Arquivo da categoria ‘Neuroinfecção’

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Meningite criptocócica: epidemiologia, imunologia, diagnóstico e terapia

(“Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy”)

Williamson PR, Jarvis JN, Panackal AA, Fisher MC, Molloy SF, Loyse A, Harrison TS

Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24

Comentário: Apesar do avanço da terapia antirretroviral (TARV) pelo mundo, inclusive nos bolsões de pobreza como os países africanos, casos de meningite criptocócica (MC) relacionados ao HIV não vem diminuindo, devido à má retenção dos pacientes e pobre adesão terapêutica.

Porém o que chama a atenção para este excelente artigo de revisão é o enfoque na MC em soronegativos, algo antes subvalorizado e mal compreendido. Os autores reforçam que a CM deve ser considerada em todo caso de meningite linfocítica em “imunocompetentes”, pois, embora seja uma etiologia rara, é extremamente letal, mesmo nos que recebem terapia adequada (nos EUA, a mortalidade dos soronegativos é até maior!).

As aspas acima (“imunocompetentes”) justificam-se pela descoberta síndromes de imunodeficiência raras (a cada dia mais frequentes) nesses pacientes soronegativos, bem como a associação da CM com doenças crônicas, autoimunes (i.e. sarcoidose) ou neoplásicas. Contudo, ainda assim, em uma casuística norte-americana, 30% mostraram-se aparentemente imunocompetentes!

Enquanto nos HIV-positivos o quadro clínico costuma ser subagudo e febril, os soronegativos tendem a ter evolução mais arrastada do que nos soropositivos, o que, associado ao grande número de pacientes afebris, contribui para o atraso diagnóstico e alta letalidade. Os autores alertam para a frequente simultaneidade do acometimento pulmonar (muitas vezes confundido com Tuberculose nos soropositivos), bem como parra a maior gravidade dos casos que envolvem a espécie C. gatti, prevalente na América do Sul.

Digno de nota foi o avanço tecnológico no que tange ao diagnóstico desta condição após o advento do dipstick test, de tão fácil manuseio e capaz de detectar antígenos do criptococo no sangue e no liquor com alta sensibilidade e especificidade. Vejam abaixo dois esquemas mostrando o funcionamento desse teste diagnóstico:

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Os principais fatores prognósticos da CM são a presença, à admissão, de alteração do estado mental e alta contagem de unidades formadoras de colônia no liquor.

Finalmente, o artigo demonstra que a terapia mais eficaz atualmente é a combinação de anfotericina B com flucitosina (melhor do que a anfotericina isolada), sempre associada com um manejo atento e adequado da HIC (reduz mortalidade!). Boa leitura!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886201

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Zika para neurologistas

(“Zika virus disease for neurologists”)

Smith DE, Beckham JD, Tyler KL, Pastula DM

Neurol Clin Pract. 2016 Dec;6(6):515-522

Comentário: Este artigo faz um apanhado das manifestações neurológicas descritas nos mais variados contextos de aquisição do Zika vírus (ZIKAV), da forma congênita à adquirida na terceira idade.

Possíveis efeitos apoptogênicos do ZIKAV, descritos in vitro, justificariam os relatos de fetos com crescimento intrauterino restrito (CIUR), microcefalia com lisencefalia e hipoplasia dos núcleos da base. Porém, mais recentemente, foram descritos casos de Zika Congênita com manifetações oculares, desde lesões do segmento posterior (coriorretinopatia, atrofia de nervo óptico) até subluxação do cristalino e coloboma de íris bilateral.

Por meio do sequenciamento do RNA viral, foi possível relacionar as cepas implicadas na recente epidemia de microcefalia congênita no nordeste brasileiro com vírus circulantes na epidemia de 2013 na Polinésia Francesa, reforçando o vínculo etiológico, até então tido como incerto.

Para além da síndrome congênita, o artigo mostra que já foram descritas diversas manifestações neurológicas em jovens, adultos e idosos: vários casos de síndrome de Guillain-Barré com predomínio da variante axonal motora aguda, iniciada 6 dias após doença febril pelo ZIKAV, com necessidade de assistência ventilatória 29% desses casos, além de uma forma desmielinizante e outra manifestando-se como síndrome de Miller Fisher.

Também o sistema nervoso central tem sido alvo do ZIKAV: um caso de mielite em mulher jovem de 15 anos com extensas lesões cervicais e torácicas e discreta sequela motora; um caso de meningoencefalite em idoso de 70 anos, internado por 17 dias em UTI, porém com recuperação quase plena (discreta sequela motora); e dois casos de encefalopatia, um em uma jovem que manifestou crises convulsivas na vigência da doença febril pelo ZIKAV, outro em um idoso de 70 anos, que manifestou afasia transitória compatível com alentecimento das ondas frontotemporais ao EEG.

Os autores ainda alertam para as formas de transmissão que vão além da picada do Aedes aegypti, em especial a via sexual, que levou o CDC a recomendar preservativo masculino por homens provenientes de áreas endêmicas e/ou que adoeceram (2 a 6 meses!); e alertam também para a estreita janela diagnóstica por RT-PCR (uma semana no soro a até duas em urina, segundo recomendação recente do CDC) e a baixa especificidade da sorologia (ELISA), devido às possíveis reações cruzadas com outros flavivírus.

Por fim, os autores citam as vacinas específicas, ainda em fase experimental, e alertam que, apesar da hipotetizada proteção cruzada, as vacinas contra outros flavivírus mostraram-se ineficazes na prevenção da Zika.

Enfim, trata-se de um artigo de leitura bastante fluida, ótimo para uma rápida atualização acerca das manifestações neurológicas da Zika. Boa leitura!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28058206