Arquivo da categoria ‘Epilepsia’

Os resumos em Epilepsia deste mês foram elaborados pela Dra. Aline Vieira Scarlatelli, epileptóloga e colaboradora do JEAN!

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Guideline baseado em evidências: Manejo da primeira crise não provocada em adultos

(“Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society”)

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA

Neurology. 2015 Apr 21;84(16):1705-13

Abstract: Objetivo: Dar recomendações baseadas em evidências para o tratamento de adultos com primeira crise epiléptica não provocada. Métodos: Nós definimos questões relevantes e sistematicamente revisou-se estudos publicados de acordo com a classificação da Academia Americana de Neurologia para critérios de evidência; nós baseamos as recomendações de acordo com o nível de evidência. Resultados e recomendações: adultos com uma primeira crise não provocada devem ser informados que o risco de recorrência é maior dentro dos 2 primeiros anos (21%-45%) (nível A) e variáveis clínicas associadas com aumento do risco incluem um insulto cerebral prévio (nível A), EEG com anormalidades epileptiformes (nível A), uma anormalidade significativa no exame de imagem (nível B) e crises noturnas (nível B). Terapia com drogas anti-epilépticas (DAEs) imediata, comparado com atraso do tratamento após a segunda crise, provavelmente reduz o risco de recorrência nos primeiros 2 anos (nível B) mas não melhora a qualidade de vida (nível C). Em longo prazo (>3 anos), o início imediato do tratamento não leva a um melhor prognóstico medido através da remissão sustentada das crises (nível B). Pacientes devem ser avisados que o risco de eventos adversos com DAEs varia de 7% a 31% (nível B) e que tais eventos são, em sua maioria, leves e reversíveis. As recomendações clínicas a respeito do início ou não do tratamento imediato após a primeira crise devem ser baseadas em avaliações individualizadas que pesem o risco de recorrência da crise versus os efeitos colaterais das DAEs, considerando as preferências do paciente e advertindo-o que o tratamento imediato não melhorará a longo prazo a chance de remissão de crises, mas reduzirá o risco de recorrência nos 2 anos subsequentes.

Comentário: Esse é um artigo de fundamental importância para todos que lidam com pacientes que tiveram uma primeira crise epiléptica não provocada. Um questionamento frequente pelo paciente é qual o risco de recorrência desse evento. Nessa revisão sistemática de agradável leitura, encontramos que esse risco de recorrência é maior nos primeiros 2 anos (em média, um risco de 36%), mas que esse risco tem que ser individualizado. Por exemplo, um paciente com uma primeira crise não provocada e uma lesão “remotamente sintomática” possui um risco de recorrência de 26% no primeiro ano, 41% em 3 anos e 48% em 5 anos. Por outro lado, aqueles pacientes que não tem lesão cerebral prévia, o risco passa a ser 10% no 1° ano, 24% nos primeiros 3 anos e 29% em 5 anos.

Os fatores associados a maior risco de recorrência são: lesão cerebral prévia, EEG com alterações epileptiformes (caracterizadas por pontas ou ondas agudas), anormalidade significativa ao exame de imagem cerebral (considerada como a causa da crise) e crise noturna. Em contraste, variáveis clínicas que não foram consideradas como fatores de risco de recorrência são: idade, sexo, história familiar de crise, tipo de crise, apresentação clínica com status epilepticus ou cluster de crises. Apesar de o início imediato do tratamento do DAEs reduzir o risco de recorrência nos 2 primeiros anos, ele não melhora o prognóstico em 5 anos em relação à chance de remissão de crises. Em relação às DAEs, estas são bem toleradas e os efeitos colaterais (7 a 31% ocorrência) são brandos e reversíveis.

Em suma, a decisão de iniciar ou postergar o início do tratamento com DAEs deve ser individualizada a cada caso, considerando os exames complementares (EEG e RM), a ocorrência noturna ou não, as condições clínicas do paciente (se tem lesão neurológica prévia) e os efeitos colaterais das DAEs.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901057

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Valproato no tratamento da epilepsia em garotas e mulheres em idade fértil

(“Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing potential”)

Tomson T, Marson A, Boon P, Canevini MP, Covanis A, Gaily E, Kälviäinen R, Trinka E

Epilepsia. 2015 Jul;56(7):1006-19

Abstract: Esse artigo fornece um guia para o uso de valproato em mulheres e garotas em idade fértil junto com Task Force of the Commission on European Affairs of the International League Against Epilepsy (CEA-ILAE) e com a Academia Européia de Neurologia (EAN), seguindo as recomendações do Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures-Human (CMDh) da Agência Europeia de Medicina, que destaca o risco de malformações e problemas no desenvolvimento em crianças expostas ao valproato intrautero. Para produzir essas recomendações, a força tarefa considerou o risco teratogênico associado ao uso de valproato e tratamentos alternativos, a importância do controle de crises epilépticas, o risco para a paciente e para o feto decorrente das crises, a eficácia do valproato e os tratamentos alternativos em diferentes tipos de epilepsias. As recomendações da força tarefa são as seguintes: (1) sempre que possível valproato deve ser evitado em mulheres em idade fértil. (2) A escolha do tratamento para garotas e mulheres em idade fértil deve ser baseada na decisão compartilhada entre clínico e paciente e, quando apropriado, com seus representantes. Discussões devem incluir uma avaliação cuidadosa do risco-benefício das opções de tratamento razoáveis para a crise ou para o tipo de epilepsia. (3) Para os tipos de crise (ou epilepsia) em que o valproato é o tratamento mais eficaz, os riscos e benefícios da valproato e outros tratamentos alternativos devem ser discutidos. (4) Valproato não deve ser prescrito como primeira linha de tratamento para epilepsias focais. (5) Valproato deve ser oferecido como primeira linha de tratamento para síndromes epilépticas onde essa é a forma mais eficaz de tratamento, incluindo síndromes generalizadas idiopáticas (genéticas) associadas com crises tônico-clônicas. (6) Valproato pode ser oferecido como primeira linha de tratamento em situações onde a gravidez é pouco provável (ex. incapacidade física ou intelectual significativa). (7) Mulheres e garotas em uso de valproato necessitam de seguimento regular para consideração do regime de tratamento mais apropriado.

Comentário: Sabe-se que a prevalência de malformações congênitas maiores (MCM) em crianças cuja mãe com epilepsia foi exposta à monoterapia com valproato é de 10,7%. Já nas mulheres com epilepsia no geral, o risco de MCM é de 7,1% e 2,3% nas mulheres saudáveis. As taxas mais baixas de MCM diante da exposição ao valproato intrautero são associadas a doses de até 500 mg/dia (4,3%). Além das MCM, uma revisão recente da Cochrane relatou uma redução significativa no QI de crianças filhas de mãe em uso de valproato na gestação comparada a mães que usaram carbamazepina, mães com epilepsia que não usaram medicações antiepilépticas e mães sem epilepsia. Essa redução do QI seria inclusive capaz de afetar o desfecho educacional e ocupacional dessas crianças em fases tardias. Essas constatações levaram a recomendações que evitem o uso de valproato em mulheres em idade fértil. No entanto, o grande problema é que, muitas vezes, essa é a terapia mais eficaz e por vezes, a única opção que deixa a paciente livre de crises. Então, como proceder? É isso que esse artigo tenta esclarecer, de uma forma bastante didática em que os autores colocam o cenário clínico, as opções de conduta, os riscos e benefícios de cada opção e um comentário geral. Tudo isso em forma de tabela e texto.

Logo no início do artigo, eles colocam um quadro com os pontos chaves do artigo. São eles:

  • A escolha do tratamento para garotas e mulheres em idade fértil deve ser uma decisão compartilhada entre o clínico e a paciente, e ser baseada cuidadosamente na avaliação do risco-benefício das opções de tratamento razoáveis para o tipo de crise e de epilepsia da paciente;
  • Devido aos riscos associados à exposição intrauterina, o valproato deve ser evitado sempre que possível como tratamento inicial da epilepsia em garotas e mulheres em idade fértil;
  • Valproato não deve, geralmente, ser utilizado para tratamento das epilepsias focais e a retirada ou troca para tratamentos alternativos deve ser considerada para mulheres em idade fértil que estão em tratmento com valproato para crises focais e que consideram a possibilidade de gestação;
  • Em casos em que o valproato é considerado como opção mais apropriada (ex algumas epilepsias generalizadas idiopáticas/genéticas), todas as pacientes do sexo feminino e pais de crianças do sexo feminino devem ser amplamente informadas dos riscos associados com valproato durante uma gravidez bem como os riscos e benefícios dos tratamentos alternativos;
  • Quando utilizado em garotas e mulheres em idade fértil, o valproato deve ser prescrito na dose eficaz mais baixa, quando possível, as doses não devem exceder 500-600 mg/dia, apesar de que, em algumas situações, doses mais elevadas serão necessárias para controle de crises;
  • Mulheres em idade fértil que não planejam engravidar e que utilizam tratamento contínuo com valproato devem utilizar métodos contraceptivos efetivos ou garantir que seja evitada uma gestação não planejada;
  • Não é geralmente aconselhável trocar o valproato para outro tratamento em um mulher que descobriu que está grávida em uso de valproato;
  • Mulheres devem ser informadas sobre as possibilidades e limitações dos screenings pré-natais, em que podem detectar malformações maiores mas podem não identificar crianças em que o neurodesenvolvimento poderá ser afetado.

Após esses “pontos-chaves”, o artigo discute sobre as opções de tratamento alternativo em diversas síndromes epilépticas e nas crises epilépticas, expõe cenários clínicos, como pacientes que tentaram tratamentos alternativos e não foram eficazes, pacientes em uso de valproato e que desejam uma gestação no futuro, pacientes em uso de valproato e que engravidaram etc.

Excelente artigo, vale muito a leitura!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25851171

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Sintomas de crises focais nas epilepsias generalizadas idiopáticas

(“Focal seizure symptoms in idiopathic generalized epilepsies”)

Seneviratne U, Woo JJ, Boston RC, Cook M, D’Souza W

Neurology. 2015;85:589-95

Abstract: Objetivos: Estudar a frequência e o valor prognóstico de sintomas de crises focais nas epilepsias generalizadas idiopáticas (IGE) utilizando uma ferramenta validada: Epilepsy Diagnostic Interview Questionnaire e Partial Seizure Symptom Definitions. Métodos: participantes com IGE foram recrutados de 2 centros terciários de tratamento da epilepsia. O diagnóstico foi validado e classificado em síndromes de acordo com a ILAE por 2 epileptologistas independentes e as discordâncias foram resolvidas por um consenso. O Epilepsy Diagnostic Interview Questionnaire utiliza tanto questões abertas quanto fechadas para identificar sintomas de crises focais em associação com crises generalizadas tônico-clônicas, mioclonias e ausências. Os sintomas focais identificados foram classificados de acordo com a Partial Seizure Symptom Definitions. Análise de regressão foi realizada para examinar a relação entre a duração do intervalo livre de crises e sintomas de crises focais. Resultados: Um total de 135 pacientes foi estudado e deles, 70 (51,9%) relataram sintomas de crises focais. Esses sintomas ocorreram em associação com crises generalizadas tônico-clônico (53,1%) bem como mioclonias e ausências (58%). Sintomas de crises focais foram relatados com frequência similar em epilepsia de ausência juvenil (62,5%) e epilepsia mioclônica juvenil (60%) e com uma menor frequência em epilepsias generalizadas com crises tônico-clônicas somente (39,5%) e ausência infantil (33,3%). Uma forte relação entre sintomas de crises focais e duração do intervalo livre de crises foi encontrada (coeficiente de regressão -0,665, p=0,037). Conclusão: Sintomas de crises focais são frequentemente relatados por pacientes com IGE. Uma curta duração entre as crises está associada a esses sintomas. Reconhecer a presença de sintomas de crises focais nas IGE é importante para evitar erros e atrasar o diagnóstico, bem como escolher a terapia antiepiléptica mais apropriada.

Comentário: Classicamente, dividimos as epilepsias em “focais” e “generalizadas” e muitas vezes, a semiologia de uma crise focal ou sintomática é o que nos direciona a terapêutica. Os autores encontraram uma prevalência de sintomas de crises focais em 51,9% dos pacientes com epilepsia generalizada [a maioria da amostra era de pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (37%), seguida por epilepsia generalizada com crises tônico-clônico somente (28,1%), ausência juvenil (23,7%) e ausência infantil (11,1%)].  Os sintomas focais mais comuns foram: afasia, aura visual, sensação epigástrica, sintomas auditivos, automatismos e atividade motora focal. Pacientes com ausência juvenil e epilepsia mioclônica juvenil foram os que mais relataram sintomas focais.

Segundo os autores, esse estudo levanta a possibilidade de que a presença de sinais focais pode ser um importante fator prognóstico associado ao tempo livre de crises. Ou seja, pacientes com menor tempo livre de crises têm mais sinais de crises focais do que aqueles que tinham mais tempo sem crises. Sendo assim, sintomas de crises focais sugeririam uma doença mais grave. Porém, os próprios autores levantam a possibilidade de que os pacientes com crises mais recentes (intervalo livre de crise tido como a data da última crise e a data da entrevista) podem lembrar de mais detalhes de suas crises e assim relatar mais sintomas focais. Os autores alertam para que os clínicos tenham cuidado ao fazer o diagnóstico de uma epilepsia focal e reforçam o papel importante do EEG em confirmar os paroxismos epileptiformes generalizados.

Artigo interessante com boa aplicabilidade clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26187225

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Exposição fetal a drogas antiepilépticas e desfecho cognitivo até 6 anos de idade (estudo NEAD): estudo observacional prospectivo

(“Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective observational study”)

Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J, Kalayjian LA, Kanner A, Liporace JD, Pennell PB, Privitera M, Loring DW; NEAD Study Group

Lancet Neurol. 2013 Mar;12(3):244-52

Abstract: Introdução: Muitas mulheres em idade fértil fazem uso de drogas antiepilépticas (DAEs), mas os efeitos cognitivos decorrentes da exposição fetal são desconhecidos. Nosso objetivo foi avaliar os efeitos das drogas antiepilépticas mais usadas na cognição de crianças até 6 anos de idade. Métodos: Nesse estudo prospectivo, observacional, cego, multicêntrico, nós selecionamos mulheres com epilepsia em uso de monoterapia (carbamazepina, lamotrigina, fenitoína ou valproato) entre outubro de 1999 e fevereiro de 2005, em 25 centros de epilepsia no Reino Unido e USA. O desfecho primário foi avaliar o coeficiente de inteligência aos 6 anos (QI-6) em todas as crianças, avaliadas com regressão linear ajustado pelo QI materno, DAE, dose padronizada, idade gestacional ao nascimento, uso periconcepcional de folato. Resultados: Foram incluídas 305 mães e 311 crianças (6 pares de gêmeos) na primeira análise. 224 crianças completaram os 6 anos de seguimento. Análise multivariada demonstrou que o QI-6 foi menor após exposição ao valproato (média 97, 95% CI 94-101) do que carbamazepina (105, 102-108; p=0,0015), lamotrigina (108, 105-110; p=0,0003) ou fenitoína (108, 104-112; p=0,0006). Crianças exposta ao valproato tinham piores pontuações para testes de habilidade verbal e memória comparada às crianças expostas a outros tipo de DAES, e nos testes não-verbais e de função executiva comparada com lamotrigina (mas não comparada com carbamazepina ou fenitoína). Altas doses de valproato foram negativamente associadas com QI (r=- 0,56, p<0,0001), habilidade verbal (r=-0,40, p=0,0045), habilidade não verbal (r=-0,42, p=0,0028), memória (r=-0,30, p=0,0434) e funções executivas (r=-0,42, p=0,0004), mas outras DAEs não foram. QI-6 correlaciona com QI em idades mais novas e QI melhora com a idade para crianças expostas a qualquer DAE. Comparados com a amostra normativa (173[93%] de 187 crianças), crianças destras foram menos frequentes no nosso estudo total (185[86%] de 215; p=0,0404), no grupo Lamotrigina (59[83%] de 71; p=0,0287) e valproato (38[79%] de 40; p=0,0089). Habilidades verbais foram piores que habilidades não verbais em crianças no nosso estudo global e nos grupos lamotrigina e valproato. Média dos QIs foi maior em crianças expostas ao folato periconcepcional (108, 95% CI 106-111) do que aquelas crianças não expostas (101, 98-104; p=0,009). Conclusão: Exposição fetal ao valproato tem associação dose dependente em reduzir as habilidades cognitivas em uma série de domínios aos 6 anos de idade. Números reduzidos de destros e de habilidades verbais podem ser atribuídos a mudanças na lateralização cerebral induzidas pela exposição à DAEs. A associação positiva do folato periconcepcional com QI é consistente com outros estudos recentes.

Comentário: O uso de DAEs em mulheres em idade fértil é um problema comum em nosso meio. Embora conhecêssemos, pelo menos em parte, os potenciais efeitos teratogênicos dessas drogas, não há dúvidas que o risco de uma crise epiléptica, principalmente as do tipo tônico-clônico generalizadas, é maior do que os potenciais riscos que as DAEs trazem ao feto. Dentre as DAEs comumente usadas na prática, o Valproato é sabidamente uma das DAEs com maior potencial teratogênico. O grande problema é quando deparamos com pacientes com epilepsias generalizadas, que estão em idade fértil e em uso do valproato. O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos das DAEs no desenvolvimento cognitivo em crianças expostas a essas drogas (Carbamazepina, Fenitoína, Valproato e Lamotrigina) no período fetal. A força desse estudo está no seu desenho prospectivo (acompanhou as crianças ao longo de 6 anos, realizando testes com 2, 3, 4,5 e 6 anos de idade), avaliador cego, utilizando medidas já padronizadas na literatura e com um bom controle das variáveis confundidoras (o autor controlou nível sérico das DAEs, diário de crises, nível de escolaridade materno, QI materno, idade da mãe ao engravidar, história médica pregressa, renda familiar, diferenças culturais (UK x USA), aderência terapêutica, uso de drogas, tabaco ou álcool, gestações prévias, peso ao nascer, amamentação, gestação não planejada e uso de folato e outras drogas). Apesar de não ter grupo controle no estudo (não foi permitido pelo NIH) e de ter tido uma amostra relativamente pequena, com perda de crianças durante o follow-up, ainda sim o estudo nos traz evidências que exposição fetal ao valproato tem associação dose-dependente em reduzir habilidades cognitivas em diversos domínios aos 6 anos de idade. O autor ainda alerta que clínicos e pacientes em idade fértil devem estar cientes desses achados ao escolher o melhor tratamento durante essa fase da vida.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352199

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Variações morfológicas na formação hipocampal em epilepsia: dados de imagem, clínicos e eletrofisiológicos

(“Morphological variations of hippocampal formation in epilepsy: Image, clinical and electrophysiological data”)

Hamad AP, Carrete H Jr, Bianchin MM, Ferrari-Marinho T, Lin K, Yacubian EM, Vilanova LC, Garzon E, Caboclo LO, Sakamoto AC

Epilepsy Behav. 2013 Jan;26(1):67-70

Abstract: Variações morfológicas na formação hipocampal (MVHF) são observadas em pacientes com epilepsia, mas também em indivíduos normais. O papel preciso desses achados em epilepsia não é totalmente esclarecido. Esse estudo avalia a morfologia da formação hipocampal (HF) de indivíduos assintomáticos (n=30), de pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial por esclerose hipocampal (MTLE-HS) (n=68), pacientes com malformação cortical do desenvolvimento hipocampal (MCD) (n=34) ou pacientes com variações morfológicas puras da formação hipocampal (pure MVHS) (n=12).  Dados clínicos e eletrofisiológicos de pacientes com MVHF foram analisados. Variações morfológicas da formação hipocampal foram mais frequentemente observadas em pacientes com MCD do que em pacientes com MTLE-HS ou em indivíduos assintomáticos. Pacientes com variações morfológicas puras da formação hipocampal mostraram maior incidência de crises de início extratemporal. Pacientes refratários foram mais associados a outras anormalidades como HS ou MCD, do que com variação da formação hipocampal. Portanto, apesar das anormalidades morfológicas da formação hipocampal ter um papel na epileptogênese, elas parecem contribuir pouco para a refratariedade.

Comentário: O objetivo do estudo foi observar a morfologia da formação hipocampal de 114 pacientes consecutivos com MTLE-HS, MCD ou MVHF pura e 30 controles normais. O autor encontrou que variações morfológicas da formação hipocampal foram significativamente mais frequentes em pacientes com MCD do que em pacientes com MTLE-HS ou em indivíduos normais e que apesar de alterações morfológicas na formação hipocampal desempenharem um papel na epileptogênese, elas parecem ter um papel menor em relação à refratariedade das crises.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23220462

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Crises não-epilépticas psicogênicas em um centro terciário no Brasil

(“Psychogenic non-epileptic seizures at a tertiary care center in Brazil”)

Alessi R, Valente KD

Epilepsy Behav. 2013 Jan;26(1):91-5

Abstract: Apesar de crises não epilépticas psicogênicas (PNES) ser um fenômeno mundial, grande parte do nosso conhecimento é baseado em estudos conduzidos nos EUA, Europa e Austrália. Há poucos dados a respeito de PNES na América do Sul. Este estudo faz uma análise detalhada de características demográficas, clínicas e psicossocial de 102 pacientes brasileiros com PNES. Setenta e oito pacientes eram mulheres (76,4%) com média de idade de 35,27 anos. Média de idade no início das crises foram 27,85 anos; média do tempo de diagnóstico foi de 7,89 anos; 87,25% moravam com suas famílias; 56,89% eram solteiras e somente 33 (39,75%) trabalhavam regularmente. Depressão foi diagnosticada com 48,03%. 33 pacientes foram erroneamente diagnosticadas com epilepsia e estavam em uso de drogas antiepilépticas. Fatores estressantes foram encontrados em 57,84%. Este é o primeiro estudo brasileiro que contém uma grande amostra de pacientes com PNES documentadas por vídeo-EEG e corrobora com a ideia que PNES é um fenômeno mundial que divide similaridades, apesar de diferenças culturais e sociais.

Comentário: Este artigo aborda o tema crises não-epilépticas psicogênicas, enfatizando os aspectos demográficos, psiquiátricos e socioculturais no Brasil. A amostra foi coletada utilizando-se o vídeo-EEG, selecionando pacientes que comprovadamente tiveram PNES durante o registro. Incluiu tanto pacientes que tinham somente PNES no vídeo-EEG quanto aqueles que tiveram crises epilépticas + PNES. Estudo interessante que desenha o perfil dos pacientes com crises psicogênicas no Brasil e conclui que apesar das diferenças culturais e sociais do nosso país com outros países que já realizaram esse tipo de estudo, poucos dos achados diferem dos estudos conduzidos na Europa, EUA e Austrália, comprovando ser este um fenômeno mundial.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23247270

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Tratamento com drogas antiepilépticas durante a gestação: mudanças na disposição da droga e implicações clínicas

(“Antiepileptic drug treatment in pregnancy: Changes in drug disposition and their clinical implications”)

Tomson T, Landmark CJ, Battino D

Epilepsia. 2013 Mar;54(3):405-14

Abstract: Gestação é um estado onde alterações farmacocinéticas são mais pronunciadas e rápidas em todo o período da vida. As consequências dessas mudanças podem ser de longo alcance, pelo menos no manejo da epilepsia onde riscos de um descontrole de crises durante a gestação necessita ser balanceado contra efeitos teratogênicos potenciais das drogas antiepilépticas (DAEs).  Este artigo tem como objetivo revisar a literatura sobre os efeitos gestacionais na farmacocinética de velhas e novas gerações de DAEs e discutir as implicações no tratamento da epilepsia da mulher durante a gestação. A gestação pode afetar a farmacocinética das DAEs em qualquer nível, desde a absorção, distribuição, metabolismo ou eliminação. O efeito varia dependendo do tipo de DAE. O maior declínio na concentração sérica é visto nas DAEs que são eliminadas pela gluconidação (UGT), em particular a Lamotrigina onde os efeitos são maiores. Concentração sérica das DAEs que são eliminadas pelos rins, por exemplo, levetiracetam, também pode diminuir significativamente. Algumas DAEs como carbamazepina, parecem ser afetadas apenas superficialmente pela gestação. Dados de farmacocinética durante a gestação são faltantes para algumas das DAEs da nova geração como: pregabalina, lacosamida, retigabina e acetato de eslicarbazepina. Onde os dados são disponíveis, os feitos na concentração sérica durante a gestação variam consideravelmente de indivíduos para indivíduos e são, assim, difíceis de predizer. Apesar de estudos sistemáticos de larga escala de relevância clínica sobre alterações farmacocinéticas faltarem, séries de casos prospectivos e retrospectivos relataram a associação entre declínio na concentração sérica e piora no controle de crises. A utilidade da monitorização de rotina da concentração séricas das DAEs na gestação e o ajuste baseado nesses níveis são discutidos no artigo. Nós sugerimos que a monitorização é importante, principalmente quando a mulher usa doses baixas, mas efetivas das DAEs e tem concentração sérica baixa antes da gravidez e quando a concentração ótima individual pode ser usada como referência.

Comentário: Bom artigo de revisão que aborda individualmente cada droga antiepiléptica (DAE) e destaca as particularidades de cada uma durante a gestação. Artigo indispensável para quem lida com pacientes gestantes e com epilepsia e que, constantemente, é desafiado pelo dilema aumentar a dose da DAE x risco dose dependente para o feto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23360413

 

Uso de Ketamina no tratamento de Status Epilepticus refratário

(“Ketamine use in the treatment of refractory status epilepticus”)

Synowiec AS, Singh DS, Yenugadhati V, Valeriano JP, Schramke CJ, Kelly KM

Epilepsy Res. 2013 Jan 28

Abstract: Status epilepticus refratário (RSE) ocorre quando status epilepticus (SE) não responde ao tratamento apropriado com drogas antiepilépticas (DAE) padronizadas. Estudos animais mostraram que a Ketamina pode ser um agente eficaz nesse cenário, porém há muitos poucos relatos de casos descrevendo o uso de Ketamina em humanos com SE ou RSE. Nós relatamos um estudo retrospectivo com 11 pacientes que foram tratados para RSE com Ketamina adicionada às outras DAEs, durante o período de 9 anos. Dados coletados incluem: idade, sexo, história de epilepsia, etiologia do RSE, dose diária de Ketamina, agentes coterapêuticos, duração das crises, resposta ao tratamento e recuperação. RSE foi resolvido em todos os 11 pacientes tratados com Ketamina. A dose variou de 0,45mg/kg/h a 2,1 mg/kg/h baseada na preferência em um tratamento clínico e resposta a terapia, com dose máxima diária variando de 1392mg a 4200mg. Ketamina foi a última droga a ser usada no RSE em 7/11 (64%) casos. Nos outros 4 casos restantes, outra DAE foi administrada depois que a infusão de Ketamina começou. Tempo decorrente entre o início da Ketamina até a resolução do status variou de 4 a 28 dias (média: 9,8, SD=8,9). Em 7/11 pacientes, RSE foi resolvido em 1 semana após início da terapia. Administração da Ketamina foi uniformemente relacionada à estabilidade hemodinâmica.  6 de 7 pacientes (85%) que necessitavam de vasopressor durante o tratamento do RSE, tiveram a dose de vasopressor reduzida durante a infusão de Ketamina. Nenhum efeito adverso foi relatado. Estes achados sugerem que a Ketamina pode ser segura e eficaz como agente adjunto no tratamento de RSE.

Comentário: Estudo retrospectivo, com dados retirados de registros de pacientes com SE ou RSE ao longo de 9 anos. É um estudo com amostra pequena, com apenas 11 pacientes, o que compromete a análise estatística. Além disso, a Ketamina estava associada a outras drogas em todos os casos, o que torna difícil determinar a sua eficácia real. Outro questionamento é a possibilidade de que a resolução ou melhora do fator que causava o RSE seja o responsável pelo término do status e não a Ketamina. Porém, independente dessas críticas, o autor defende o uso da Ketamina baseado na teoria de que durante um SE há internalização dos receptores GABAA (que seria o alvo de algumas dessas DAEs padronizadas para o uso no SE ou RSE) e mobilização dos receptores excitatórios de glutamato para a membrana, resultando em aumento da disponibilidade dos receptores de glutamato e perda do tônus inibitório. Esses ciclo contínuo, auto sustentado torna a crise mais refratária ao tratamento. Nesse cenário, surge a Ketamina, um antagonista não competitivo de receptores NMDA, que aparece como promessa quando os agentes GABAérgicos falharam. Em animais, já foi demonstrado a eficácia da Ketamina em tratar SE, porém, em humanos, há estudos que variam em dose, duração e seguimento desses pacientes. O autor destaca ainda que a Ketamina teria benefícios em reduzir a dose de drogas vasopressoras, que frequentemente é necessária nos pacientes em SE ou RSE. Sem dúvidas, o possível benefício em relação à Ketamina deve ser pesquisado em outros estudos com maior poder estatístico e com uma amostra maior, padronizando-se doses, tempo de infusão e DAEs associadas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23369676

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Valor diagnóstico da incontinência urinária no diagnóstico de crises

(“The diagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures”)

Brigo F, Nardone R, Ausserer H, Storti M, Tezzon F, Manganotti P, Bongiovanni LG

Seizure. 2013 Mar;22(2):85-90

Abstract: Proposta: Incontinência urinária pode ocorrer tanto em crises epilépticas (CE) e em eventos não epilépticos (ENE), como eventos não epilépticos psicogênicos (PNEEs) e síncope. Uma pesquisa na literatura para determinar a acurácia desse achado físico e a prevalência em crises epilépticas e síncope estava faltando. Feita uma revisão sistemática para determinar a sensibilidade, especificidade e a probabilidade (LR) da incontinência urinária no diagnóstico diferencial entre CE e ENE (incluindo síncope e PNEEs). Métodos: Estudos avaliando a presença de incontinência urinária em CE e ENE foram sistematicamente pesquisados. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e positivo para incontinência foi determinado em cada estudo e agrupado os resultados. Resultados: Cinco estudos (221 pacientes epilépticos e 252 pacientes com ENE) foram incluídos. Medidas agrupadas de precisão para incontinência urinária (CE versus ENEs) foi: sensibilidade de 38%, especificidade 57%, VPP 0,879 (95% CI 0,705 – 1,095)e VPN 1,092 (95% CI 0,941-1,268). Para cada comparação (crises epilépticas versus ENE; CE versus síncope; CE versus PNEEs), medidas agrupadas de precisão para incontinência urinária não mostraram VPP estatisticamente significativos (o CI 95% para o valor agrupado incluía o 1). Conclusão: A análise agrupada dos dados da literatura mostra que incontinência urinária não tem valor no diagnóstico diferencial entre CE e síncope/PNEEs. Revisão sistemática com análise agrupada de dados da literatura permite aumentar o poder estatístico e melhorar a precisão, representando uma ferramenta útil em determinar a acurácia de certo achado físico no diagnóstico diferencial entre CE e outros eventos paroxísticos.

Comentário: Episódios paroxísticos de perda de consciência são raramente presenciados pelo médico. Na prática, norteamos o diagnóstico, se crise epiléptica ou não, baseado no testemunho de quem a presenciou. Para isso, colhemos detalhes de como o evento ocorreu, com dados a respeito de como foi o ictus, pós ictal, circunstâncias em que ocorreu etc. Alguns dados semiológicos das crises nos direcionam o raciocínio clínico para crise epiléptica e outros para crise não epiléptica. Em um estudo prévio de revisão sistemática realizado pelo mesmo grupo de pesquisadores desse trabalho mostrou que a mordedura de língua ocorrida durante o evento suporta o diagnóstico de crise epiléptica. A incontinência urinária é outro dado da história que encontramos na prática clínica. Para avaliar o valor diagnóstico da incontinência urinária no diagnóstico de crises epilépticas, o autor fez uma revisão sistemática da literatura, selecionando 5 trabalhos após aplicar os critérios de inclusão e exclusão. Após a análise desses dados publicados, concluiu que a incontinência urinária não tem valor no diagnóstico diferencial entre crise epiléptica e não epiléptica considerando como um todo ou no diagnóstico diferencial entre crises epilépticas e síncope/eventos psicogênicos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23142708

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Mulher vivendo com epilepsia, experiências de gestação e saúde reprodutiva: uma revisão da literatura

(“Women living with epilepsy, experiences of pregnancy and reproductive health: A review of the literature”)

Weckesser A, Denny E

Seizure. 2013 Mar;22(2):91-8

Abstract: Proposta: Este estudo visa investigar as experiências gestacionais em mulheres com epilepsia através de uma revisão e síntese do que existe na literatura. Métodos: Uma pesquisa da literatura foi conduzida em uma base de dados médicos e sociaos para identificar pesquisas qualitativas e questionários que incluíam questões abertas que relatavam o impacto da epilepsia na vida de gestantes desde a pré concepção até o pós parto. Essa pesquisa foi ampliada para incluir estudos qualitativos em gestantes com questões reprodutivas em mulheres que vivem com uma doença crônica que tinha incluída pelo menos uma mulher com epilepsia na amostra. A revisão sistemática, realizada de abril a junho de 2012, identificou 17 publicações que preenchiam os critérios de inclusão e 24 pesquisas que não. Resultados qualitativos desses estudos foram categorizados em: estágio gestacional (pré concepcional, gestação e pós-natal); casos que estudavam a experiência das pacientes e experiências de saúde reprodutiva em mulheres que convivem com doenças crônicas. Resultados: Um estudo qualitativo foi identificado que investigava diretamente experiências de mulheres com epilepsia durante a gestação. Muitos dos achados das 16 publicações restantes foram limitados em generalização devido a amostras pequenas e/ou má qualidade dos dados. Conclusão: Pesquisas qualitativas sobre as experiências gestacionais de mulheres com epilepsia são necessárias para preencher a lacuna de conhecimento existente. Este paper apela para a melhoria do suporte pré concepcional, gestacional e pós natal e informações em mulheres que vivem com essa condição.

Comentário: Artigo que cita vários outros trabalhos na literatura que abordaram o tema da mulher com epilepsia versus saúde reprodutiva. Levanta questões interessantes a respeito de aspectos relativos à pré concepção, como por exemplo, o aconselhamento sobre a gestação de mulheres com epilepsia, o conhecimento dessa paciente a respeito da interação drogas antiepilépticas versus anticoncepcionais e riscos gestacionais. Cita também trabalhos que abordaram a questão gestacional e pós gestacionais (nesse último caso, em mulheres com doenças crônicas). Artigo interessante para quem lida com essas situações no dia a dia

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23182977

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Incidência e associações de epilepsia pós-AVC: o registro prospectivo South London Stroke

(“Incidence and Associations of Poststroke Epilepsy: The Prospective South London Stroke Register”)

Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, Wolfe CD, Rudd AG

Stroke. 2013 Jan 31

Abstract: Background e Proposta: descrever a epidemiologia e associações em epilepsia pós AVC (PSE) porque há evidências limitadas para informar clínicos e guiar pesquisas futuras. Métodos: dados de primeiro AVC foram coletados do estudo populacional South London Stroke Register em uma população multietnica, com um seguimento máximo de 12 anos. Formulários auto-aplicados e entrevistas foram feitas pelos organizadores do estudo para o diagnóstico de epilepsia. Métodos de Kaplan-Meier e modelos de Cox foram usados para avaliar associações com fatores sociodemográficos, características clínicas, subtipo de AVC e marcadores de gravidade. Resultados: 3.373 pacientes sem história de epilepsia apresentaram o primeiro AVC entre 1995 e 2007, com uma media de follow-up de 3,8 anos. 213 pacientes (6,4%) desenvolveram PSE. Incidência de PSE em 3 meses, 1, 5 e 10 anos foram estimadas em : 1,5%, 3,5%, 9,0% E 12,4% respectivamente. Sexo, etnia e status socioeconômicos não foram associações, mas marcadores de localização cortical, incluindo, disfasia, negligencia visual e defeitos de campo visual, juntamente com índices de gravidade de apresentação, incluindo Glasgow baixo, incontinência ou baixo índice na escala de Barthel, foram associados com PSE na análise univariada. Idade jovem foi independentemente associada com PSE, afetando 10,7% dos pacientes com idade <65 anos e 1,6% >85 anos (p≤0,001) em uma estimativa de 10 anos. Preditores independentes para PSE foram negligência visual, disfasia e tipo de AVC, particularmente infartos de circulação anterior. Disartria foi associada à redução da incidência. Conclusões: PSE é comum, com risco continuamente aumentado após a fase aguda. Idade jovem, lesão cortical, lesões grandes e lesões hemorrágicas são preditores independentes.

Comentário: Estudo prospectivo, com 3310 participantes e follow-up de 12 anos que avaliou a incidência e associações à PSE. Relataram uma associação independente, significativamente estatística entre PSE e subtipo de AVC (circulação anterior total), seguido de hemorragia subaracnóidea, hemorragia cerebral primária, infarto de circulação anterior parcial, infarto lacunar e infarto de circulação posterior (P<0,001). Houve associação entre disfasia (18,7%; 95%CI, 14,9 – 23,4) e negligência visual com o risco de PSE. Idade mais jovem <65 anos versus >85 anos (15,6% – 95%CI, 12,9-18,7 versus 4,4% 95% CI 2,0 – 9,8; P<0,001) também foi associado a maior risco de PSE em 10 anos. Todos os índices de gravidade (Glasgow e Barthel), exceto disartria, foram associados à PSE.  A explicação para pacientes jovem terem maior risco de desenvolver PSE pode ser explicada, segundo o autor, pelo fato de esses pacientes terem mais infartos corticais do que infartos de pequenos vasos. A associação entre Glasgow baixo e pior índice de Barthel sugere a associação entre PSE e AVCs mais graves. O dado contraditório em relação à literatura refere-se à disartria, em que a ausência de disartria foi associada a um aumento significativo do risco de PSE.  Uma explicação para esse dado encontra-se na patogênese multifatorial da disartria, podendo vir de lesões cerebelares, corticais ou subcorticais. Somente 6% dos pacientes com disartria tinham lesões no córtex motor e, de fato, lesões lacunares no tronco e subcorticais são mais associadas à disartria do que eventos corticais. Estudo populacional, com bom poder estatístico demonstrando a associação independente entre PSE e idade mais jovem e lesões corticais grandes e hemorrágicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370202

 

Assimetria hipocampal em RNM 3T em uma amostra populacional multietnica: resultados do Dallas Heart Study

(“MR Imaging of Hippocampal Asymmetry at 3T in a Multiethnic, Population-Based Sample: Results from the Dallas Heart Study”)

Lucarelli RT, Peshock RM, McColl R, Hulsey K, Ayers C, Whittemore AR, King KS

AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Nov 8

Abstract: Background: Assimetria do hipocampo é considerada um achado clínico importante, mas dados limitados sobre assimetria hipocampal são disponíveis para a população geral. Aqui apresentamos dados sobre assimetria hipocampal do Dallas Heart Study determinado por métodos automáticos e sua relação com idade, sexo e etnia. Materiais e Métodos: RM sequencia gradiente echo  3D magnetization-prepared foi realizado em 2082participantes do DHS-2. As imagens de RNM foram analisadas usando 2 programas automáticos de segmentação cerebral, FSL-FIRST and FreeSurfer. Imagens com erros, história de AVC ou anormalidades estruturais maiores foram excluídos. Análise estatística foi realizada para determinar a significância dos achados com idade, sexo e etnia. Resultados: No percentil 90, FSL-FIRST demonstrou assimetria hipocampal em 9,8% (95%CI, 9,3%-10,5%). O percentil 90 para assimetria hipocampal, medida pela diferença do volume entre o volume do hipocampo direito e esquerdo e o hipocampo maior foi 17,9% (95%CI 17%-19,1%). Assimetria hipocampal aumenta com a idade (P=.0216), sexo masculino tem mais assimetria que sexo feminino como mostrado pelo FSL-FIRST (p= .0036), mas etnia não é significativamente relacionada à assimetria. Para confirmar esses achados, nós usamos FreeSurfer. FreeSurfer mostrou assimetria em 4,4% (95%CI, 4,3%-4,7%) normalizado para volume total e 8,5% (95CI, 8,3%-9,0%) normalizado por diferença/tamanho hipocampo. FreeSurfer também mostrou que assimetria hipocampal aumenta com a idade (p=.0024) e que homens tem mais assimetria que mulheres (p=.03). Conclusão: Há um significativo grau de assimetria hipocampal na população. Os dados auxiliam pesquisadores, diagnósticos e tratamento de epilepsia de lobo temporal e outras doenças neurológicas.

Comentário: Artigo interessante que aborda a prevalência de assimetria hipocampal em uma população. Foram avaliados 1975 indivíduos, sendo encontrada assimetria, considerando percentil 90, em 9,8% dos indivíduos. Foram utilizados 2 métodos automáticos, validados na literatura. Sexo masculino e idade aumentam significativamente a magnitude da assimetria. Não foi encontrado diferença entre as etnias estudadas. O autor reforça que não foram excluídos do estudo pessoas com doenças neurológicas (exceto AVC, grandes malformações). O objetivo era estudar toda a população sem a história de AVC. Isso quer dizer, doenças com alta prevalência na população foram incluídas no estudo. No caso da epilepsia, estudos prévios sugerem a prevalência aproximada de 5/1000 indivíduos. Por ter usado a mediana, taxas de percentil e analise não-paramétrica, o efeito de valores discrepantes foi limitado. Na prática do neurologista, mais especificamente do epileptologista, é frequente encontrarmos nos laudos de RNM encéfalo a assimetria hipocampal. O artigo levanta várias questões importantes, como por exemplo, qual peso devemos dar à assimetria do hipocampo em um paciente com epilepsia por esclerose mesial temporal? O autor acredita que futuramente, deverão ser realizados estudos quantitativos que avaliam o grau de assimetria hipocampal, para que valorizemos mais esse dado do que a sua presença ou não.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23139080

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Resultados a longo prazo do estimulador do nervo vago para adultos com epilepsia refratária a medicações que não modificaram a medicação antiepiléptica

(“Long-term results of vagal nerve stimulation for adults with medication-resistant epilepsy who have been on unchanged antiepileptic medication”)

García-Navarrete E, Torres CV, Gallego I, Navas M, Pastor J, Sola RG

Seizure. 2012 Oct 4

Abstract: Objetivos: Muitos estudos sugerem que estimulador do nervo vago (VNS) é um tratamento eficaz para pacientes com epilepsia resistente à medicação, apesar de que a medicação antiepiléptica é frequentemente modificada durante o período de avaliação. O objetivo desse estudo prospectivo é avaliar a eficácia a longo prazo do VNS, com 18 meses de follow up, em pacientes epilépticos que não tiveram suas medicações antiepilépticas alteradas. Métodos: 43 pacientes realizaram o protocolo pré-operatório completo e foram selecionados para implantação de VNS. Depois da cirurgia, pacientes foram avaliados mensalmente, aumentando a estimulação em 0,25 mA em cada visita, até 2,5 mA. Medicação foi mantida por pelo menos 18 meses desde o início da estimulação. O resultado foi avaliado em relação às características clínicas do paciente, parâmetros de estimulação, tipo de epilepsia, resultados de RNM e história prévia de cirurgia cerebral. Resultados: De 43 pacientes operados, 63% tiveram redução igual ou maior que 50% da frequência de crises. Diferenças na taxa de resposta de acordo com a intensidade da estimulação, idade de início da epilepsia, duração da epilepsia antes da cirurgia, cirurgia para epilepsia prévia e tipo de crise, não mostraram diferença estatística. A maioria dos efeitos colaterais foram bem tolerados. Conclusão: 62,8% da nossa série de 43 pacientes refratários à medicação, tiveram uma redução significativa das crises a longo prazo após o VNS, mesmo quando a medicação não foi modificada. Características do paciente que predizem a responsividade ao VNS continuam sujeitas a investigação. Estudos controlados com amostra maiores, com VNS em pacientes resistentes a medicação e sem modificá-las após  são necessários para confirmar a eficácia do VNS para epilepsia resistente à medicação e para identificar fatores preditivos.

Comentário: A estimulação do nervo vago tem suas indicações em reduzir a frequência de crises em pacientes com epilepsia resistente à medicação, naqueles que não são candidatos à cirurgia e naqueles em que a cirurgia falhou. Muitos dos estudos que provaram a eficácia do VNS em reduzir crises, durante a sua realização, a medicação antiepiléptica era alterada, deixando dúvidas se a melhora era decorrente do VNS ou da troca da medicação. Nesse estudo, a maioria dos indivíduos tinham crises diárias e epilepsia multifocal ou generalizada. 63% dos pacientes responderam ao VNS, desses, a média de redução das crises foi de 43,3%, sendo que 16% do total da amostra teve uma redução maior que 90% da frequência de crises (7 pacientes/ 43). Desses 7 pacientes, 4 tinham crises frontais. O autor ainda destaca outros benefícios como redução da morbidade das crises, melhora cognitiva naqueles pacientes com atraso cognitivo até mesmo perda de peso. Segundo o autor, seus resultados são similares aos encontrados na literatura que  sugere que mudanças na medicação durante a fase de ajuste do VNS não trazem benefício. A manutenção da medicação proporciona uma melhor otimização do VNS, melhorando as taxas de resposta. Encontraram como fator preditivo positivo para VNS, pacientes mais jovens e com epilepsia de lobo frontal. Já a cirurgia prévia foi dada como fator preditivo negativo. Porém, o próprio autor aponta alguns problemas no seu estudo: o fato de não ter um grupo controle, a dificuldade em definir um grupo com epilepsia refratária às medicações e as características individuais de cada paciente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23041031

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Estimulador do nervo vago: Necessidade urgente de reavaliação crítica de eficácia clínica

(“Vagus nerve stimulation: Urgent need for the critical reappraisal of clinical effectiveness”)

Hoppe C

Seizure. 2012 Nov 6

Abstract: Não há.

Comentário: Vale a pena ler o artigo acima e após, a carta do editor. Segundo Hoppe, estudos que tentam demonstrar a eficácia clínica do VNS são metodologicamente falhos. Critica o trabalho de García-Navarrete referindo que “tem muitas preocupações com as conclusões desse trabalho” e enumera quais foram os problemas desse e de outros estudos que tentaram comprovar eficácia clínica do VNS, como por exemplo serem estudos com um único braço. Alega que a maioria das revisões sistemáticas de VNS para tratamento das epilepsias tem conclusão similares em relação à “eficácia” em vez de indicar sem ambiguidade a falta de estudo adequadamente controlado.  Cita o estudo de Calleghan et al. que selecionou uma amostra de pacientes com epilepsia não cirugica refratária às medicações (ou seja, candidatos à VNS) que depois de alguns anos tiveram um bom desfecho utilizando a terapia medicamentosa otimizada (taxa anual de pacientes livres de crises de 5%). Levanta a questão que os estudos que avaliam o VNS são metodologicamente falhos, e que, “evidências positivas vindas de estudos adequados é essencial para a aceitação de eficácia terapêutica e efetividade clínica”. Esse vale a pena ser lido!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23140994

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Achados agudos eletroencefalográficos em crianças com status epilepticus febril: resultados do estudo FEBSTAT

(“Acute EEG findings in children with febrile status epilepticus: Results of the FEBSTAT study”)

Nordli DR Jr, Moshé SL, Shinnar S, Hesdorffer DC, Sogawa Y, Pellock JM, Lewis DV, Frank LM, Shinnar RC, Sun S; For the FEBSTAT Study Team

Neurology. 2012 Nov 7

Abstract: Objetivos: O FEBSTAT (consequências decorrentes de crises febris prolongadas) é um estudo prospectivo que aborda as relações entre EEG seriados, RNM e clínica em crianças que tiverem Status epilepticus febril. (FSE). Métodos: Nós recrutamos 199 crianças com FSE dentro de 72 horas de apresentação. Foram obtidas história detalhada, exame físico, RNM e EEG dentro das 72 horas. Todos os EEG foram lidos por 2 times e depois colocados em conferência. Associações com EEG anormal foram determinados usando regressão logística. Confiabilidade interobservadores foi avaliada usando o teste estatístico k. Resultados: De 199 EEGs, 90 (45,2%) foram anormais com a anormalidade mais comum foi alentecimento focal (n=47) ou atenuação (n=25); esses eram máximos nas regiões temporais em quase todos os casos. Anormalidades epileptiformes estavam presentes em 13 EEGs (6,5%). Na análise ajustada, o odds para alenteciemnto focal foi significativamente aumentado por FSE focal (odds ratio [OD] = 5,08) e anormalidade de sinal T2 no hipocampo (OR=3,50) e significativamente diminuido com alta temperatura (OR=0,18). Atenuação focal no EEG foi também associada a anormalidade de sinal em T2 no hipocampo (OR=3,3). Conclusão: Alentecimento focal EEG ou atenuações focais estão presentes em EEGs obtidos dentro de 72 horas de um FSE em uma considerável porporção de crianças e são altamente associadas com evidências à RNM de lesão hipocampal aguda. Estes resultados podem ser um marcador sensível e prontamente obtidos de lesão aguda associada a FSE.

Comentário: Já é conhecida a relação entre crises febris prolongadas na infância e a ocorrência de epilepsia de lobo temporal por esclerose mesial temporal. Estudos retrospectivos relatam aproximadamente 30% dos pacientes com epilepsia refratária a drogas em grandes centros de cirurgia para epilepsia, tiveram história de crise febril prolongada na infância. Porém, os dados são falhos em comprovar prospectivamente essa associação. Esse é o objetivo do estudo FEBSTAT, examinar prospectivamente os desfechos de FSE. Os achados eletroencefalográficos dentro de 72h de FSE são marcantes. Quase metade desses EEGs são anormais. As principais anormalidades encontradas foram: alentecimento focal, atenuação ou ambas, estando presentes em 30,2% de todos os EEGs. 11,1% dos EEGs apresentaram alentecimento difuso da atividade de base. Em contraste, poucas anormalidades epileptiformes focais foram encontradas.  Quando presentes, alentecimento focal ou atenuação foram mais frequentes nas regiões temporais e geralmente ipsilaterais ao lado da lateralização da crise e ao lado da anormalidade de sinal ao T2. Alentecimento focal e atenuação focal foram associadas a anormalidade de sinal T2, mas alentecimento focal também foi associado a um pico de temperatura mais baixa e status febril focal. Esse estudo sugere que EEG pode ser mais sensível que RNM em detectar crianças com risco de desenvolver epilepsia subsequente. O predomínio de alterações focais não epileptiformes faz sentido no que concerne que FSE não é epilepsia, mas reflete uma lesão aguda que pode levar a epilepsia. Se um EEG realizado na fase aguda se confirmar, não somente como preditor de lesão aguda, mas também de alterações mais tardias, essa poderá ser uma ferramenta muito útil para identificar crianças que terão alto risco de desenvolver epilepsia e quais poderão ser alvo de estudos que tentam desenvolver drogas antiepileptogênicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23136262

 

Reabrindo a Subárea “Epilepsia”, nossa amiga Aline Scarlatelli já começa com toda força: quatro resumos com assuntos fundamentais em Epileptologia, imperdíveis de se ler!

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Características de pacientes com epilepsia refratária vs. controlada com apneia obstrutiva do sono e suas respostas ao tratamento com CPAP 

(“Characteristics of refractory vs. medically controlled epilepsy patients with obstructive sleep apnea and their response to CPAP treatment”)

Li P, Ghadersohi S, Jafari B, Teter B, Sazgar M

Seizure. 2012 Nov;21(9):717-21

Abstract: O objetivo desse trabalho foi verificar se pacientes com epilepsia de difícil controle tem maior incidência de síndrome  da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). Já é de longa data o conhecimento da relação entre epilepsia e apneia do sono (prevalência de SAHOS em pacientes com epilepsia é 10,2% VS. 4% na população geral) e que muitas vezes, tratando a apneia do sono, ocorre a melhora do controle das crises epilépticas. Esse foi um estudo retrospectivo que avaliou os pacientes entre 2007 a 2010 que se apresentaram na University at Buffalo. Excluíram-se crises secundárias a neoplasias, álcool, doença metabólica, pouco adesão terapêutica às drogas antiepilépticas, história de abuso de drogas e uso de VNS, crises com perda de consciência e sem testemunhas e que não puderam ser acompanhados por 6 meses. Todos os pacientes com Epworth > 12, roncos ou apneias presenciadas realizaram polissonografia (PSG). Aqueles pacientes com apneia moderada ou grave iniciaram CPAP e se apneia leve e sonolência excessiva diurna, também foram submetidos ao CPAP. Ao todo foram 312 polissonografias, sendo que 197 preenchiam os critérios de inclusão. Desses, 56 tinham Epworth > 12 ou roncos. Dos 56, 30 desses tinham SAHOS. Dos 30 pacientes com SAHOS e epilepsia, 17 estavam livre de crises na época do estudo e 13 eram refratários. O IAH e saturação de O2 entre esses 2 grupos não diferiram estatisticamente. O grupo “epilepsia refratária + SAHOS” tinham a idade da primeira crise mais cedo (p<0,01) e IMC mais alto (p<0,05) do que o grupo “Epilepsia controlada + SAHOS”. Dos 30 pacientes de “epilepsia + SAHOS”, 15 foi indicado CPAP. Desses, 9 eram controlados e 6 eram refratários. Nesse grupo de 6 pacientes, o uso do CPAP mostrou melhora da frequência de crises em todos eles, sendo que 3 deles se tornaram livre de crises. Em 4 desses 6 pacientes, o benefício em reduzir a frequência foi apenas durante o uso do CPAP. Em 2, a melhora foi decorrente da mudança de DAEs ou cirurgia.

Comentário: A ideia de relacionar SAHOS e piora das crises epilépticas já foi estudada em outros estudos, demostrando resultados contraditórios. A grande limitação do estudo se dá pelo N baixo, mas é válido para pensarmos em pesquisar e tratar SAHOS nos pacientes epilépticos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22902291

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Epilepsias focais benignas da infância

(“Benign childhood focal epilepsies”)

Guerrini R, Pellacani S

Epilepsia. 2012 Sep;53 Suppl 4:9-18

Abstract: The idiopathic focal epilepsies comprise a group of syndromes characterized by focal-onset seizures for which there is no detectable structural brain abnormality and for which there is a proposed functional mechanism for the epilepsy and electroencephalography (EEG) abnormalities. This group includes benign rolandic epilepsy (BRE), benign epilepsy with occipital paroxysms (both early onset and late-onset types), idiopathic photosensitive occipital lobe epilepsy, and some less well-defined syndromes. The limits of the early onset idiopathic occipital epilepsy syndrome are not clear, and perhaps this entity represents part of a larger syndrome group of “autonomic” age-related epilepsies. The term “idiopathic” implies absence of a structural brain lesion and a genetic propensity to seizures. The term “benign” implies that the epileptic seizures are easily treated or require no treatment, show remission without sequelae with ultimate and definitive remission before adulthood, do not have severe or exceedingly disturbing seizures, and have no associated serious intellectual or behavioral disturbances. It may be that a syndrome is benign only when it can be recognized early with reasonable certainty, thereby avoiding unnecessary investigations, overtreatment, and lifestyle restrictions. Although BRE has such characteristic clinical and EEG features to make early recognition possible, this is less constantly so in the other focal idiopathic epilepsy syndromes, where the term “benign” may be inappropriate. Mild and selective neuropsychological impairment may occur even in those with typical syndromes but it is unclear whether such selective deficits outlast the active phase of epilepsy. Sometimes the clinical course may be complicated by obvious cognitive and language impairments. In such cases, the term benign is obviously inappropriate, even when seizures are rare. In most patients with the typical focal idiopathic epilepsy syndromes, medication is not necessary.

Comentário: Artigo publicado no suplemento da Epilepsia do 10° Congresso Europeu de Epileptologia que ocorreu do dia 30 set a 04 out/12. Esse artigo resume as principais características das epilepsias focais benignas da infância. Cita as características clínicas, eletroencefalográficas, tratamento e prognóstico. Em relação à epilepsia benigna rolândica e a epilepsia com spikes centrotemporais, ele discute a opção de alguns autores em não iniciar medicação nessas circunstâncias, principalmente se as crises interferem pouco com as atividades da criança, não perigosas e principalmente relacionadas ao sono, não interferindo com a vida social da criança. A frequência e a recorrência das crises e a duração da epilepsia não difere entre os grupos tratados e não tratados. Também fala sobre as epilepsias occipitais idiopáticas citando características clínicas, EEG, prognóstico e tratamento. Boa revisão para alunos, residentes e neurologistas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22946717

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Álcool e drogas em epilepsia: patofisiologia, apresentação, possibilidades e prevenção

(“Alcohol and drugs in epilepsy: Pathophysiology, presentation, possibilities, and prevention”)

Leach JP, Mohanraj R, Borland W

Epilepsia. 2012 Sep;53 Suppl 4:48-57

Abstract: The potentially serious outcomes from ingestion of and dependence on toxins make this an important topic for epileptologists. We must be aware of the potential for harm from compounds that may be freely available, yet patients may try to conceal their use. Problematic compounds may cause seizures either acutely or on withdrawal: Their use may reduce effectiveness of antiepileptic drugs, or may simply promote and enhance chaotic lifestyles. Any or all of these factors may worsen seizure control or even directly cause seizures. This article highlights the pathophysiology behind provoked seizures, provides clues to diagnosis, and then outlines the steps that clinicians should take to reduce the deleterious effects of toxic compounds.

Comentário: Crises associadas ao uso de drogas lícitas e ilícitas já são bem conhecidas dos médicos emergencistas. O objetivo desse artigo é abordar as crises convulsivas desencadeadas por esses 2 grupos de substâncias. Em relação ao álcool, a ingestão aguda rapidamente aumenta o glutamato pela ligação aos receptores NMDA e potencializa efeitos GABA pela ligação em subunidades delta. A distribuição regional dessas subunidades explica a clínica de intoxicação (cerebelo, áreas corticais, tálamo e tronco encefálico). Já no uso crônico do álcool, há inibição tônica dos receptores de NMDA, predispondo à ativação rebote quando há a sua retirada. Na retirada aguda, as crises ocorrem 6 a 48 horas após a abstinência pela alteração na expressão das subunidades GABA, resultando em uma hiperexcitabilidade que gera crises epilépticas. Além disso, um possível papel do efeito “kindling”, que, através de alterações neurológicas induzidas por crises, resultem em uma susceptibilidade maior crises convulsivas mesmo com estímulos leves. Outro ponto importante discutido no artigo é a respeito da indução enzimática induzida pelo álcool, resultando, dessa forma, em níveis séricos abaixo do nível terapêutico. Para a prevenção das crises induzidas pela retirada do álcool, a primeira opção de escolha são as drogas das classes dos benzodiazepínicos. Porém, em um grupo de pacientes com crises convulsivas e uso álcool, não é sempre possível saber se as crises são desencadeadas somente pelo álcool ou não. Nesses casos, em que não se tem certeza da etiologia das crises, uma opção dada pelos autores são as novas drogas antiepilépticas (DAEs) como topiramato, lamotrigina com benefício em relação à segurança farmacocinética, comparando-se com as DAEs antigas (drogas indutoras como carbamazepina e fenitoína) ou hepatotoxicidade (ácido valpróico). O artigo também aborda outras drogas como o MDMA (“Extasy”) e suas crises convulsivas decorrentes da hiponatremia, a Cannabis e sua controversa relação pró ou anticonvulsivante, a cocaína e sua importante relação com crises convulsivas (1 – 8%), destacando o papel da serotonina como causadora das crises convulsivas desencadeadas por ela e seu tratamento com o uso de benzodiazepínicos. Um importante ponto discutido no assunto é o potencial dos opióides em causar crises (pelo seu papel agonista nos receptores Mu) e seu uso corriqueiro na prática clínica. Esse risco não é dose-dependente e nem decorrente do tempo de uso da substância e deve ser considerado antes de prescrever essa classe de drogas. Artigo de fácil leitura que revisa a importante e frequente relação entre álcool, drogas e epilepsia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22946721

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Causas de status epilepticus

(“Causes of status epilepticus”)

Trinka E, Höfler J, Zerbs A

Epilepsia. 2012 Sep;53 Suppl 4:127-38

Abstract: Status epilepticus (SE) is the most extreme form of epilepsy. It describes a prolonged seizure that may occur in patients with previous epilepsy or in acute disorders of the central nervous system. It is one of the most common neurologic emergencies, with an incidence of up to 41 per 100,000 per year and an estimated mortality is 20%. The three major determinants of prognosis are the duration of SE, patient age, and the underlying cause. Common and easily recognized causes of SE include cerebrovascular disorders, brain trauma, infections, and low antiepileptic drug levels in patients with epilepsy. Less common causes present a clinical and diagnostic challenge, but are major determinants of prognosis. Among them, inflammatory causes and inborn errors of metabolism have gained wide interest; recent insights into these causes have contributed to a better understanding of the pathophysiology of SE and its appropriate treatment. This review focuses on the different etiologies of SE and emphasizes the importance of prompt recognition and treatment of the underlying causes.

Comentário: Artigo publicado no suplemento da Epilepsia que revisa os principais tipos de Status Epilepticus (SE) e suas causas. Os SE convulsivos compreendem 37–70% de todas as formas de SE. Dos pacientes com epilepsia, as principais causas de SE são: níveis séricos baixos das drogas antiepilépticas (DAEs), etiologia sintomática remota e Acidente Vascular Cerebral – AVC (14 – 22% dos SE em adultos, principalmente em idosos). Aproximadamente 12% dos pacientes abrem o quadro de epilepsia com SE. Nesses casos, o SE pode ser manifestação intrínseca a doença ou a epilepsia pode ser consequência do SE prolongado (pela morte neuronal e reorganização das redes neurais ocorridas após o evento de SE). O artigo aborda as causas de SE não convulsivo, destacando a prescrição inapropriada de DAEs em algumas epilepsias idiopáticas como causa de Status de Ausência. Em relação ao Status parcial complexo (futuramente SE discognitivo), a maior parte dos estudos é com pacientes com epilepsia do lobo temporal ou extratemporal, muitas vezes, sem fator desencadeante específico. O autor lembra a encefalite límbica como causa que deve ser considerada de SE não convulsivo. O artigo discute também as formas comatosas de SE não convulsivo, separando em 2 grupos e descrevendo as principais etiologias envolvidas nesses grupos: 1) coma com descargas epileptiformes generalizadas e 2) coma com descargas lateralizadas. Por fim, discute aspectos a respeito da terapêutica, ressaltando que SE de ausência, discognitivo e outras formas focais não convulsivas não requerem a mesma agressividade em relação ao tratamento que o SE convulsivo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22946730

 

Neste mês, os colegas do Laboratório de Investigação em Epilepsia da FMRP-USP, sob o comando do Prof. João Pereira Leite, publicaram um ótimo trabalho sobre patologia da epilepsia do lobo temporal. O colega José Eduardo Peixoto-Santos e colaboradores, com dados de sua tese de mestrado, estudaram a expressão das metalotioneínas I/II em pacientes com epilepsia do lobo temporal. Estas proteínas, responsáveis pelo controle dos níveis de zinco, tornam-se interessantes no estudo da epilepsia do lobo temporal, uma vez que o zinco é liberado com a neurotransmissão glutamatérgica hipocampal e afeta o funcionamento de diversos receptores de neurotransmissores. Além de afetar a neurotransmissão, o excesso de zinco pode promover morte celular. Apesar de aumentada nos pacientes, quando comparado com níveis de controles sem alterações neurológicas, as metalotioneínas foram fracamente associadas à preservação neuronal. Por outro lado, foi observada uma associação importante entre altos níveis de metalotioneínas e a ausência de crises secundariamente generalizadas. Estudos com modelos de status epilepticus indicam associação entre características das crises e os níveis de metalotioneínas. Um peptídeo sintético que mimetiza as metalotioneínas, a EmtinB, já se mostrou eficiente na redução da severidade das crises em modelos animais. Assim, novos estudos poderiam apontar uma utilização farmacológica das metalotioneínas no controle de crises graves.

Como eu sei muito perfeitamente, estudos com material de biópsia cerebral humana são muito incomuns, e pelo fato do HCRP-USP ser o centro nacional de referência para cirurgias de epilepsia, esta publicação se torna mais valiosa ainda. O artigo pode ser lido na íntegra gratuitamente no link da revista PloS One (acesso aberto) no link http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0044709

Morte súbita e inexplicada em epilepsia: mecanismos, prevalência e prevenção

(“Sudden unexpected death in epilepsy: mechanisms, prevalence, and prevention”)

Surges R, Sander JW

Curr Opin Neurol. 2012 Apr;25(2):201-7

Abstract: Morte súbita e inexplicada em epilepsia (SUDEP) é uma complicação fatal da epilepsia com taxas de incidência superiores a 9 por 1000 pacientes-ano em candidatos a cirurgia de epilepsia. Pesquisas colaborativas em andamento são direcionadas a aprimorar a avaliação do risco individual de SUDEP e ao desenvolvimento de medidas preventivas baseadas em considerações fisiopatológicas. Esta revisão foca nas novas descobertas em humanos e modelos animais relacionados à fisiopatologia, fatores de risco e prevençao de SUDEP. Mecanismos potenciais incluem arritmia cardíaca, cardiomiopatia pós-ictal, depressão da função autonômica e insuficiência respiratória associada à crise epiléptica. Preditores eletrocardiográficos de morte súbita cardíaca foram descritos em pacientes com epilepsia crônica, mas seu significado para SUDEP permanece incerto. Fatores de risco epidemiológico compreendem sexo masculino, idade de início da epilepsia, causa definida, duração de epilepsia, crises convulsivas frequentes e politerapia. Medicação adjunta eficaz pode reduzir o risco de SUDEP. Características clínicas recentes podem definir melhor o risco individual de SUDEP. Estratégias terapêuticas potenciais incluem a modulação farmacológica da parada respiratória e implantação de dispositivos cardíacos. Drogas antiepilépticas reduzem o risco, reforçando a importância do controle bem-sucedido das crises para a prevenção.

Comentário: Há discussão de modelos fisiopatológicos animais e humanos, sem no entanto abordar o problema de quando conversar sobre isso com os pacientes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22274774

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Discussão de SUDEP com pacientes e famílias

(“SUDEP discussions with patients and families”)

Leach JP

Pract Neurol. 2012 Apr;12(2):103-6

Abstract: A morte súbita e inexplicada em epilepsia (SUDEP) é claramente um tema muito importante. Pacientes e seus representantes buscam consistência e clareza quanto à informação obtida. É necessário que seja obtida uma maneira de transmitir a informação através das necessidades, medos e circunstâncias de cada indivíduo e sua família. A promoção de medidas que aumentem a segurança dos pacientes e reduzam o risco de SUDEP deve prevalecer.

Comentário: Fundamentalmente, há três linhas para abordar SUDEP: a) o risco de morte em cada crise individualmente é baixo; b) a prevenção de crises é a melhor maneira para minimizar este risco já baixo; e c) escolhas do paciente (como uso de medicação e observação de gatilhos) irão afetar este risco. Na Escócia, origem do autor, há determinação legal para abordagem do tema logo após o diagnóstico de epilepsia. Isso ainda não ocorre no Brasil.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22450457

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Monoterapia vs politerapia antiepiléptica: em busca de resolução de crises e tolerabilidade em adultos

(“Antiepileptic drug monotherapy versus polytherapy: pursuing seizure freedom and tolerability in adults”)

Stephen LJ, Brodie MJ

Curr Opin Neurol. 2012 Apr;25(2):164-72

Abstract: Apesar da disponibilidade de várias drogas antiepilépticas (DAE) no mercado, apenas cerca de 50% dos pacientes obtém controle das crises epilépticas na primeira medicação. Este artigo explora opções de tratamento e fatores que influenciam quando as DAE devem ser substituídas ou associadas. Antes da introdução das novas DAE, era geralmente aceito que a combinação de DAE tradicionais não necessariamente levaria à melhora no controle de crises, e isto poderia aumentar a propensão a efeitos adversos. Novas DAE, algumas com diferentes mecanismos de ação, aumentaram o potencial para politerapia, embora dados robustos para suportar ou refutar esta conduta sejam raros. Parece sensato substituir ao invés de associar a primeira DAE quando ela gera uma reação idiosincrática, é pouco tolerada em doses baixas ou médias, ou não demonstra eficácia. Politerapia pode ser preferida se o paciente tolera bem a primeira DAE, entretanto não há controle absoluto das crises, particularmente quando há substrato patológico para epilepsia. A seleção de DAE requer a consideração de vários fatores que são discutidos neste artigo. Não há respostas definitivas quanto à associação ou substituição de DAE. Diferentes estratégias são necessárias para diferentes situações em diferentes pacientes.

Comentário: Apesar da óbvia conclusão, o texto é bom para lembrar em quais situações as DAE podem interferir, como acne ou nefrolitíase. Além disso, discute tratamentos preferenciais para idosos e gestantes. Reforça o benefício da associação lamotrigina-ácido valproico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22322411

 

Abrimos os trabalhos da edição de abril do JEAN com o retorno dos resumos em Epilepsia feitos pelo mais novo mestre em Neurologia pela FMRP-USP, nosso amigo Bruno Monnerat. Parabéns, Brunão!

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Tendências para cirurgia de epilepsia nos Estados Unidos entre 1990 e 2008

(“Epilepsy surgery trends in the United States, 1990-2008”)

Englot DJ, Ouyang D, Garcia PA, Barbaro NM, Chang EF

Neurology. 2012 Apr 17;78(16):1200-6

Abstract: Objetivo: Examinar tendências nacionais de cirurgia ressectiva para epilepsia farmacorresistente antes e depois de estudo Classe I que demonstrou sua eficácia e recomendações clínicas, recomendando avaliação cirúrgica precoce. Métodos: Estudo de coorte populacional com tendências de pacientes internados em hospitais americanos para epilepsia focal farmacorresistente entre 1990 e 2008 que foram submetidos ou não à lobectomia, segundo informações da Nationwide Inpatient Sample. Resultados: Dados revelaram 112.026 hospitalizações por epilepsia focal farmacorresistente e 6,653 cirurgias ressectivas (lobectomias e lobectomias parciais) de 1990 a 2008. Uma tendência ao aumento das hospitalizações ao longo do tempo não foi acompanhada por um aumento nas cirurgias, produzindo uma tendência geral de redução das taxas de cirurgia de epilepsia. Fatores associados com esta tendencia incluem uma redução nas hospitalizações por epilepsia nos hospitais de grande porte, e aumento nas internações de hospitais de pequeno porte, que não fazem cirurgia de epilepsia. Pacientes brancos e os com convênio tiveram mais chance de serem operados do que pacientes de minorias, e aqueles com assistência estatal. Conclusão: Apesar de prova Classe I e subsequentes recomendações clínicas sugerindo a realização de lobectomia, sua utilização não aumentou de 1990 a 2008. A cirurgia continua a ser largamente subutilizada como tratamento de epilepsia, com disparidades significantes por raça e cobertura. Paciente que mantém crises epilépticas após falha de duas medicações antiepilépticas devem ser encaminhadas para um centro de cirurgia de epilepsia para avaliação.

Comentário: Estudo que se propõe, especificamente, a analisar se as lobectomias estão sendo mais realizadas nos últimos anos. Não estão: pelo contrário, as internações por problemas associados à epilepsia aumentam muito mais do que as cirurgias, que estão estáveis. Não se pode aplicar as peculiaridades da amostra quanto à raça e cobertura para os pacientes brasileiros. Não se pode responsabilizar a melhora no desempenho de novas medicações antiepilépticas com causa da redução de cirurgias, pois houve aumento nas hospitalizações gerais associadas à epilepsia. Não se sabe exatamente qual tipo de cirurgia foi feita, pois o código abrange lobectomia temporal e outras.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22442428

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Risco de longo prazo para desenvolvimento de epilepsia após crises febris: uma coorte prospectiva

(“Long-term risk of developing epilepsy after febrile seizures: A prospective cohort study”)

Neligan A, Bell GS, Giavasi C, Johnson AL, Goodridge DM, Shorvon SD, Sander JW

Neurology. 2012 Apr 10;78(15):1166-70

Abstract: Objetivo: Reportar o acompanhamento prospectivo de uma coorte a partir da ocorrência de crise febril por um período médio de 24 anos para estimar o risco a longo prazo para desenvolvimento de epilepsia. Método: O National General Practice Study of Epilepsy é um amplo estudo comunitário prospectivo de 1.195 pessoas com uma suposta primeira crise epiléptica seguidas desde os anos 80, dos quais 220 (18%) tiveram crises febris. Índices de incidência com intervalo de confianca de 95% para epilepsia subsequente foram calculados em faixas de 5 anos. Resultados: Informações sobre evolução foram obtidas em 181 (83%) das pessoas com um seguimento médio para a coorte inteira de 21,6 anos. Destes, 175 (97%) estavam livres de crises nos últimos 5 anos, enquanto 171 (94%) estavam livres de crises e também de anticonvulsivantes. Seis por cento desenvolveu epilepsia, mas o risco de desenvolver epilepsia na coorte durante o período foi 10 vezes superior ao da população geral. O indice de incidencia foi significativamente elevado na faixa de 0-14 anos mas não na de 15-19 anos. Conclusão: O risco de desenvolver epilepsia nas pessoas que tiveram crises febris parece diminuir com o tempo. Mais estudos prospectivos de longo prazo são necessários para confirmar estes achados.

Comentário: Estudos populacionais prévios determinaram que o risco de desenvolver epilepsia após crises febris varia entre 2 e 7%. Este estudo é de um grupo inglês respeitado pelo material epidemiológico, e sua hipótese era que, com o passar do tempo, a quantidade de pacientes com epilepsia tende a subir, mas a incidência (casos novos) tende a cair. Isso foi confirmado pelo estudo, e a maior chance para ocorrência de epilepsia é até os 14 anos de idade. Interessante perceber que 68% dos paciente tiveram apenas uma crise febril, e nada mais.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22459683

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Quem precisa de teste de Wada? Indicações clínicas atuais para procedimentos com amobarbital

(“Who needs a Wada test? Present clinical indications for amobarbital procedures”)

Wagner K, Hader C, Metternich B, Buschmann F, Schwarzwald R, Schulze-Bonhage A

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 May;83(5):503-9

Abstract: Introdução: O teste de Wada tem sido o padrão-ouro para determinar a localização cerebral da área de linguagem durante avaliações pré-cirúrgicas há décadas. Entretanto, nos últimos anos houve mudanças nos programas de cirurgia de epilepsia favorecendo o uso de métodos não-invasivos, como IRM funcional (IRMf). Apesar disso, testes de Wada ainda são realizados, embora em menor quantidade, em muitos centros de cirurgia de epilepsia. Métodos: Análise retrospectiva monocêntrica das indicações clínicas para realização de teste de Wada. Os dados clínicos dos pacientes recentemente (2004-2010) submetidos ao teste foram revisados (42 procedimentos hemisféricos e 8 superseletivos) e analisados. Resultados: Motivos para conduzir um teste de Wada foram (1) incapacidade do paciente em colaborar para estudo de llinguagem por IRMF; (2) validação de padrões atípicos ou inconclusivos observados à IRMf; (3) avaliação da propagação de atividade epileptiforme bilateral; (4) teste seletivo de linguagem e outros domínios cognitivos ou (5) avaliação de localização motora. Pacientes não-cooperativos à IRMf ou cuja IRMf foi inconslusiva são significativamente mais jovens (p<0,05). Conclusão: Argumenta-se que a IRMf pode substituir o teste de Wada na maioria dos pacientes cooperativos com clara lateralização de linguagem, mas em pacientes agitados ou com retardo, assim como naqueles com resultados atípicos ou duvidosos, os testes de Wada ainda fornecem informações valiosas. Além disso, métodos não-invasivos menos suscetíveis à artefatos de movimento são discutidos como possíveis alternativas para estes pacientes.

Comentário: O teste de Wada consiste na desativação de um hemisfério cerebral através da utilização de anestésicos endovenosos aplicados através de cateterismo cerebral. Seu fundamento é o de simular cirurgias e identificar o déficit obtido. Os autores, experientes em cirurgia de epilepsia, recusam a indicação do teste de Wada para testagem de memória (clássica aplicação do método), pois amnésia é extremamente rara atualmente, e o teste não é capaz de predizer mudanças pós-operatórias na função de memória adequadamente. Isso não é unânime. Além disso, o grupo curiosamente ainda usa amobarbital, em detrimento ao etomidato que é muito mais simples e igualmente eficaz para realização do teste. Em relação à linguagem, seguem as tendências atuais de valorizar uma IRMf consistente e coerente com a clínica. A aplicação para diferenciação entre descargas generalizadas ou por sincronia bilateral secundária também é incomum.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22396439

Terapia intramuscular versus intravenosa para Estado de Mal Epiléptico Pré-Hospitalar

(“Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus”)

N Engl J Med.2012 Feb 16;366(7):591-600

Abstract: Justificativa: A remissão precoce das convulsões prolongadas com a administração intravenosa (IV) de benzodiazepínicos melhora o desfecho clínico. Para a administração mais rápida e confiável, paramédicos usam, cada vez mais, a via intramuscular (IM) para aplicar medicações. Métodos: Este estudo duplo-cego, aleatorizado programado para comparação tipo não-inferioridade, avaliou a eficácia de midazolam intramuscular contra a de lorazepam por via intravenosa para crianças e adultos em estado de mal epiléptico tratados por paramédicos. Indivíduos cujas convulsões persistiram por mais de 5 minutos e que ainda estavam em crise na chegada dos paramédicos receberam a medicação do estudo tanto por via intramuscular quanto por infusão intravenosa. O desfecho primário foi a ausência de convulsões no momento da chegada ao departamento de emergência sem a necessidade de terapia de resgate. Os desfechos secundários incluíram intubação traqueal, crises recorrentes, e tempo do inicio do  tratamento até a cessação das crises convulsivas. Este estudo testou a hipótese de que o midazolam intramuscular não foi inferior ao lorazepam por via intravenosa com uma margem de 10 pontos percentuais. Resultados: No momento da chegada no departamento de emergência, 329 de 448 indivíduos, (73,4%) no grupo midazolam IM, e em 282 dos 445 (63,4%) no grupo lorazepam IV, as convulsões estavam ausentes e sem terapia adicional (diferença absoluta, 10 pontos percentuais, intervalo de confiança de 95%, 4,0 para 16,1, p <0,001 para ambos não inferioridade e superioridade). Os dois grupos de tratamento foram semelhantes no que diz respeito à necessidade de entubação endotraqueal (14,1% de indivíduos com midazolam e 14,4% intramuscular com lorazepam por via intravenosa) e recorrência das crises (11,4% e 10,6%, respectivamente). Entre os indivíduos cujas crises cessaram antes da chegada no departamento de emergência, os tempos medianos de tratamento ativo foram de 1,2 minutos no grupo midazolam IM, e 4,8 minutos no grupo lorazepam IV, com os correspondentes tempos médios de tratamento ativo para cessação das convulsões de 3,3 minutos e 1,6 minutos. Adverso de eventos taxas foram semelhantes nos dois grupos. Conclusões: Para os indivíduos em estado de mal epiléptico, midazolam IM é, pelo menos, tão seguro e eficaz quanto o lorazepam intravenoso para a cessação das convulsões em ambiente pré-hospitalar.

Comentário: Neste estudo patrocinado pelo NINDS, os pesquisadores randomizaram pacientes com diagnóstico de estado de mal epiléptico em 2 grupos: midazolam IM + placebo IV ou placebo IM + lorazepam IV. Não foi incluido um grupo somente com placebo devido questões éticas. Foram excluidos pacientes com convulsões precipitadas por trauma cranioencefálico, hipoglicemia, parada cardiaca, ou bradicardia (<40 bpm). O tratamento com midazolam IM, comparado com lorazepam IV, que tinha como objetivo primário mostrar equiparação com o tratamento padrão – há que ressaltar que o lorazepam é superior ao diazepam, normalmente usado nas emergências brasileiras – evidenciou superioridade no ambiente pré-hospitalar. Os autores atribuem essa superioridade à facilidade de administração de uma droga IM em comparação com IV, atingindo assim mais rapidamente um nível sérico eficaz. Esse estudo tem alcance para tornar uma prática já realizada como opção na falta de acesso venoso em tratamento padrão em pacientes fora do ambiente hospitalar. Ressalva se faz com relação ao tempo de ação entre infusão da droga e cessação das convulsões já descontado o tempo para realizar o acesso venoso, quando o lorazepam é claramente mais eficaz. Fica aqui definido que, nos casos de pacientes internados – não avaliados no estudo em questão – com acesso venoso fácil, a droga intravenosa tem seu efeito mais prontamente ao ser infundida.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335736

Resumo feito por: Saul Schnitman

Uma avaliação crítica da utilidade da monitorização prolongada por vídeo-EEG em idosos

(“A critical appraisal on the utility of long-term video-EEG monitoring in older adults”)

 

Epilepsy Res. 2011 Nov;97(1-2):12-9

Abstract: Objetivo: Pesquisar o quanto o vídeo-EEG em pacientes acima de 45 anos ajudou no manejo de pacientes com distúrbio paroxístico de comportamento. Método: Coorte retrospectiva. Resultado: O vídeo-EEG ajudou em 94,8% dos casos (p<0,001), principalmente para determinar quais crises são epilépticas e quais não são. Há um aumento no número de diagnósticos de epilepsia de lobo temporal (de 38,5% para 52,7%, valor-p não informado), indicando que é necessária atenção a este diagnóstico em idosos.

Comentário: Amplia a indicação de vídeo-EEG para pacientes mais velhos com necessidade de confirmação diagnóstica de epilepsia, sem aumento da incidência de complicações associadas ao método. O tratamento de idosos com provável epilepsia é complicado pelo aumento da incidência de efeitos adversos das medicações. Chama atenção o alto índice de resolução de crises não-epilépticas, dado discordante da maioria dos estudos atuais. Não há como calcular o valor-p do aumento no número de diagnósticos de epilepsia do lobo temporal pelo uso do vídeo-EEG através do teste de McNemar com os dados apresentados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21784617

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Sulthiame em epilepsias pediátricas refratárias: experiência de um medicamento antigo em um centro de epilepsia pediátrico terciário

(“Sulthiame in refractory paediatric epilepsies: An experience of an “old” antiepileptic drug in a tertiary paediatric epilepsy unit”)

 

Seizure. 2011 Dec;20(10):805-8

Abstract: Relatar efetividade (eficiência x tolerabilidade) do sultiame adjuvante para crianças com epilepsia intratável. Método: Série de 20 casos. Resultados: Houve resposta (redução >50% freqüência crises) em 55% das crianças. Efeitos adversos que levaram à suspensão do medicamento foram observados em 15%.

Comentário: Houve razoável resposta, e aparentemente o sulthiame possui mais efeito em epilepsias focais criptogênicas ou idiopáticas, como a epilepsia focal benigna com descargas centro-temporais (BECTS). Seu uso deve ser reservado àqueles que não apresentam controle de crises com drogas de primeira linha, ou em que houve controle, mas o perfil neuropsicológico foi prejudicado, como quando há evolução de BECTS para ponta-onda contínua do sono de ondas lentas (CSWSS). A Anvisa não autoriza a comercialização desta medicação no Brasil.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21924927

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A dieta cetogênica e outras relacionadas: uma revisão

(“The ketogenic and related diets in adolescents and adults: a review”)

Payne NE, Cross JH, Sander JW, Sisodiya SM

Epilepsia. 2011 Nov;52(11):1941-8

Abstract: Objetivo: Avaliar aplicação de terapias dietéticas em epilepsia de adultos. Método: Revisão. Resultados: Existem poucos estudos sobre aplicação de terapia dietética em adultos, e quando existentes, possuem amostra pequena. A principal causa de abandono (28 a 53% dos pacientes) é a ineficácia. Quando eficaz, ocorre redução da ocorrência de crises logo nas primeiras duas semanas (redução de >50% das crises em cerca de 43% dos pacientes). Esse efeito desaparece com sua suspensão.

Comentário: De eficácia conhecida em crianças, nos adultos as terapias dietéticas são pouco toleradas, e geralmente ineficazes. Parece haver maior benefício nas formas não-cetogênicas (como Atkins modificada), pois são mais palatáveis, em pacientes com epilepsias generalizadas sintomáticas, principalmente se houver sobrepeso. Devem ser administradas apenas por nutricionistas, e se não houver benefício após quatro meses, suspensa.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22004525