiente para permitir que o paciente viaje e leve seu oxigênio;

3) Ao prescrever, faça como se fosse uma medicação como qualquer outra. Prescreva dose, via de administração, posologia e quantidade de balões, além de prescrever a máscara completa com reservatório e o cateter do oxigênio para a máscara. Ele sugere que seja prescrito no fluxo de 10 a 15 litros por minuto, por até 20 minutos, durante as crises. Estas especificações se tornam mais importantes caso o paciente tente conseguir o oxigênio através de seu plano de saúde;

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28857152

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Ensaio de amitriptilina, topiramato e placebo para migrânea pediátrica

(“Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine”)

Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA, Ecklund DJ, Klingner EA, Yankey JW, Korbee LL, Porter LL, Hershey AD; CHAMP Investigators

N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):115-124

Comentário: Este ensaio clínico, suportado pelo NIH, tem resultados bem interessantes (afinal, não se publica artigo original na NEJM a toa). Os autores fizeram um ensaio randomizado, placebo-controlado e duplo-cego para avaliar a eficácia de dois gigantes na profilaxia de migrânea (amitriptilina e topiramato) contra placebo em crianças (na verdade, indivíduos de 8 a 17 anos – sendo a média de 14 anos), em um período de 6 meses. Por incrível que pareça, as evidências sobre a eficácia destas duas medicações em migrânea pediátrica são muito pobres (as melhores evidências de eficácia ficam com a flunarizina). Em termos técnicos, o desenho do ensaio é simples e objetivo.

Com uma casuística de quase 600 crianças, o autores tiveram que suspender o estudo na metade. Qual o motivo? A falta de eficácia de amitriptilina e topiramato contra o placebo foi tão impactante, que os investigadores concluíram não fazer mais sentido continuar o ensaio. Além disso, a quantidade de efeitos adversos nos grupos amitriptilina e topiramato foi muito maior que no placebo. Os autores concluem que o efeito placebo em crianças é tão importante, que não justificaria o uso de amitriptilina e topiramato nesta faixa etária.

Este é o tipo de trabalho com resultado tão inesperado, que devemos olhar seus dados com mais cuidado. Creio que não ter separado os participantes em pessoas com migrânea episódica (dor < 15x/mês) e crônica (dor = ou > 15x/mês) para análise do desfecho primário possa ser uma fraqueza do estudo. Considerando que o critério de inclusão era ter dor > 4x/mês, não faz sentido comparar pessoas com dor 5x/mês versus outras com 20 episódios de dor mensal no baseline. Contudo, o desfecho primário foi avaliado através de regressão logística multivariada ajustada para frequência de dor/mês e idade, o que teoricamente indica que a falta de eficácia de amitriptilina e topiramato é algo independente de frequência mensal de dor ou idade. Mas por que não foi feita regressão de Cox, já que se trata de um estudo prospectivo?

Em termos práticos, acho que devemos ficar mais céticos ao prescrever amitriptilina ou topiramato para crianças. Parece que seus resultados são tão bons quanto placebo. E por que isso não acontece em adultos? Ou será que acontece?…

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27788026

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Cefaleia por excesso de medicamentos: Protocolos e desfechos em 149 pacientes consecutivos em um centro terciário de cefaleia brasileiro

(“Medication-Overuse Headache: Protocols and Outcomes in 149 Consecutive Patients in a Tertiary Brazilian Headache Center”)

Krymchantowski AV, Tepper SJ, Jevoux C, Valença M

Headache. 2017 Jan;57(1):87-96

Comentário: Este artigo original escrito por cefaliatras brasileiros (do Rio de Janeiro e de Pernambuco) mostrou os resultados das condutas realizadas em um centro especializado em Cefaleias no Rio, no que tange o tratamento da cefaleia por excesso de medicamentos (CEM). O estudo mostrou que a frequência de cefaleia mensal reduziu um pouco abaixo da metade da frequência basal após 4 e 8 meses de orientações e tratamento. Vamos ver como os autores conseguiram estes resultados:

1) As medicações de abuso mais comuns foram os analgésicos simples com cafeína e os triptanos. Somados, foram responsáveis por mais de 80% dos casos de CEM, e foram usados mais de 20 dias por mês, em média;

2) Todos os pacientes foram devidamente orientados a suspender abruptamente o uso de suas medicações de abuso;

3) Como medicação de crise para substituir as drogas de abuso, os autores prescreveram triptanos associados à AINEs, em várias combinações. Os autores chamam atenção para a eficácia da nimesulida e do clorixinato de lisina (AINEs);

Particularmente, achei um tanto paradoxal você constatar que os triptanos são as drogas mais causadoras de abuso, e prescreve-los como medicações abortivas após a orientação de suspensão da medicação prévia

4) O tratamento de desintoxicação ativa foi usado em quase 70% dos pacientes. A prednisona prescrita por 5 a 7 dias nos primeiros dias após a retirada da droga de abuso (inicialmente a 60 mg/dia por 3 dias, com redução das doses após) foi o único tratamento de desintoxicação feito;

Não foram utilizados esquemas com clorpromazina ou outros antagonistas dopaminérgicos, um dos tratamentos possíveis para o quadro. Também me espantou não terem sido prescritos esquemas com clorpromazina, já que um dos autores sempre foi um incentivador de seu uso. Na discussão, os autores argumentam que não usaram antagonistas dopaminérgicos pela sonolência associada

5) Como tratamento profilático, os autores utilizaram combinações de profiláticos, geralmente manipulados para uso uma vez por dia. Os esquemas usados obrigatoriamente continham topiramato ou valproato. A monoterapia foi usada em apenas 12 pacientes.

De onde vim, não é uma prática comum o uso de profiláticos combinados em um comprimido/cápsula, porém creio que esta decisão tenha sido tomada para melhorar a aderência ao tratamento, que foi excelente nesta casuística (80% dos pacientes mantiveram os tratamentos)

É uma boa leitura e serve para termos ideia de como tratar uma condição tão comum (CEM), nos moldes da realidade brasileira.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27861826

O lugar dos corticoesteroides no manejo das crises de migrânea: uma revisão sistemática no decorrer de 65 anos com análise e avaliação crítica

(“The place of corticosteroids in migraine attack management: A 65-year systematic review with pooled analysis and critical appraisal”)

Woldeamanuel YW, Rapoport AM, Cowan RP

Cephalalgia. 2015 Oct;35(11):996-1024

Abstract: Contexto e objetivos: As cefaleias recorrem em até 87% dos pacientes com migrânea que vão à Unidade de Emergência (UE), tornando a recidiva em UE um desafio terapêutico. Nós visamos determinar o papel dos corticoesteroides no tratamento agudo da migrânea na UE e ambulatorial. Métodos: Estratégias de pesquisa avançada empregando as bases de dados PubMed/MEDLINE, Web of Science e Biblioteca Cochrane, incluindo a “literatura cinza” [trabalhos não publicados], combinando os termos “migrânea” e “corticoesteroides” envolvendo todos os anos prévios desde a produção dos corticoides sintéticos (desde 1950 até 2014). Resultados: Vinte e cinco estudos (n = 3989 pacientes, idade mediana 37.5 anos, razão homem:mulher 1:4.23, 52% dos estudos baseados em EU, 56% randomizados e controlados) e quatro revisões sistemáticas foram incluídas. Os critérios da ICHD-2 foram aplicados em 64% dos estudos. Dezenove estudos (76%) indicaram diferenças de desfecho favorecendo os benefícios dos corticoesteroides, quanto que 6 (24%) estudos indicaram não-inferioridade dos corticoesteroides. A redução de risco absoluta mediana foi de 30% e 11% para recorrência de cefaleia em 24 horas e 72 horas, respectivamente. A dexametasona parenteral foi o esteroide mais comumente administrado (56%), numa dose única mediana de 10 mg. Todas as meta-análises revelaram a eficácia de corticoesteroides adjuvantes para várias medicações abortivas – indicando generalidade. Os efeitos adversos foram toleráveis. Alta incapacidade, status migranosus, alívio incompleto de dor e história prévia de recorrência de cefaleia foram preditores de melhor desfecho [com corticoesteroides] Conclusões: Nossa revisão de literatura sugere que, após tratamento com corticoesteroides, as cefaleias recorrentes se tornam mais brandas e respondem melhor à terapia com anti-inflamatórios não-esteroidais posteriormente. A dexametasona endovenosa em dose única é uma opção razoável para o manejo de crises de migrânea resistentes, graves e prolongadas.

Comentário: Um dos artigos mais legais que já resumi aqui na Cefaleia! Todo bom polaqueiro já atendeu cefaleia em um pronto-atendimento, e uma das condutas mais feitas pelos médicos generalistas (e que não é muito comemorada por neurologistas, em geral) é o uso de corticoides para tratamento da cefaleia. Para resolver a aparente querela, estes autores (incluindo o Prof. Alan Rapoport, outra lenda da Cefaliatria) fizeram uma extensa e bem elaborada revisão de estudos clínicos usando corticoesteroides em migrânea, nos últimos 65 anos (!!!).

Os resultados são impressionantemente a favor do uso de corticoide como tratamento da crise de migrânea, e o principal benefício é a redução na recorrência de dor após a alta do paciente. Os estudos (e os autores) dão maior atenção à dexametasona endovenosa, feita em dose única a 10 mg: esta medicação parece ter uma eficácia especial nas pessoas com os quadros de dor mais intensa e incapacitante. Além do uso na urgência e por via endovenosa, os autores também comentam sobre a eficácia dos corticoides orais para o processo de desintoxicação da cefaleia por abuso de analgésicos.

Os autores lembram que não se deve associar corticoesteroides com anti-inflamatórios não-esteroidais, pelo aumento do risco de eventos hemorrágicos gastrointestinais. Também são contraindicados na gravidez, nas infecções fúngicas sistêmicas e em portadores de úlceras pépticas. Lembram também que, em países mais pobres e com poucos recursos (como é o grande Brasil), a dexametasona EV pode ser uma ótima opção de tratamento da cefaleia no pronto-atendimento.

Artigo imperdível (ele tem 29 páginas, mas apenas 10 páginas são realmente importantes)!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25576463

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Novas abordagens terapêuticas para a prevenção e tratamento da migrânea

(“New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine”)

Diener HC, Charles A, Goadsby PJ, Holle D

Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1010-22

Abstract: O manejo de pacientes com migrânea é frequentemente insatisfatório porque as terapias agudas e preventivas disponíveis são ineficazes ou pouco toleradas. O tratamento agudo das crises de migrânea tem se limitado ao uso de analgésicos, combinações de analgésicos com cafeína, ergotamínicos e triptanos. As novas abordagens parecem ser promissoras no tratamento agudo, relacionadas aos receptores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e de serotonina (5-HT1F). Outras abordagens que tem como alvo o receptores de TRPV1, glutamato, GABAA ou a combinação de receptores 5-HT1B/1D e da síntese do óxido nítrico neuronal têm sido investigadas, mas sem resultados nos ensaios clínicos até o momento. Na prevenção da migrânea, as novas abordagens mais promissoras são os anticorpos humanizados anti-CGRP ou contra seu receptor. Os tratamentos neuromoduladores não-invasivos e invasivos também se mostram como promessas tanto no tratamento agudo quanto preventivo, mesmo assim novos estudos são necessários para se definir os pacientes mais adequados para estas terapias e melhores protocolos para seu uso.

Comentário: Revisão escrita por lendas vivas da Cefaliatria (Profs. Hans Diener e Peter Goadsby), sobre “o que há de novo” no tratamento de migrânea, tanto no aspecto agudo quanto na profilaxia. Vou tentar resumir de maneira didática:

1) Tratamento Agudo Medicamentoso: O artigo fala de uma infinidade de novos alvos terapêuticos, relacionados em sua maioria com as novas descobertas sobre os mecanismos moleculares da migrânea. Foram revisados: (a) antagonistas do receptor de CGRP, (b) agonistas do receptor de serotonina 5-HT1F, (c) ação combinada de agonista serotoninérgico 5-HT1B/1D e inibição da síntese do óxido nítrico neuronal, (d) moduladores do receptor TRPV1, (e) alvos glutamatérgicos, (f) propofol, (g) derivado benzopirano (tonabersat). De todas estas possíveis medicações, nenhuma mostrou eficácia melhor que a dos tratamentos atuais (triptanos, paracetamol etc.);

2) Tratamento Profilático Medicamentoso: Várias classes foram revisadas: (a) anticorpos monoclonais da via do CGRP, (b) derivado benzopiran (tonabersat), (c) antagonista dual do receptor de orexina, (d) inibidor não-seletivo da fosfodiesterase, (d) antagonista do receptor de angiotensina II (?), e uma nova droga antiepiléptica (carisbamato). Os anticorpos associados ao CGRP apresentam melhor eficácia em relação ao placebo na prevenção de crises, parecem ser bem seguros, porém ainda não há ensaios terminados que tenham comparado estas medicações com outros profiláticos. A grande surpresa (para mim, pelo menos) foi a inclusão de um BRA, o candesartan, como possível profilático de migrânea: em um estudo fase 2, sua eficácia foi semelhante à do propranolol. Não se sabe ainda se este efeito do candesartan pode ser expandido para os outros BRA;

3) Tratamento Neuromodulador: Foram revisados os seguintes métodos: (a) estimulação (invasiva) do nervo occipital, (b) estimulação (invasiva) do gânglio esfenopalatino, (c) estimulação magnética transcraniana (não-invasiva), (d) estimulação de nervo vago transcutânea (não-invasiva), (e) estimulação de nervo supraorbital transcutânea (não-invasiva). Os ensaios com estes métodos apresentam resultados muitos modestos, provavelmente pelo baixo número de pacientes recrutados, porém apresentam considerável potencial terapêutico no futuro, principalmente nos pacientes refratários aos tratamentos convencionais.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26376968

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Revisão sistemática do tratamento preventivo e agudo da migrânea menstrual

(“Systematic Review of Preventive and Acute Treatment of Menstrual Migraine”)

Nierenburg Hdel C, Ailani J, Malloy M, Siavoshi S, Hu NN, Yusuf N

Headache. 2015 Sep;55(8):1052-71

Abstract: Objetivo: O objetivo esta revisão sistemática é identificar a eficácia de diferentes categorias de tratamentos para migrânea menstrual encontrados em ensaios randomizados e controlados ou ensaios abertos com desfechos de eficácia similar. Introdução: A migrânea menstrual é muito comum e aproximadamente 50% das mulheres tem um risco aumentado de desenvolver migrânea associada ao ciclo menstrual. Os ataques de migrânea menstrual são geralmente mais incapacitantes, de longa duração, maior tendência à recorrência e menos responsiva ao tratamento agudo do que as crises de migrânea não-menstruais. Métodos: A busca de evidências foi feita em quatro bases de dados incluindo PubMed, EMBASE, Science Direct e Web of Science. Oitenta e quatro artigos foram selecionados para uma revisão do texto completo por dois leitores separados. Trinta e seis de 84 artigos foram selecionados para a inclusão final. Os artigos incluíram ensaios randomizados e controlados e ensaios abertos que focaram na eficácia das terapias agudas e preventivas para migrânea menstrual. As análises secundárias foram excluídas. Resultados: Após uma triagem final, 11 artigos foram selecionados para tratamento agudo e 25 para tratamento preventivo da migrânea menstrual. Estes foram subdivididos em categorias de tratamentos. Para tratamento agudo: triptanos, terapia combinada [triptano + outra medicação], inibidor da síntese de prostaglandina e alcaloide ergótico. Para tratamento preventivo: triptanos, terapia combinada, anticoncepcionais orais, estrógenos, anti-inflamatórios não-esteroidais, fitoestrógenos, agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, agonista dopaminérgico, vitaminas, minerais e terapia não-farmacológica foram selecionadas. De modo geral, os triptanos tiveram forte evidência para o tratamento tanto agudo quanto preventivo da migrânea menstrual. Conclusões: Baseado em busca da literatura, de todas as categorias de tratamento para migrânea menstrual, os triptanos têm a maior quantidade de fortes evidências tanto para tratamento agudo e preventivo da migrânea menstrual. Ensaios randomizados e controlados adicionais devem ser realizados para as outras terapias, para se fortalecer o seu uso no cuidado dos pacientes com migrânea menstrual.

Comentário: Como os próprios autores comentam, desde 2003 não se faz uma revisão sistemática das novas evidências sobre o tratamento da migrânea menstrual. Sendo uma condição bem comum em mulheres (cerca de 50% das mulheres em idade fértil tem piora da dor ou dor exclusiva no período perimenstrual), é um tema extremamente importante e presente na nossa prática diária. Em geral, nossa abordagem na migrânea menstrual é diferente da usada na migrânea episódica e da migrânea crônica: usar medicação abortiva quando houver dor, ou usar medicação profilática diariamente por um determinado período. Costumamos prescrever medicações apenas no período perimenstrual para tornar a dor menos presente e mais tolerável.

Nesta revisão, os autores fazem uma bela e metódica revisão sistemática, dividindo as evidências entre tratamento agudo e crônico da migrânea menstrual, de acordo com classe da medicação.

Resumindo, parece que a maior quantidade de boas evidências de eficácia é dos triptanos, mas grande parte das outras medicações investigadas (anti-inflamatórios não-esteroidais, ácido mefenâmico) também parece ser bem eficaz (os AINEs são eficazes na prevenção das crises, através de um esquema de uso alguns dias antes e alguns dias após a menstruação; o ácido mefenâmico parece ser eficaz no tratamento da crise aguda). Quanto ao uso de anticoncepcionais orais na prevenção da migrânea menstrual, os três estudos pesquisados (que usaram valerato de estradiol + dienogest, etinil estradiol 20 μg + drospirenona, e apenas etinil estradiol 20 μg) foram positivos na prevenção de cefaleia, mas foram estudos abertos sem controle com placebo. Senti falta de evidências específicas para esquemas de tratamento em mulheres com ciclos menstruais irregulares.

Do ponto de vista prático, acho que nada muito novo surgiu nestes 12 anos. Entre usar triptanos e AINEs para prevenir a migrânea menstrual, particularmente prefiro os AINEs, tanto pela questão de preço quanto pelo risco de abuso de analgésicos. Tema de leitura obrigatório para todo neurologista.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26264117

Triptanos no tratamento aguda da migrânea: Uma revisão sistemática e meta-análise em rede

(“Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis“)

Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, Peterson J, Coyle D, Skidmore B, Gomes T, Clifford T, Wells G

Headache. 2015 Jul;55 Suppl 4:221-35

Abstract: Introdução: Mesmo que os triptanos sejam amplamente usados no tratamento agudo da migrânea, há ainda incertezas sobre a eficácia comparada entre os próprios triptanos, e comparada com tratamentos de migrânea não-triptanos. Nós conduzimos revisões sistemáticas e meta-análises em rede para comparar a eficácia relativa dos triptanos (isolados ou em combinação com outras drogas) para tratamento agudo das migrânea, comparados com outros agentes triptanos, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicílico (AAS), paracetamol, ergóticos, opioides e antieméticos. Métodos: Foram procurados nas bases de dados Cochrane, MEDLINE e EMBASE ensaios randomizados e controlados que compararam triptanos (isolados ou em combinação com outra droga) com placebo ou tratamentos ativos de migrânea. A seleção dos estudos, extração dos dados e a avaliação da qualidade [dos estudos e dados] foram realizadas de modo independente por vários revisores. Os dados de desfecho foram combinados e analisados através de uma meta-análise em rede bayesiana. Para cada desfecho, odds ratios, riscos relativos e probabilidade absoluta de resposta foram calculados. Resultados: Um total de 133 ensaios randomizados e controlados obedeceu aos critérios de inclusão. A dose padrão de triptanos aliviou a cefaleia em 2 horas em 42 a 76% dos pacientes, e ausência de dor por 2 horas foi obtida em 18 a 50% dos pacientes. A dose padrão de triptanos promoveu alívio de cefaleia por 24 horas em 29 a 50% dos pacientes, e ausência de dor sustentada por 24 horas em 18 a 33% dos pacientes. O uso de medicações de resgate foi presente em 20 a 34% [dos casos]. Para o alívio de dor em 2 horas, a dose padrão de triptano teve melhores resultados (42 a 76% de resposta) que os ergóticos (38%), resultados iguais ou melhores que AINEs, AAS e paracetamol (46 a 52%), e resultados iguais ou discretamente piores que terapia combinada (62 a 80%). Entre os triptanos individuais, a injeção subcutânea de sumatriptano, rizatriptano dose única, zolmitriptano dose única e eletriptano apresentaram os desfechos mais favoráveis.

Comentário: Estudo importantíssimo! Não há mais dúvidas quanto à eficácia dos triptanos na crise de migrânea, porém a grande maioria dos trabalhos não consegue mostrar diferenças de eficácia entre os triptanos e outras medicações abortivas, assim como entre os próprios triptanos. Estes autores fizeram uma revisão sistemática monstruosa, com artigos desde 1991, e através de meta-análise, tentaram avaliar o que temos de evidências acumuladas de eficácia dos triptanos em 5 desfechos diferentes: alívio de dor em 2 horas (define-se alívio como dor moderada ou forte se tornando leve ou ausente), ausência de dor em 2 horas, alívio de dor sustentada por 24 horas, ausência de dor sustentada por 24 horas e uso de medicações analgésicas de resgate. Além de imensas tabelas com vários números e alguns gráficos muito legais, estes foram os resultados mais relevantes, em minha opinião:

Os triptanos são mais eficazes que ergóticos: Cada vez mais, as diretrizes de tratamento de migrânea aguda estão tirando o foco do uso de ergóticos, tanto pelo risco elevados de abuso e efeitos adversos, mas também por uma inferioridade de eficácia;

Alguns triptanos são mais eficazes que AINEs, AAS e paracetamol: Mesmo que fosse uma impressão clínica do dia-a-dia, ainda não tínhamos uma boa evidência disso. Porém, não é qualquer triptano: em geral, apenas rizatriptano, zolmitriptano, eletriptano e sumatriptano injetável subcutâneo (e não o oral!) tiveram resultados melhores que os outros analgésicos recomendados pelas diretrizes. Os outros triptanos tiveram resultados semelhantes;

Alguns triptanos reduzem a recorrência de dor: Outro dado interessante. Uma dos ditos pontos fracos dos triptanos é ter uma curta meia-vida, que provocaria retorno da cefaleia após algumas horas. Neste estudo, zolmitriptano e eletriptano apresentaram altas taxas de alívio de ausência de dor após 24 horas, assim como reduzida necessidade de usar medicações de resgate;

Naratriptano tem eficácia pior que a de outros triptanos: Na comparação entre os triptanos, o naratriptano apresentou os piores resultados de eficácia, inclusive nos desfechos de recorrência de dor, com resultados semelhantes aos AINEs, AAS e paracetamol. Para mim, isso foi uma desagradável surpresa, já que algumas evidências anteriores mostravam que naratriptano poderia ser melhor que o sumatriptano pela menor taxa de recorrência em 24 horas. Não que o naratriptano seja muito ruim: ele apenas tem eficácia igual aos outros analgésicos não-triptanos;

Uso de triptanos combinados com outros analgésicos pode ter eficácia melhor do que os triptanos isolados: Esta evidência não ficou muito clara, mas aparentemente usar um triptano associado a um analgésico não-triptano (no caso, foram descritas associações com paracetamol e AAS) pode ser mais eficaz do que o uso do triptano sozinho, principalmente após 2 horas;

Esta boa quantidade de informações relevantes mostra a importância deste estudo. Sempre é fundamental que revisões sistemáticas como essa condensem as várias informações constantemente adicionadas à literatura médica, principalmente nesta área da Cefaliatria.

Para resumir, no Brasil temos apenas sumatriptano (oral, subcutâneo e spray), naratriptano, zolmitriptano e rizatriptano. Pelos resultados desta revisão, zolmitriptano e rizatriptano são os triptanos mais eficazes disponíveis. Contudo, em nosso contexto socioeconômico, costumamos ter dificuldade em prescrever estas duas medicações, principalmente pelo preço elevado. Uma das diretrizes de uso de triptanos orienta prescrever primeiro triptanos de baixo custo (sumatriptano, naratriptano), e em caso de falha de eficácia, usar os outros mais caros. Creio que seja uma boa orientação. Além disso, este trabalho também nos faz olhar com olhos mais favoráveis o uso de um triptano de baixo custo associado a um analgésico comum, como paracetamol e AAS. Nem preciso falar que vocês DEVEM ler este artigo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26178694

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Comparação entre tratamentos parenterais para cefaleia primária aguda em uma grande coorte de um departamento de emergência acadêmico

(“Comparison of parenteral treatments of acute primary headache in a large academic emergency department cohort”)

McCarthy LH, Cowan RP

Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):807-15

Abstract: Objetivo: O objetivo deste artigo é comparar os desfechos dos pacientes com cefaleia primária aguda tratados inicialmente com medicações opioides parenterais e medicações não-opioides recomendadas em um grande departamento de emergência médica (DEM) acadêmico. Contexto: Muitos pacientes com cefaleia primária aguda não são diagnosticados com uma cefaleia específica e são tratados com opioides e medicações analgésicas não específicas nas urgência/emergências. Isto é inconsistente com as várias recomendações de especialistas. Métodos: Os prontuários eletrônicos foram revisados em 574 pacientes consecutivos que foram ao DEM por cefaleia primária aguda (identificada como a queixa principal) e foram tratados com medicações parenterais. Resultados: As medicações não-opioides recomendadas para cefaleia foram prescritas inicialmente em 52.3% e os opioides em 22.8% de todos os participantes. Os pacientes que receberam opioides primeiro tinham duração de estadia mais longa (5 vs. 3.9 horas, p < 0.001) e maiores taxas de retorno ao DEM dentro de sete dias (7.6% vs. 3%, p = 0.033) em comparação com aqueles que receberam medicações não-opioides recomendadas em análise univariada. Apenas a associação com duração de estadia mais longas continuou significantes na regressão múltipla, incluindo as possíveis variáveis confundidoras. Conclusões: O uso inicial de opioides está associado com uma estadia mais longa [no DEM] comparado com o uso de medicações não-opioides de primeira linha recomendadas para cefaleia primária aguda no DEM. Esta associação se mantém forte e significativa mesmo após o ajuste multivariado para o diagnóstico da cefaleia e para outros possíveis confundidores.

Comentário: Artigo muito importante. Pode parecer paradoxal, mas não temos muitos estudos sobre tratamento de cefaleia na urgência. Os autores argumentam que, mesmo com os repetidos artigos que se orientam que não se deve usar opioide parenteral como primeira opção de tratamento da cefaleia em urgência, os médicos continuam prescrevendo. Há evidências de que o uso de opioide aumenta o tempo de estadia do paciente na urgência, aumenta o número de retornos à urgência após a alta, assim como aumenta o risco de dependência medicamentosa. Sendo assim, eles resolveram avaliar como isso ocorria em uma grande urgência de um serviço universitário, para observar a conduta dos médicos diante de uma cefaleia primária (sim, os casos secundários – meningites, hemorragias subaracnoides – não foram contadas).

Usando como desfecho primário o tempo de estadia na urgência (em horas) e quantidade de retornos do paciente em 7 dias, os autores compararam a performance dos analgésicos não-opioides parenterais recomendados para cefaleia (foram usados os anti-inflamatórios não-esteroidais, os bloqueadores de dopamina antieméticos – metoclorpramida, clorpromazina, paracetamol EV, triptanos e dihidroergotamina) com a dos opioides (morfina, hidromorfona, fentanil) no tratamento das cefaleias primárias (73% delas não especificadas, 24% migrânea e 2% cefaleia tipo tensional). Os resultados confirmaram a literatura prévia, mostrando que opioides aumentam o tempo de estadia do paciente, e também que quem recebeu inicialmente opioide precisou mais de outras doses de analgésico. Não houve diferença de eficácia sobre a cefaleia entre as medicações não-opioides específicas e os opioides. Alguns podem perguntar: e a dipirona? É, os americanos não usam dipirona.

Esta grande coorte vem apenas ratificar um conhecimento já comum nos meios neurológicos: opioide endovenoso não é medicação inicial para cefaleia primária na urgência. Considerando-se que grande parte destes pacientes tem migrânea, é mais inadequado ainda. No contexto brasileiro, a maioria das urgências tem acesso à dipirona e aos AINEs endovenosos. Trabalhos clássicos, como o feito pelos professores Speciali, Bordini e Bigal em Ribeirão Preto no ano de 2002 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359281), mostram que os antagonistas dopaminérgicos, como a clorpromazina, são boas opções, principalmente na cefaleia refratária. Leitura indispensável.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25366551

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Padrões de dieta de acordo com o estado de cefaleia e migrânea: Um estudo transversal

(“Dietary patterns according to headache and migraine status: A cross-sectional study”)

Rist PM, Buring JE, Kurth T

Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):767-75

Abstract: Introdução: Vários potenciais fatores desencadeantes dietéticos para migrânea têm sido propostos. Entretanto, poucos estudos examinaram o padrão de ingesta destes itens dietéticos, comparados a uma população controle adequada, e se os níveis de ingesta podem variar de acordo com o tipo da migrânea ou frequência de crises. Métodos: Nós conduzimos um estudo transversal entre as participantes do Women’s Health Study. Nós usamos regressão logística para avaliar a associação entre o estado da migrânea e cefaleia [não-migranosa] e a baixa ingesta de comida geralmente associada à piora da migrãnea. Resultados: Um total de 25755 mulheres relatou não ter história de migrânea ou outra cefaleia, 5573 relataram ter cefaleia não-migranosa e 7042 relataram ter migrânea. Aquelas com cefaleia não-migranosa ou com qualquer migrânea tinham maior probabilidade de terem uma baixa ingesta de álcool total (OR 1.22, IC95% 1.14-1.29 e OR 1.17, IC95% 1.11-1.24, respectivamente). Os migranosos com aura apresentavam maior probabilidade de ter baixas ingestas de chocolate, sorvete, [salsichas de] hot dogs e carnes processadas. Aqueles que apresentavam migrânea pelo menos uma vez por semana tinham maior probabilidade de ter baixas ingestas de leite desnatado e vinho branco e tinto. Conclusão: A ingesta da maioria dos alimentos sugeridos como desencadeantes de migrânea se difere pelo tipo de migrânea [com aura] e pela frequência de crises, um padrão não visto nas cefaleias não-migranosas.

Comentário: Qualquer portador de migrânea sabe que determinados alimentos podem transformar daquele dia legal em um pesadelo de dor, porém as evidências de uma associação causa-efeito são vagas. Na prática neurológica, cada vez menos damos valor às famosas listas de alimentos “proibidos” dadas aos pacientes com migrânea, como tentativa comportamental de inibir as crises de dor, porém a relação entre alimentos e cefaleia migranosa não pode ser totalmente ignorada. Alguns advogam a possibilidade de esta relação ser causada por uma possível alergia alimentar oculta, mas há evidências de que a problema seja bem mais complexo que isso.

Tentando esclarecer melhor esta relação, os autores usaram mulheres de uma imensa casuística, com mais de 30000 participantes, separaram-nas entre aquelas sem história de qualquer cefaleia e as que tinham cefaleia (migranosa e não-migranosa, separadamente), e usaram um questionário sobre suas dietas usuais para identificar o nível de ingesta dos principais alimentos associados ao desencadeamento de crises migranosas (dividindo por grupos, estes alimentos são: bebidas alcoólicas, laticínios, carnes processadas/industrializadas, café e produtos cítricos). A hipótese básica dos autores foi: “Ora, se uma pessoa sente dores quando usa determinado alimento, ela vai naturalmente evitar o uso destes produtos, tendo dietas com baixa ingesta deles”. Deste modo, eles esperavam que as pessoas com migrânea tivessem baixa ingesta dos ditos alimentos desencadeadores de migrânea, enquanto que o grupo sem cefaleia seria a população controle. Os resultados mostraram coisas interessantes:

– Bebidas alcoólicas são menos ingeridas pelas mulheres que têm cefaleia migranosa e não-migranosa, sendo um item não específico para migrânea;

– Excluindo-se bebidas alcoólicas, as melhora com qualquer cefaleia migranosa evitaram principalmente ingesta de carne de hambúrguer. O nível de ingesta de café neste grupo não foi baixo;

– As mulheres com crises de migrânea mais ativas evitaram ingesta de vinhos e leite desnatado;

– Nas mulheres com migrânea com aura, foi vista menor ingesta de chocolate, sorvete, queijo, salsicha de hot dog e carnes processadas;

Como podemos ver, vilões clássicos como o café não foram evitados pelas mulheres com migrânea. Outros alimentos frequentemente culpados, como o chocolate e os queijos, foram evitados apenas pelas mulheres com migrânea com aura. Aliás, parece que as mulheres com migrânea com aura são as pessoas mais sensíveis aos desencadeantes alimentares de crise. O álcool, que reconhecidamente é um causador de cefaleia, foi o item mais evitado pelas pessoas com alguma cefaleia. Do ponto de vista metodológico, os autores comentam sobre as várias fragilidades do desenho do trabalho, porém reforçam que foi o primeiro trabalho a comparar, com uma casuística imensa, populações de pessoas com e sem história de cefaleia. Do ponto de vista prático, isso não muda muita coisa, mas é um tema bem interessante e cotidiano.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25424709

Ruptura da conectividade trigeminocortical induzida por triptano

(“Triptan-induced disruption of trigemino-cortical connectivity“)

Kröger IL, May A

Neurology. 2015 May 26;84(21):2124-31

Abstract: Objetivo: Os agonistas 5-HT1B/D (triptanos) são medicações específicas para cefaleia, que não têm efeito sobre dor em geral. Mesmo que [os triptanos] sejam usados rotineiramente no tratamento das crises agudas de migrânea, os mecanismos de ação envolvidos ainda são motivo de debate. Métodos: Quarenta e três participantes sadios foram submetidos à ressonância magnética funcional (RMf) enquanto receberam uma estimulação trigemino-nocipectiva e estímulos controles em um paradigma padronizado de RMf. Usando um desenho duplo-cego, placebo-controlado e com cruzamento, 21 participantes (10 mulheres, idade média 26.9, intervalo 20-37 anos) receberam sumatriptano e 22 participantes (11 mulheres, idade média 25.5, intervalo 22-32 anos) receberam ácido acetilsalicílico (AAS). A administração da medicação e da salina foi randomizada entre os participantes de cada grupo, sendo que metade dos participantes recebeu salina e a outra metade recebeu a medicação respectiva durante a primeira aquisição de dados da RMf. Resultados: Enquanto a intensidade de dor média não foi significativamente diferente entre controles e medicação, e nem entre as medicações, nós encontramos um aumento significativo do sinal dependente do nível de oxigênio sanguíneo no núcleo trigeminal e no tálamo após tratamento com sumatriptano, comparado com placebo ou AAS. Adicionalmente, nós avaliamos especificamente a modulação farmacológica do acoplamento funcional entre o núcleo trigeminal e áreas cerebrais superiores (ou seja, a via trigeminocortical), e foi visto um forte acoplamento durante o tratamento com salina, o qual foi alterado pelo sumatriptano, mas não pela administração de AAS. Conclusão: Estes dados sugerem que uma inibição funcional específica das projeções trigemino-corticais é uma das razões para que os triptanos, diferente de outros analgésicos, ajam de modo altamente específico na cefaleia da migrânea, mas não na dor em geral.

Comentário: A fisiopatologia da migrânea ainda é uma grande fonte de controvérsias, as quais são estimuladas por nossa falta de boas evidências de como as várias medicações agem no controle das cefaleias. Um bom exemplo é o dos triptanos, consideradas as drogas mais modernas e eficazes no tratamento da crise migranosa, porém não sabemos por que e como eles não fazem efeito no controle de outros tipos de dor. Para explorar estas questões, estes autores fizeram um experimento com uso de sumatriptano, AAS ou placebo, antes da aplicação de um estímulo nociceptivo trigeminal (inalação de amônia), e posteriormente todos os participantes (nenhum podia ter migrânea) foram submetidos à RMf com técnica BOLD, que permite saber o grau de metabolismo de uma determinada área do encéfalo. Com este modelo, foi visto que apenas o sumatriptano provocou aumento na atividade do núcleo do trigêmeo (que recebe os sinais nociceptivos provocados pela inalação de amônia); além disso, apenas o sumatriptano inibiu a conectividade entre o núcleo trigeminal e os núcleos mais rostrais da via de sensibilidade dolorosa da face (incluindo tálamo e o córtex somatossensitivo). Contrariamente ao que poderia se pensar, parece que os triptanos atuam na cefaleia da migrânea bloqueando ou modulando inibitoriamente os sinais dolorosos oriundos das terminações nervosas do nervo trigêmeo através da maior ativação do núcleo deste nervo e causando uma ruptura deste circuito. Este efeito não ocorre com o uso de um anti-inflamatório não-hormonal. Há algumas evidências de que, na migrânea, haja um aumento patológico desta conectividade trigeminocortical; o efeito específico dos triptanos na migrânea também pode ser explicado por este motivo. Assim sendo, este artigo me parece ser um marco importante na compreensão da fisiopatologia da migrânea e no mecanismo de ação dos triptanos. Logo, você DEVE ler!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25948722

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Aumento de risco de cálculo urinário em pacientes com migrânea: um estudo de coorte nacional

(“Increased risk of urinary calculi in patients with migraine: A nationwide cohort study”)

Tsai MJ, Chen YT, Ou SM, Shin CJ, Peng KP, Tang CH, Wang SJ

Cephalalgia. 2015 Jul;35(8):652-61

Abstract: Objetivo: Se a migrânea está associada a cálculos urinários, ainda é uma questão mal resolvida; consideremos que o topiramato, um agente profilático de migrânea, contribua com esta complicação. Este estudo investiga a associação entre migrânea e o risco de cálculos urinários. Métodos: Nós identificamos um total de 147.399 pacientes com idade maior que 18 anos com diagnóstico de migrânea, compilados pelo banco de dados pelo Sistema de Saúde Nacional de Taiwan entre 2005 e 2009. Cada paciente foi randomicamente pareado com um indivíduo sem cefaleia através de escores específicos. Todos os participantes foram seguidos do dia do recrutamento até o desenvolvimento de cálculo urinário, morte, ou o fim de 2010. Resultados: O risco de cálculos urinários foi maior na coorte migrânea que na coorte controle (HR ajustado 1.58; IC95% 1.52-1.63; p < 0.001), independente da influência do topiramato. O risco foi maior em pacientes jovens e mulheres. A magnitude do risco foi proporcional à frequência anual de consultas clínicas por cefaleia (> 6 vs. < 3, HR ajustado 1.11; IC95% 1.04-1.17; p = 0.002), mas não foi diferente entre pacientes de migrânea com e sem aura. Conclusões: Nosso estudo mostrou que migrânea esteve associada a um risco aumentado de cálculo urinário, independente do uso de topiramato. Uma maior frequência de consultas foi associada a um maior risco..

Comentário: Em geral, apenas nos lembramos da associação “migrânea” e “cálculos urinários” quando prescrevemos topiramato, uma medicação que pode causar hipocitraturia e predispor ao surgimento de nefrolitíase mesmo após sua retirada. Este estudo populacional, feito com o grande banco de dados do sistema de saúde de Taiwan, mostrou que a população de pessoas com migrânea (sem e com aura) tem maior risco de desenvolver cálculos urinários, mesmo sem uso de topiramato; ou seja, migrânea é um fator de risco independente para surgimento de cálculos. Os autores também observaram que o topiramato aumento mais esse risco quando usado por mais de 30 dias. Dentre várias especulações teóricas sobre o possível motivo de migrânea predispor ao surgimento de cálculos urinários, fica a observação de que uma doença altamente prevalente como a migrânea pode gerar outra condição com potenciais consequências graves, e que o topiramato usado cronicamente agrava esse risco. Mesmo com todas as fraquezas de um estudo com este desenho, os autores sugerem que os neurologistas devem estar cientes disto, e que poderiam sugerir medidas comportamentais para prevenção de cálculos (maior ingesta hídrica, evitar fatores litogênicos) para todos os pacientes migranosos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25319966

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Vazamento de líquido cefalorraquidiano e cefaleia após punção lombar: um estudo prospectivo não-invasivo de imagem

(“Cerebrospinal fluid leakage and headache after lumbar puncture: a prospective non-invasive imaging study”)

Wang YF, Fuh JL, Lirng JF, Chen SP, Hseu SS, Wu JC, Wang SJ

Brain. 2015 Jun;138(Pt 6):1492-8

Abstract: A distribuição espacial e a correlação clínica dos fístulas liquóricas após punção lombar não foram determinadas. Pacientes adultos internados que receberam punção lombar diagnóstica foram recrutados prospectivamente. Mielografia por ressonância magnética ponderada em T2 de coluna inteira foi realizada para caracterizar as fístulas líquóricas espinhais pós-punção lombar. A migração rostral máxima foi definida como a distância entre o segmento espinhal mais rostral com fístula liquórica e o nível da punção lombar. Oitenta pacientes (51 mulheres/29 homens, idade média 49.4 anos) completaram o estudo, incluindo 23 (28.8%) com cefaleia pós-punção lombar. No geral, 63.6% das fístulas perirradiculares e 46.9% das coleções epidurais estavam entre os primeiros 3 segmentos vertebrais do nível da punção (T12-S1). A cefaleia pós-punção lombar foi associada com distribuições de fístulas perirradiculares mais extensas e mais rostrais (comprimento 3.0 vs. 0.9 segmentos, p = 0.001; migração rostral máxima 4.3 vs. 0.8 segmentos, p = 0.002) e coleções epidurais (comprimento 5.3 vs. 1.0 segmentos, p = 0.003; migração rostral máxima 4.7 vs. 0.9 segmentos, p = 0.015). Como conclusão, a cefaleia pós-punção lombar foi associada com distribuições de fístulas perirradiculares e coleções epidurais. Além disso, a visualização de fístulas perirradiculares não esteve restrita ao nível do defeito dural, mesmo que dois terços tenham permanecido nos segmentos adjacentes.

Comentário: Mais um trabalho sobre cefaleia pós-punção lombar, e mais um trabalho sobre cefaleia oriundo de Taiwan! Um dos grandes diferenciais deste estudo é avaliar os principais defeitos durais que ocorrem após uma punção lombar (fístulas perirradiculares, coleções epidurais e coleções retroespinhais) através de uma técnica não-invasiva, livre de contrastes e de radiação, que é a mielografia por ressonância magnética ponderada em T2 de coluna inteira, que tem uma acurácia semelhante a do método padrão ouro, a mielografia por tomografia computadorizada (que envolve punção e contraste intratecal, além de radiação). Este método mostrou que cerca de metade dos pacientes puncionados apresentam defeitos durais logo após a punção, mas apenas uma parte do todo (um terço) evoluiu com cefaleia pós-punção. Também foi visto que as fístulas perirradiculares e as coleções epidurais foram as formas de fístula liquórica mais relacionadas à cefaleia pós-punção, principalmente quando se estendiam para além do nível espinhal T9. Do ponto de vista clínico, os autores apontam o uso deste novo método de detecção de fístulas liquóricas como o ideal para localização dos defeitos e orientação para tratamentos invasivos (blood patch, cirurgias).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25688077

Tratamento farmacológico da migrânea durante gravidez e lactação

(“Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding“)

Amundsen S, Nordeng H, Nezvalová-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O

Nat Rev Neurol. 2015 Mar 17

Abstract: A migrânea afeta até 25% das mulheres em idade reprodutiva. Na maioria destas mulheres, a migrânea melhora progressivamente durante a gestação, mas os sintomas geralmente pioram logo após o parto. Como a migrânea tratada de modo inadequado durante a gestação pode ter consequências negativas tanto para a mulher quanto para o feto, o objetivo primário dos clínicos deveria ser fornecer um tratamento ideal de acordo com o estágio da gravidez, minimizando assim possíveis riscos relacionados ao tratamento medicamentoso. As abordagens não-farmacológicas são sempre o tratamento de primeira linha, e deveriam ser usados para complementar qualquer tratamento medicamentoso necessário. O paracetamol é a droga preferida para o tratamento agudo [das crises] durante a gestação. Se o paracetamol não for suficientemente eficaz, o uso esporádico de sumatriptano pode ser considerado. Os anti-inflamatórios não-esteroidais, como ibuprofeno, podem ser usados apenas em circunstâncias específicas, já que seu uso no primeiro e no terceiro trimestre está associado com riscos e contraindicações específicas. O tratamento profilático deveria ser apenas considerado nos casos mais graves. Em mulheres com programação de engravidar, o aconselhamento é essencial para se promover uma situação segura e saudável na gestação e no período pós-parto para mãe e bebê, e deveria envolver um diálogo sobre dúvidas da mãe e expectativas sobre o tratamento medicamentoso. Esta revisão resume as evidências atuais sobre a segurança das medicações antimigranosas mais comuns durante a gestação e a lactação, e fornece recomendações de tratamento para seu uso na prática clínica.

Comentário: Uma das revisões mais completas sobre tratamento medicamentoso da migrânea na gestação e lactação. Todo neurologista sabe o quanto estas informações são valiosas, já que grande parte dos pacientes com migrânea que atendemos são mulheres em idade fértil; logo, ter mulheres grávidas ou lactando precisando de tratamento de migrânea é bem comum. Vou ressaltar os pontos-chaves:

1) Tratamento abortivo:

– A medicação mais segura continua sendo o paracetamol;

– Dos triptanos, o sumatriptano é a medicação mais bem estudada e mais segura. Quanto aos outros triptanos, há relatos de malformações por distúrbios vasculares;

– Opioides fracos, como codeína, são naturalmente pouco eficazes em migrânea, mas podem ser usados de modo esporádico. Lembrar-se do risco de dependência e depressão respiratória do bebê com uso próximo ao termo;

– Os anti-inflamatórios não-esteroidais NÃO devem ser usados no primeiro trimestre da gestação (risco de malformações) e nem no terceiro trimestre (risco de fechamento precoce no ductus arteriosus). Se for usar, o segundo trimestre é o momento mais seguro;

NUNCA usar derivados ergóticos;

2) Tratamento profilático:

– Os beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol) são as medicações mais seguras para uso na gestação. Lembrar que eles podem causar bradicardia fetal quando usados próximos ao termo. Sempre usar na menor dose possível;

– Dentre os antidepressivos tricíclicos, a amitriptilina é a medicação mais estudada durante a gestação. Há relatos de teratogenicidade no seu uso, mas os resultados são controversos. Também foi visto um aumento de risco de pré-eclâmpsia com uso de amitriptilina, assim como alguns efeitos sobre o neonato (nascimento pré-termo, distúrbios respiratórios, hipoglicemia). Mesmo assim, usa-se a amitriptilina como o profilático de segunda linha, caso não se possa usar o beta-bloqueador;

NÃO se aconselha o uso dos antiepiléticos (topiramato e ácido valproico);

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25776823

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Cefaleia em facadas primária e secundária

(“Primary and secondary stabbing headache”)

Robbins MS, Evans RW

Headache. 2015 Apr;55(4):565-70

Abstract: Oito de 33 casos de cefaleia em facadas primária vistos em uma clínica de Neurologia geral nos últimos três anos e meio (40% tem a cefaleia como sua principal queixa) são apresentados. A epidemiologia, associação com outras cefaleias primárias, causas secundárias, exames e tratamento da cefaleia em facadas primária são revistas.

Comentário: A cefaleia em facadas (também conhecida como “icepick headache”) é uma cefaleia comum e subdiagnosticada, em minha opinião. Segundo a IHC-3ª Edição (versão beta), estes são os critérios desta cefaleia:

a) Cefaleia ocorrendo espontaneamente como uma “facada” única ou uma série de “facadas”;

b) Cada “facada” dura poucos segundos;

c) Não há sintomas autonômicos cranianos;

d) Não há outro diagnóstico que explique melhor os sintomas;

Esta curta revisão comenta aspectos gerais deste tipo de cefaleia, ilustrado com oito casos. De coisas interessantes, as causas secundárias mais associadas a esta cefaleia são as encefalites, neoplasias e vasculites; os autores não sugerem exames de imagem para qualquer paciente com esse tipo de dor, exceto nos casos onde existam “red flags”. Outro dado importante é a comum associação da cefaleia em facadas com outras cefaleias primárias, como migrânea e cefaleia tipo tensional. A cefaleia em facadas tem boa resposta com o uso da indometacina. Texto rápido e útil!.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25833327

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Aplicação de patch cutâneo de capsaicina 8% na dor neuropática da cabeça e face: uma série de casos

(“Application of the capsaicin 8% cutaneous patch in neuropathic pain of the head and face: A case series”)

Gaul C, Resch S

Cephalalgia. 2015 May;35(6):545-50

Abstract: Introdução: O tratamento de dor neuropática ou neurálgica de cabeça e face por lesões dentárias, traumáticas e cirúrgicas ou neuropatia pós-herpética é sempre desafiante. Casos: Nós estamos relatando quatro pacientes com síndromes álgicas neuropáticas tratadas com sucesso, com patch de capsaicina 8% na área afetada na cabeça e face. Discussão: O tratamento com patch de capsaicina 8% parece ser eficaz e seguro para aplicação na região facial e da cabeça. O patch de capsaicina 8% pode ser uma opção terapêutica adicional, se o tratamento de primeira linha com anticonvulsivantes ou antidepressivos foi ineficaz ou limitados por efeitos adversos.

Comentário: O tratamento de dor neuropática, em geral, é desafiador na prática clínica. O uso de capsaicina tópica é uma opção que vem sendo tentada em algumas síndromes álgicas, como o tratamento de cefaleia numular, com resultados variados. Esta nova forma de capsaicina em alta concentração (8%) em forma de patch, foi testada em quatro pacientes com dor neuropática refratária por causas diversas, com bons resultados e boa segurança. Parece uma boa tendência de tratamento adjuvante.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25217483

Migrânea e epilepsia: revisão da literatura

(“Migraine and epilepsy: review of the literature“)

Nye BL, Thadani VM

Headache. 2015 Mar;55(3):359-80

Abstract: Migrânea e epilepsia são doenças comuns, paroxísticas e crônicas. De vários aspectos, elas são doenças claramente distintas, porém existem algumas sobreposições fisiopatológicas, e sobreposições na sintomatologia clínica, particularmente no que diz respeito a sintomas visuais e sensoriais, dor e alteração da consciência. Estudos epidemiológicos têm revelado que as duas doenças são comórbidas em várias pessoas. Ambas são reconhecidas atualmente como se originando de distúrbios elétricos no encéfalo, mesmo que manifestações mais amplas estejam associadas a mecanismos patogênicos múltiplos. Um excesso na atividade neuronal na migrânea provoca a depressão alastrante cortical e aura, com o posterior recrutamento do núcleo do nervo trigêmeo levando à sensibilização central e dor. Na epilepsia, a hiperatividade neuronal leva ao recrutamento de extensas populações neuronais que disparam de maneira sincrônica, gerando uma crise epiléptica. A aura migranosa e as cefaleias podem atuar como um gatilho para crises epilépticas. Não é raro a epilepsia estar acompanhada de cefaleias pré-ictais, ictais ou pós-ictais, as quais com características migranosas. As associações genéticas são nítidas entre as duas doenças, e são particularmente evidentes nas síndromes de migrânea familiar hemiplégica, onde diferentes mutações podem produzir migrânea, epilepsia ou ambas. Além disso, várias medicações são eficazes tanto para migrânea quanto para epilepsia, novamente apontando para uma sobreposição entre as duas doenças.

Comentário: Considerando o fato de as duas estarem entre as doenças neurológicas mais comuns no mundo, os autores do artigo revisam as associações entre as duas doenças, tanto do ponto de vista clínico, quanto fisiopatológico e terapêutico. O texto é bem extenso, às vezes cansativo, mas cumpre bem a missão de revisar a grande quantidade de informações sobre as duas condições e suas associações.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25754865

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Fatores associados com o surgimento e persistência de cefaleia pós-punção lombar

(“Factors associated with the onset and persistence of post-lumbar puncture headache”)

Monserrate AE, Ryman DC, Ma S, Xiong C, Noble JM, Ringman JM, Morris JC, Danek A, Müller-Sarnowski F, Clifford DB, McDade EM, Brooks WS, Darby DG, Masters CL, Weston PS, Farlow MR, Graff-Radford NR, Salloway SP, Fagan AM, Oliver A, Bateman RJ; Dominantly Inherited Alzheimer Network

JAMA Neurol. 2015 Mar 1;72(3):325-32

Abstract: Importância: Este estudo avalia os fatores associados com o mais comum efeito adverso ligado à punção lombar. Objetivo: Identificar fatores associados com o risco, surgimento e persistência da cefaleia pós-punção lombar (CPPL). Desenho, estratégia e participantes: Nós realizamos uma análise univariada e multivariada de 338 punções lombares no estudo observacional “Dominantly Inherited Alzheimer Network”, usando modelos lineares mistos, ajustados para parâmetros individuais e familiares. Principais desfechos e medidas: Nós avaliamos diretamente as associações entre os três desfechos posteriores à punção lombar (cefaleia pós-procedimento imediata, CPPL em 24 horas após procedimento, e CPPL que necessitou de blood patch terapêutico), e a idade e sexo dos participantes, posição de punção, método de coleta, tamanho da agulha, local de inserção da agulha e volume coletado de líquido cefalorraquidiano (LCR). Resultados: A incidência de eventos adversos incluiu 73 cefaleias pós-procedimento imediatas (21.6%), 59 CPPL em 24 horas após procedimento (17.5%) e 15 CPPL que receberam blood patch terapêutico (4.4%). Volumes maiores de LCR coletado estiveram associados a um risco aumentado de cefaleia pós-procedimento imediata, apresentando um padrão de aumento de risco não-linear para volumes acima de 30 mL (OR 3.73 para > 30 mL, e OR 0.98 pata < 17 mL). Em contraste, a coleta de maiores volumes mostrou um efeito protetor ao reduzir as taxas de CPPL em 24 horas após punção e as taxas de CPPL que receberam blood patch terapêutico (OR 0.35 a cada 10 mL coletado). Mesmo que as diferenças no tamanho das agulhas não tenham alcançado uma significância estatística, nenhum participante no grupo das agulhas 24G receberam blood patch terapêutico, comparado com 8 em 253 pacientes puncionados com as agulhas 22G (mais calibrosas). Conclusões e relevância: Os fatores que reduzem agudamente a pressão do LCR (como posição sentada ou retirada de volumes de LCR muito altos) podem estar associados com uma CPPL transitória, sem aumentar as taxas de CPPL persistente ou com necessidade de blood patch. A coleta até 30 mL de LCR aparenta ser bem tolerada e segura.

Comentário: A associação entre punção lombar e cefaleia é conhecida e temida por todos neurologistas. Para analisar fatores técnicos da punção lombar com risco de estarem associados à cefaleia pós-punção, estes autores analisaram um grande grupo de pessoas que foram submetidas à punção lombar para coleta de LCR com finalidade de um estudo sobre doença de Alzheimer. O estudo teve resultados não muito convincentes: em seu resultado mais robusto, mostrou que houve CPPL principalmente nas pessoas com coleta de LCR maior que 30 mL, e houve uma tendência em que punções feitas com a pessoa sentada e com agulhas mais calibrosas provocasse mais cefaleia após o procedimento. Um resultado muito interessante foi que, nestes pacientes, a retirada de até 30 mL de LCR não se correlacionou com CPPL. Acredito que estes resultados foram mais “benignos” do que o esperado pelo fato de quase todos os pacientes terem sido puncionados com agulhas atraumáticas, e por apresentarem um perfil clínico sem doenças graves com risco de irritação meníngea. Isto, de certo modo, não permite que estas conclusões sejam verdadeiras também para nossos pacientes, que são puncionados em geral com agulhas de ponta cortante e em contextos clínicos diversos (meningites, hemorragias subaracnoides etc.).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25622095

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Surgimento de cefaleia persistente após AVC: Um seguimento de três anos

(“Development of persistent headache following stroke: A 3-year follow-up”)

Hansen AP, Marcussen NS, Klit H, Kasch H, Jensen TS, Finnerup NB

Cephalalgia. 2015 Apr;35(5):399-409

Abstract: Introdução: Cefaleia após AVC tem sido descrita em vários estudos prévios, com uma incidência de 23-54%, mas uma clara descrição da cefaleia que surge após o AVC ainda é deficiente. O objetivo do estudo foi determinar a incidência e característica de cefaleia nova persistente após AVC, e descrever o uso de medicações, incluindo dipiridamol. Métodos: Como seguimento de um estudo prospectivo, um questionário padronizado sobre as características da cefaleia nova e do uso de medicações foi enviado aos pacientes sobreviventes três anos após seus AVC’s. Resultados: O questionário foi enviado a 256 pacientes e retornaram 222, dos quais 12% (26/222) dos pacientes relataram cefaleia nova persistente. O dipiridamol não teve influência significativa na incidência. A cefaleia atribuída ao AVC, de acordo com os critérios pré-estabelecidos, foi relatada e, 7.2% (16/222) dos pacientes, sendo com características de cefaleia tipo tensional em 50%, com características de migrânea em 31.3% e com abuso de analgésicos em 6.25% dos pacientes. Mais da metade dos pacientes experimentaram dor moderada a grave tiveram uma pontuação de 55 ou mais na escala “Headache Impact Test-6”. Conclusão: Cefaleia nova após AVC afeta um a cada 10 pacientes e parece não estar relacionada com o uso de dipiridamol. Cefaleia persistente atribuída ao AVC é similar à cefaleia tipo tensional em metade dos pacientes.

Comentário: Este trabalho explora um tema comum e de grande importância clínica: o surgimento de cefaleia após AVC. Os autores seguiram pacientes que tiveram AVC isquêmico (AVCi) ou AVC hemorrágico (AVCh) e, após 3 anos, aplicaram um questionário caracterizando o surgimento de cefaleia após o ictus e suas características. Alguns dados interessantes: cerca de uma a cada 10 pessoas que têm um AVC desenvolvem cefaleia após o ictus; a cefaleia ocorre independentemente de ser AVCi ou AVCh, mas aqueles que apresentam uma lesão em hemisfério direito têm maior risco de desenvolver dor de cabeça. O dipiridamol, uma medicação antiplaquetária usada na profilaxia de AVCi e que pode causar cefaleia, não influenciou os resultados da coorte. A cefaleia após AVC tem características tensionais na metade dos pacientes, e em 30% deles, pode assumir aspectos migranosos. Pessoas com cefaleia prévias ao AVC são mais predispostas a desenvolver dor de cabeça persistente após o ictus.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25164919

 

Migrânea vestibular

(“Vestibular migraine”)

Stolte B, Holle D, Naegel S, Diener HC, Obermann M

Cephalalgia. 2015 Mar;35(3):262-270

Abstract: Introdução: A combinação de vertigem, tontura e desequilíbrio com migrânea é geralmente chamada de migrânea vestibular. Mesmo com a estimativa de que 1% da população geral tenha esta doença, ela ainda é amplamente desconhecida e frequentemente diagnosticada. Recentemente, a International Headache Society e a Sociedade Báràny publicaram o primeiro documento em conjunto com critérios diagnósticos mutuamente aceitos para migrânea vestibular. Método: Esta revisão resumiu o conhecimento atual em migrânea vestibular no que tange à epidemiologia, apresentação clínica, fisiopatologia, diagnóstico diferencial e opções terapêuticas. Resultados: Aproximadamente 30 a 50% dos pacientes com migrânea referem vertigem, tontura ou desequilíbrio em pelo menos uma crise de migrânea. A migrânea vestibular frequentemente surge com um intervalo de tempo da primeira cefaleia migranosa. Em alguns pacientes, os sintomas de desequilíbrio súbito foram mais importantes e preocupantes do que a dor de cabeça. A duração das crises varia de poucos segundos a até alguns dias. A fisiopatologia da migrânea vestibular é ainda bem desconhecida. Um diagnóstico diferencial importante, a doença de Ménière, deve ser considerada e excluída. Conclusão: Já que há falta de ensaios randomizados e controlados de tratamentos na migrânea vestibular, as recomendações terapêuticas deve se basear nos consensos gerais de migrânea.

Comentário: Migrânea e vertigem são coisas muito próximas. Mesmo não sendo um critério diagnóstico oficial, como foto/fonofobia, é comum usarmos a presença de vertigem ou outros sintomas vestibulares para dar mais credibilidade a nossos diagnósticos de migrânea. Esta relação é tão forte que, nos últimos anos, parte da comunidade cefaliátrica mundial vem sentindo a necessidade de criar mais um tipo específico de migrânea, a “migrânea vestibular”. Esta entidade não é oficialmente descrita na IHC-2, mas provavelmente será na terceira edição da classificação. Este belo artigo de revisão analisa aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos desta nova variante de migrânea, além de explorar bastante a associação do fenômeno vestibular no contexto da migrânea. Os autores comentam sobre os diagnósticos diferenciais, geralmente as causas mais comuns de síndrome vestibular periférica (vertigem paroxística posicional benigna, doença de Ménière, neuronite vestibular) e central (como ataques isquêmicos transitórios). Ótima leitura!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24847169

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Bloqueio de nervo para o tratamento de cefaleias e neuralgias cranianas – uma abordagem prática

(“Nerve block for the treatment of headaches and cranial neuralgias – a practical approach”)

Dach F, Éckeli ÁL, Ferreira Kdos S, Speciali JG

Headache. 2015 Feb;55 Suppl 1:59-71

Abstract: Introdução: Vários estudos têm apresentado evidências de que o bloqueio de nervos periféricos é eficaz no tratamento de algumas cefaleias e neuralgias cranianas, resultando em redução de frequência de crises, intensidade e duração das dores. Objetivos: Neste artigo, nós descrevemos o papel do bloqueio de nervo no tratamento das cefaleias e neuralgias cranianas, assim como a experiência de um centro de cefaleias terciário neste assunto. Nós relatamos também marcos anatômicos, técnicas, materiais usados, contraindicações e efeitos adversos do bloqueio de nervo periférico, assim como os mecanismos de ação da lidocaína e da dexametasona. Conclusões: O bloqueio de nervo pode ser usado em cefaleias primárias (migrânea, cefaleia em salvas, cefaleia numular) e secundárias (neuralgia do trigêmeo, do glossofaríngeo e occipital). Em algumas destas cefaleias, este procedimento é necessário tanto para diagnóstico quanto para tratamento, enquanto que em outras é apenas um tratamento adjuvante. O bloqueio do nervo occipital maior com anestésico e corticoide tem provado ser eficaz no tratamento da cefaleia em salvas. No que tange o tratamento de outras cefaleias e neuralgias cranianas, estudos controlados ainda são necessários para esclarecer o real papel do bloqueio de nervo periférico.

Comentário: Este é um dos melhores artigos didáticos sobre infiltração de nervos do segmento cefálico para tratamento de cefaleia que já vi. E o melhor: escrito pelas pessoas que me ensinaram Cefaleia, a Profa. Fabíola Dach e o grande mestre Prof. José Geraldo Speciali. O artigo revisa desde as bases anatômicas, fisiológicas e farmacológicas do procedimento, indo à explanação detalhada das técnicas de aplicação, e comentando sobre os estudos que avaliaram a eficácia do método em cada tipo de cefaleia. Para os médicos residentes que passaram pelo Ambulatório de Cefaleias da USP de Ribeirão Preto, estas técnicas já são bem conhecidas, porém este é um tema de grande relevância que merece ser alvo de um artigo de revisão. O fato de a prestigiada revista Headache ter escolhido este serviço para divulgar sua experiência nesta técnica terapêutica ao mundo é motivo de muito orgulho para todos nós. Leitura IMPERDÍVEL para qualquer neurologista.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25644836

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Disfunção temporomandibular e cefaleias

(“Temporomandibular dysfunction and headache disorder”)

Speciali JG, Dach F

Headache. 2015 Feb;55 Suppl 1:72-83

Abstract: Já é bem estabelecido que cefaleias primárias (especialmente migrânea, migrânea crônica e cefaleia do tipo tensional) e disfunção temporomandibular (DTM) são doenças comórbidas, com a presença de uma delas aumentando a prevalência da outra. A relação entre estas duas doenças pode envolver o compartilhamento de aspectos fisiopatológicos comuns. Estudos sobre o tratamento desta associação de doenças têm mostrado que uma abordagem terapêutica para as duas doenças é mais eficaz do que o tratamento separado de cada uma. Como consequência, os especialistas em dor orofacial precisam conhecer os critérios para o diagnóstico de cefaleia, e médicos cefaliatras precisam saber os aspectos semiológicos da dor orofacial. Apesar disso, uma cefaleia pode ser atribuída à DTM, ao invés de estar associada a dois problemas – DTM e cefaleias primárias – sendo nestes casos uma cefaleia secundária, descrita no item 11.7 da Classificação Internacional das Cefaleias, e isto ainda é um ponto controverso. A conclusão que pode ser alcançada, baseada nos poucos estudos publicados, é que esta cefaleia tem uma localização preferencial unilateral ou bilateral pela região temporal, e apresenta características semelhantes às da migrânea ou da cefaleia do tipo tensional. Nesta presente revisão, nós consideraremos os principais aspectos da relação DTM-cefaleia, ou seja, da comorbidade entre cefaleias primárias e DTM, e os aspectos clínicos das cefaleias atribuídas à DTM do ponto de vista da Sociedade Internacional de Cefaleia e do grupo de especialistas em dor orofacial. Este artigo visa explorar nossa compreensão da associação entre DTM e cefaleias em geral (e a migrânea, em particular).

Comentário: Na mesma edição deste suplemento da Headache, mais um artigo escrito pelo Prof. Speciali e pela Fabíola sobre um tema também muito discutido no Ambulatório de Cefaleias no HC de Ribeirão: a associação entre cefaleia e DTM.  Este artigo de revisão aborda principalmente dois pontos: a comorbidade entre DTM e cefaleias primárias (principalmente migrânea) e a cefaleia secundária causada por DTM. Na primeira situação, já é bem definido na literatura que pessoas com DTM apresentam maior frequência de cefaleia, e que pessoas com cefaleias primárias têm mais DTM. Do ponto de vista da entidade “cefaleia secundária à DTM”, os critérios diagnósticos atualizados da versão beta da ICH-3 mostram que esta dor se diferencia das outras por ser evocada com manobras de estresse da articulação temporomandibular (ATM), como palpação da ATM, abertura máxima da boca e movimentos laterais / protrusão de mandíbula. Além disso, tendem a se localizar especificamente na região temporal do crânio, uni ou bilateralmente, ou características de migrânea ou cefaleia tipo tensional. Os autores reforçam que os neurologistas também devem estar familiarizados com os métodos semiológicos usados para avaliação da função da ATM.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25644695