Arquivo da categoria ‘Neurologia Geral’

Carga global, regional e nacional de doenças neurológicas durante os anos de 1990 a 2015: Uma revisão sistemática para o “Global Burden of Disease Study 2015

(“Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”)

GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group

Lancet Neurol. 2017 Nov;16(11):877-897

Comentário: Este é um daqueles estudos que será citado por anos, pelo mérito de trazer informações complexas e essencial utilidade na tomada de decisão dos agentes reponsáveis por políticas de Saúde Pública. Deve ser lido por todos que trabalham com Neurologia. Em resumo, o estudo traz informações sobre as doenças neurológicas mais frequentes no mundo, assim como descreve as condições que mais geram incapacidade e mortalidade, separadas por sexo, faixa etária e por distribuição geográfica (de modo global, regional e nacional, como o estudo sugere no título).

Uma das informações mais interessantes do estudo é este gráfico, que mostra a proporção de incapacidade gerada pelas doenças neurológicas, ao longo da história natural:

Por ser de importância tão grande, felizmente é um artigo de acesso aberto. Todos estão convidados a ler o texto com atenção.

Link: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(17)30299-5.pdf

 

 

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Manejo de secreções orais em doenças neurológicas

(“Management of oral secretions in neurological disease”)

McGeachan AJ, Mcdermott CJ

Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):96-103

Comentário: Este é um tema em que não se vê revisão todos os dias. Como já se sabe, várias doenças neurológicas podem causar alterações no controle dos processos de produção e depuração da saliva oral, causando um excesso patológico de saliva (também chamada de sialorreia) ou a produção de uma saliva seca e muito espessa. Ambas as situações podem ser prejudiciais aos pacientes, como surgimento de doenças bucais, alterações cutâneas próximas à boca, problemas no sono, e sem contar o impacto social da condição. Dentre as doenças neurológicas, pacientes com condições neurodegenerativas como a esclerose lateral amiotrófica e a doença de Parkinson são especialmente acometidos por sialorreia. Contudo, indivíduos que tiveram acidentes vasculares cerebrais e paralisia cerebral também sofrem com o problema.

Uma das coisas mais legais do artigo é esta tabela:

Dividindo as possibilidades de tratamento de sialorreia em 5 categorias, as três primeiras são mais viáveis. Dentre as medidas não-farmacológicas, os autores sugerem terapia fonoaudiológica específica (reabilitação oral), próteses orais para fechamento da boca, colares cervicais que posicionem a cabeça para trás (indicados principalmente em pessoas com postura de flexão cervical), além de aparelhos de sucção de secreção portáteis.

Dentre as medicações, os anticolinérgicos são as principais opções. As evidências sobre sua eficácia são muito fracas, e aparentemente não há uma medicação que se sobreponha às outras. O artigos sugere adesivo transdérmico de hioscina, solução oral de glicopirrônio, colírio de atropina sublingual e a boa e velha amitriptilina. Devemos lembrar dos efeitos colaterais dos anticolinérgicos e de contra-indicações.

Outra opção que tem ganhado atenção é a aplicação de toxina botulínica (TxB) nas glândulas submandibulares e parótidas, com resultados interessantes e efeitos que podem durar de 3 a 6 meses. É importante lembrar que as glândulas submandibulares devem ser bloqueadas, pois sua produção de saliva é constante durante o dia, enquanto que a das parótidas varia de acordo com estímulos externos olfativos, visuais e gustativos. A disfagia é o efeito colateral mais temido, principalmente em pessoas com doença do neurônio motor. As doses de TxB tipo A (Botox, Xeomin, Prosigne) costumam ser de 100 UI, divididas entre as quatro glândulas. O artigo mostra os pontos de referência para aplicação.

Trata-se de um artigo de leitura obrigatória. Além disso, ele é GRATUITO no link abaixo. Divirtam-se!

Link: http://pn.bmj.com/content/practneurol/17/2/96.full.pdf

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Mielopatia: desafios e condições similares

(“Myelopathy: chameleons and mimics”)

Ginsberg L

Pract Neurol. 2017 Jan;17(1):6-12

Comentário: O mote deste artigo são as situações em que as mielopatias se apresentam de forma não usual, dificultando o diagnóstico e consequentemente atrasando a terapêutica, o que pode causar sequelas irreversíveis. A apresentação típica de uma mielopatia é de uma síndrome do neurônio motor superior (NMS) em membros inferiores (com ou sem acometimento dos membros superiores, a depender do nível da lesão) associada a nível sensitivo e disfunção de esfíncteres.

Os autores, de forma bastante didática, elencam diversos fatores que levam às apresentações atípicas de algumas mielopatias e os diagnósticos com os quais geralmente são confundidos:

  • Lesão incompleta da medula com manifestações motoras unilaterais e manifestações sensitivas contralaterais não percebidas ao exame neurológico (i.e. síndrome de Brown-Séquard), que pode ser confundida com acidente vascular encefálico;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem idoso cheio de fatores de risco cardiovasculares, portador de marca-passo cardíaco permanente, levado ao hospital por hemiparesia súbita, com suspeita de AVC hiperagudo. Aqui, o diagnóstico diferencial torna-se ainda mais complicado pela contraindicação à realização de RNM. Vejam como chegaram à verdadeira causa…
  • Sintomas flutuantes, como nas mielopatias desmielinizantes, onde os sintomas podem ser induzidos por esforço físico (fenômeno de Uhthoff) e provocam confusão diagnóstica com doença arterial periférica (principalmente na presença de fatores de risco cardiovasculares marcantes), estenose de canal vertebral lombar ou até miopatias metabólicas;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem adulto, também cheio de fatores de risco cardiovasculares, queixando-se de não conseguir caminhar mais do que 10 minutos sem ter de parar por fraqueza nas pernas, pior à esquerda, há 6 meses. Vejam, no artigo, como o exame neurológico completo foi o suficiente para afastar a causa vascular…
  • Sintomas noturnos, como os espasmos musculares por envolvimento do NMS medular, podem ser confundidos com Síndrome das Pernas Inquietas;
  • Compressão extrínseca de medula torácica pode ter sintomas de evolução ascendente, com distribuição inicialmente em meias, confundindo-nos com neuropatia sensitiva (principalmente nos diabéticos!);
    • No artigo, há uma figura que ilustra o substrato anatômico para essa possibilidade. Já adianto que se deve à somatotopia da medula espinhal…
  • Siringomielia simulando neurite braquial;
  • Choque medular (trauma irreversível, infarto extenso de medula, mielopatia necrosante aguda) que pode ser confundido com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), devido à paralisia flácida arreflexa dessa fase aguda;
    • Por isso, não devemos nos espantar se um neurologista solicitar uma RNM de coluna em um caso que pareceria obviamente se tratar de uma SGB… (não ignore o ‘feeling’!) 
  • Outros processos neuropatológicos concomitante: Neuropatia diabética que desenvolve mielopatia por espondilose cervical; deficiência de vitamina B12 que acomete sistema nervoso central e periférico simultaneamente, causando o clássico paradoxo de ausência de reflexo aquileu com presença de sinal de Babinski;
  • Neoplasia comprometendo simultaneamente medula e raízes motoras (i.e. metástase de neoplasia prostática) mistura sintomas de NMS com neurônio motor inferior, confundindo com doença do neurônio motor (i.e., ELA), principalmente se não apresentar manifestações sensitivas associadas. Por isso que sempre se faz imagem na suspeita de DNM.
  • Exame de imagem inicial com medula sem alterações.

 

A segunda parte deste excelente artigo de revisão aborda os mimics, isto é, as condições que parecem muito se tratar de mielopatia, mas que na verdade são manifestações do acometimento de outras estruturas nervosas ou mesmo de entidades não-neurológicas. Em geral, são condições que se apresentem com síndrome do NMS bilateral. Vejamos:

  • Lesão central unifocal simulando mielopatia: meningioma parassagital/parafalcino cursando com paraparesia espástica, geralmente assimétrica);
    • Pista diagnóstica: Exostose ao exame do crânio. 
  • Doenças difusas do SNC, como doenças neurodegenerativas (i.e. doença do neurônio motor; atrofia de múltiplos sistemas; paralisia supranuclear progressiva ainda sem manifestações oculares); distúrbios do neurodesenvolvimento (i.e. paralisia cerebral diplégica); e doenças neurogenéticas (i.e. paralisia espástica hereditária, ataxia de Friedreich);
  • No sistema nervoso periférico: SGB antes do envolvimento de pares cranianos e com paraparesia com reflexos profundos preservados; polirradiculopatia lombossacral espondilótica com sintomas bilaterais (porém facilmente diferenciada pelos sinais de neurônio motor inferior);
  • Não-neurológicos: Hiperreflexia do hipertireoidismo; hipocalcemia…
  • Sintomas neurológicos funcionais: transtorno conversivo (antiga paraplegia histérica).

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27872169

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Paralisia de Bell e condições similares

(“Bell’s palsy syndrome: mimics and chameleons”)

Fuller G, Morgan C

Pract Neurol. 2016 Mar 31

Comentário: Um eterno injustiçado. Por que sabemos tanto sobre outras doenças neurológicas e pouco sobre paralisia de Bell? Este artigo de revisão da Practical Neurology trabalha com vários conceitos importantes, como anatomia do nervo facial, diagnósticos diferenciais (dando ênfase à síndrome de Ramsey-Hunt sem lesão herpética e à doença de Lyme, muito comum nos Estados Unidos) e esquemas terapêuticos. Uma parte que vale a pena ser lida com cuidado é a de quadro clínico, muito bem explicada, assim como a de sinais de alerta para quando devemos pedir exames de imagem para paralisias faciais periféricas.

Artigo imperdível para alunos e residentes!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27034243