Arquivo da categoria ‘Neurorradiologia Intervencionista’

Imagem1

Um dos artigos mais aguardados do ano! O nosso colaborador Luis Henrique de Castro-Afonso publicou resultados de sua tese de doutorado na revista “Circulation: Cardiovascular Interventions”, um ensaio clínico inédito no Brasil para estudar o método conhecido como “reversão de fluxo”, técnica projetada para evitar eventos cerebrovasculares decorrentes da colocação de stent para tratamento de estenoses carotídeas, atualmente evitados com filtros de proteção. Com um desenho muito bem elaborado, e depois de MUITO suor e trabalho, os resultados não conseguiram mostrar uma superioridade dos reversores de fluxo sobre os procedimentos clássicos, porém habilitarão nosso amigo a entrar no seleto grupo de doutores em Neurologia. Parabéns, Ike!

O acesso ao abstract pode ser feito no link http://circinterventions.ahajournals.org/content/early/2013/10/01/CIRCINTERVENTIONS.113.000479.abstract

É mais um artigo para o Currículo Lattes do JEAN!

Anúncios

A segurança e os preditores para o retratamento de aneurismas cerebrais remanescentes após a embolização endovascular inicial

(“Safety and predictors of aneurysm retreatment for remnant intracranial aneurysm after initial endovascular embolization”)

Teleb MSPandya DJCastonguay ACEckardt GSweis RLazzaro MAIssa MAFitzsimmons BFLynch JRZaidat OO

J Neurointerv Surg. 2013 Aug 16

Abstract: Introdução: A hemorragia subaracnóide aneurismática (HSA) é uma rara e devastadora apresentação do acidente vascular cerebral. O tratamento endovascular tem sido criticado pelas altas taxas de recanalização e retratamento. A segurança e os preditores para o retratamento não são conhecidos. Nós relatamos os desfechos clínicos, de imagem e os preditores para o retratamento dos aneurismas cerebrais após a embolização endovascular inicial. Métodos: Nós identificamos os pacientes que foram submetidos ao retratamento endovascular de julho de 2005 até novembro de 2011. Os dados dos pacientes e dos aneurismas foram coletados. As complicações peroperatórias foram relatadas como perfuração intraoperatória (PIO) ou eventos tromboembólicos (ETT). As características dos pacientes e dos aneurismas foram comparadas entre os aneurismas que necessitaram de retratamento e os que não necessitaram.  Resultados: Um total de 111/871 (13%) dos aneurismas foram retratados. Dois (0,2%) foram retratados por recorrência de HAS, 82 (74%) dos aneurismas estavam localizados na circulação anterior, 47 (42%) necessitaram de stent e 5 (5%) necessitaram de remodelamento por balão durante o retratamento. Houve um total de 5 (5%) PIO e 6 (5%) de ETT dos quais 2 (2%) e 1 (1%) foram sintomáticos, respectivamente. A taxa geral de eventos sintomáticos foi de 2,7%. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 15±14 meses. Sete (0.8%) aneurismas necessitaram de um segundo retratamento sem ter apresentado recorrência de HSA. A análise multivariada revelou uma odds ratio de retratamento de 2,965 para aneurismas rotos, 1,791 para aneurismas da circulação posterior e 1,053 para aneurismas grandes e de colo largo. Conclusões: O retratamento dos aneurismas é uma opção segura sem aumento significativo na morbidade ou mortalidade. A HSA, aneurismas da circulação posterior e aneurismas grandes foram preditores de retratamento.

Comentário: Não há.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23956245

——————————————————————————————————————————————————————

A história natural das malformações arteriovenosas cerebrais: uma metanálise

(“Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis”)

Gross BADu R

J Neurosurg. 2013 Feb;118(2):437-43

Abstract: Objetivos: Avaliar as taxas de hemorragia relacionadas às malformações arteriovenosas cerebrais (MAV) e, através de análise estatística, elucidar os fatores de riscos significativos para hemorragia. Métodos: Os autores realizaram uma metanálise nas bases de dados pelo PubMed até janeiro de 2012 usando os termos “AVM”, “arteriovenous malformation”, “natural history”, “bleed” e “hemorrhage.” Estudos adicionais foram identificados pelas referências dos artigos revisados. Foram incluídos estudos em língua inglesa que mostraram taxas anuais de hemorragia por MAV. Os dados coletados, pelos autores independentemente, incluíram dados demográficos, taxas de hemorragia, fatores de risco de hemorragia. A análise foi realizada utilizando modelos de efeito randômico. Resultados: Foram identificados nove estudos sobre história natural, com 3923 pacientes e 18,423 pacientes-ano de seguimento. A taxa anual geral de hemorragia foi de 3,0% (95% CI 2,7%–3,4%). A taxa de hemorragia para as MAV não rotas foi de 2,2% (95% CI 1,7%–2,7%) para as MAV rotas foi de 4,5% (95% CI 3,7%–5,5%). Os fatores de risco para hemorragia com significância estatística foram: hemorragia prévia (HR 3,2, 95% CI 2,1–4,3), localização profunda (HR 2,4, 95% CI 1,4–3.4), drenagem venosa profunda exclusiva (HR 2,4, 95% CI 1,1–3,8), e aneurismas associados (HR 1,8, 95% CI 1,6–2,0). Drenagem venosa profunda qualquer (HR 1,3, 95% CI 0,9–1,75) e sexo feminino (HR 1,3, 95% CI 0,9–1,75) tiveram uma tendência de risco aumentado de hemorragia, mas sem significância estatística. MAV pequenas e pacientes mais velhos não foram fatores de risco significativos para hemorragia. Conclusões: MAV com hemorragia prévia, de localização profunda, drenagem venosa profunda exclusive, e aneurismas associados tiveram maiores taxas anuais de hemorragia, influenciando a decisão cirúrgica e a seleção para radiocirurgia destas lesões.

Comentário: Não há.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23198804

——————————————————————————————————————————————————————

Resultados preliminares do estudo ARUBA

(“Preliminary Results of the ARUBA Study”)

Bambakidis NCCockroft KConnolly ESAmin-Hanjani SMorcos JMeyers PMAlexander MJFriedlander RM

Neurosurgery. 2013 Aug;73(2):E379-81

Abstract: Não há.

Comentário: Este artigo é uma discussão sobre os resultados preliminares do estudo ARUBA, que randomizou pacientes apresentando MAVs cerebrais não rotas. Pacientes apresentando MAVs que já sangraram ou MAVs consideradas intratáveis foram excluídos do estudo. Os pacientes foram incluídos, de acordo com o desejo de cada paciente, para tratamento clínico apenas ou o melhor tratamento invasivo. Uma vez incluído no grupo para tratamento invasivo, o paciente era submetido ao melhor tratamento baseado em decisão multidisciplinar envolvendo neurocirurgia, neurorradiologia intervencionista e radiocirurgia, de acordo com o protocolo de cada instituição.

No dia 10 de maio de 2013 o estudo foi interrompido prematuramente pelo NINDS, veja no site: http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/news_articles/ARUBA_ trial_results.htm).

O motivo da interrupção do estudo foi uma taxa 3 vezes maior de AVC sintomático ou morte entre os pacientes que receberam o tratamento invasivo do que os pacientes que receberam tratamento clínico apenas. O estudo planejava inicialmente incluir 800 pacientes e segui-los por 10 anos. Entretanto após a análise interina, o estudo foi interrompido com apenas 223 pacientes incluídos. Aguardemos a publicação dos resultados detalhados deste importante trial…

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23867264

Stent primário no acidente vascular cerebral isquêmico agudo usando o dispositivo de reconstrução vascular Enterprise: resultados iniciais

(“Primary stenting for acute ischemic stroke using the Enterprise vascular reconstruction device: early results”)

Dumont TM, Natarajan SK, Eller JL, Mocco J, Kelly WH Jr, Snyder KV, Hopkins LN, Siddiqui AH, Levy EI

J Neurointerv Surg. 2013 Jul 2

Abstract: Objetivo: O stent primário para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVC) usando o Wingspan já foi descrito. As limitações técnicas maiores naquele estudo foram dificuldade para liberação do dispositivo e alguns poucos casos em que o Enterprise foi utilizado como procedimento de resgate. O Enterprise, que apresenta uma força radial relativamente menor e uma maior flexibilidade que outros stents intracranianos, é um dispositivo de revascularização ideal uma vez que pode ser facilmente liberado em artérias intracranianas tortuosas. Nós testamos a segurança e a efetividade deste stent como um dispositivo de revascularização primária para o AVC agudo em uma coorte investigativa prospectiva. Métodos: Foram tratados com o Enterprise, vinte pacientes apresentando AVC agudo devido a uma oclusão de grande vaso confirmada, dentro de 8 horas do início dos sintomas. O desfecho primário foi a recanalização (TIMI) ≥ 2. A segurança perioperatória foi medida pela incidência de complicação maior dentro de 30 dias da revascularização com stent. O desfecho secundário foi medido pela escala de Rankin modificada (mRS) em 30 dias. Resultados: A recanalização TIMI 2 (n=6) ou 3 (n=12) foi obtida em 18 pacientes (90%). Três complicações maiores foram observadas (15%) incluindo 1 infarto do miocárdio, 1 hemorragia intracraniana sintomática e 1 AVC isquêmico em outro território arterial. Um bom desfecho clínico (mRS ≤2) foi obtido em 10 pacientes (50%). Conclusões: Neste estudo prospectivo, o stent Enterprise foi uma ferramenta segura e efetiva para a revascularização no contexto de um AVC agudo.

Comentário: Os números desta série de casos são muito similares aos resultados com os stentrievers. Em 13 casos o stent foi liberado, a pós-dilatação (angioplastia) foi realizada em 50% dos casos e a recanalização foi obtida em todos os 13 casos (100%). Para os outros 7 casos, o Enterprise foi utilizado com stentriever, sendo obtida a recanalização em 5 casos (71%). Apenas 1 paciente dos 13 em que o stent foi liberado, apresentou hemorragia intracraniana sintomática. A importância deste estudo está em sugerir uma alternativa terapêutica para os casos de AVC agudo, por oclusão de grandes artérias, em que os novos dispositivos de trombectomia mecânica falham (cerca de 10 a 20% dos casos). O grande problema está nos riscos da dupla antiagregação plaquetária exigida no contexto da implantação de um stent intracraniano. Uma série de casos com esta nos traz mais perguntas que respostas, e levantam hipóteses para estudos randomizados, por exemplo:

– O risco da dupla antiagregação na fase aguda do AVC de grandes artérias supera o benefício das altas taxas de recanalização primária com implantação de stent?

– A redução do risco de transformação hemorrágica sintomática sob antiagregação com 1 droga supera o aumento do risco de uma reoclusão da artéria?

– Os métodos de imagem vascular poderão predizer confiavelmente quais os pacientes que apresentam oclusão de uma grande artéria devido a uma estenose intracraniana com trombose in situ, e assim delinear a melhor estratégia de reperfusão?

Espero que as respostas surjam o mais rápido possível…

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821672

 

Impacto do tempo de reperfusão na mortalidade do acidente vascular cerebral isquêmico: uma análise conjunta colaborativa

(“Impact of Onset-to-Reperfusion Time on Stroke Mortality: A Collaborative Pooled Analysis”)

Mazighi M, Chaudhry SA, Ribo M, Khatri P, Skoloudik D, Mokin M, Labreuche J, Meseguer E, Yeatts SD, Siddiqui AH, Broderick J, Molina CA, Qureshi AI, Amarenco P

Circulation. 2013 May 14;127(19):1980-5

Abstract: Introdução/Objetivo: O tempo do início dos sintomas até a reperfusão tem sido associado com o prognóstico clínico. Entretanto, o seu impacto na mortalidade ainda não foi avaliado. A partir de uma análise conjunta, nós examinamos o quanto a mortalidade precoce é tempo-dependente, após o tratamento endovascular de sucesso. Métodos e resultados: Em uma análise conjunta das bases de dados de 7 centros endovasculares, nós avaliamos o impacto do tempo de reperfusão das oclusões de grandes artérias (artéria carótida interna ou artéria cerebral média) nos desfechos. Uma reperfusão bem sucedida foi definida como um restabelecimento completo ou parcial do fluxo sanguíneo dentro de 8 horas do início dos sintomas. O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 90 dias. Os desfechos secundários incluíram um desfecho favorável em 90 dias (mRS score, 0-2), desfecho excelente (mRS score, 0-1), e a ocorrência de qualquer hemorragia intracerebral dentro de 24 a 36 horas após o tratamento. Um total de 480 casos reperfundidos com êxito (tempo mediano, 285 min) contribuiram para esta análise conjunta (120 com oclusão da artéria carótida interna e 360 com oclusão isolada da artéria cerebral média). O tempo de reperfusão aumentado esteve associado com um aumento da taxa de mortalidade e hemorragia intracerebral e com uma menor taxa de desfechos favoráveis ou excelentes, sem heterogeneidade entre os estudos. A razão de chances ajustada para cada 30 minutos de aumento no tempo de reperfusão foi de 1,21 (95%; 1,09–1,34; P<0.001) para mortalidade; 0,79 (95%; 0,72–0,87) para um desfecho favorável; 0,78 (95%; 0,71–0,86) para um desfecho excelente; e 1,21 (95%; 1.10–1.33) para hemorragia intracerebral. Conclusão: O tempo de início dos sintomas até a reperfusão afeta a mortalidade e o desfecho favorável e deveria ser considerado o principal objetivo no tratamento do paciente com AVC isquêmico agudo.

Comentário: Não há.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23671178

 

Dispositivo endovascular de interrupção de fluxo WEB nos aneurismas da artéria cerebral média: viabilidade, desfechos clínicos e resultados anatômicos em um estudo multicêntrico

(“Endovascular WEB Flow Disruption in Middle Cerebral Artery Aneurysms: Preliminary Feasibility, Clinical, and Anatomical Results in a Multicenter Study”)

Pierot L, Klisch J, Cognard C, Szikora I, Mine B, Kadziolka K, Sychra V, Gubucz I, Januel AC, Lubicz B

Neurosurgery. 2013 Apr 23

Abstract: Introdução: O tratamento endovascular dos aneurismas da artéria cerebral média (ACM) de anatomia desfavorável (colo largo e morfologia desfavorável) é comumente desafiador. A interrupção do fluxo usando o WEB é uma alternativa interessante no tratamento deste tipo de aneurisma. Objetivo: Descrever, em uma série multicêntrica, a experiência preliminar do tratamento de aneurismas da ACM pela interrupção de fluxo usando o WEB em 5 centros europeus. Métodos: Trinta e três pacientes com 34 aneurismas da ACM foram tratados usando o WEB em 5 centros  europeus. Foram analisados a habilidade para colocação com sucesso do WEB, os eventos adversos relacionados ao dispositivo e ao procedimento, a morbidade e a mortalidade do tratamento, e os resultados angiográficos precoces. Resultados: A maioria dos aneurismas (85.3%) era não-rota, tinham o tamanho entre 5 e 10 mm (85.3%), e um colo maior ou igual a 4 mm (88.2%). Houve falha no tratamento em 1/34 aneurismas (2.9%) devido a falta de um tamanho apropriado do dispositivo. O tratamento foi realizado exclusivamente com o WEB em 29/33 (87.9%). O tratamento adicional utilizando molas e/ou stent foi usado em 4/33 (12.1%). A mortalidade foi de 0.0% e a morbidade de 3.1% (ruptura intra-operatória do aneurisma, com mRS=3 após 1 mês de seguimento). No seguimento a curto prazo (2 a 12 meses), a oclusão adequada foi obtida em 83.3% dos aneurismas. Conclusões: O WEB parece ser uma técnica promissora para o tratamento dos aneurismas complexos da ACM, particularmente aqueles de colo largo ou relação domo-colo desfavorável.

Comentário: Esta série de casos aborda o uso do WEB (Woven EndoBridge,  Sequent Medical, Inc. Aliso Viejo, California e Bonn, Germany) para o tratamento dos aneurismas da artéria cerebral média de anatomia desfavorável. A embolização utilizando micromolas de platina, ou coils, se tornou a principal técnica de tratamento endovascular dos aneurismas cerebrais. Apesar disso, os aneurismas comumente apresentam grande variabilidade estrutural. A sua ampla variedade arquitetural associada à grande complexidade da árvore arterial cerebral resulta em um amplo espectro de apresentações morfológicas. Desta maneira, a embolização com micro-molas apenas não foi capaz de tratar todos os aneurismas. Portanto, ao longo dos anos foram descritas diversas técnicas objetivando a oclusão aneurismática pelas micro-molas, como o remodelamento por balão, o remodelamento por stent, e outras técnicas auxiliares à navegação segura dos dispositivos e à cateterização dos vasos de interesse. A contínua onda de avanços no campo neurointervencionista nos trouxe recentemente um novo conceito no tratamento dos aneurismas, o da reconstrução endoluminal com os stents diversores de fluxo (vide edições anteriores do JEAN). Diante da grande gama de apresentações arquiteturais, os aneurismas da bifurcação da cerebral média muito frequentemente se apresentam com morfologia complexa. Ou seja, com colo largo, domo multi-lobulado, com razão domo-colo desfavorável, ou ainda apresentando ramos da cerebral média emergindo diretamente do saco aneurismático, o que leva muitos a acreditar que a clipagem cirúrgica é a melhor opção terapêutica para estes aneurismas. Neste artigo os autores propõem um novo conceito terapêutico para estes aneurismas, a embolização do saco aneurismático utilizando a interrupção do fluxo, ou quebra do fluxo endosacular, através do dispositivo WEB. Após a colocação do WEB dentro do saco aneurismático, que se parece com uma cesta dupla e fechada, o sangue tenta entrar no aneurisma mas é interrompido, ou amortecido, pelas treliças do dispositivo dispostas em dupla-barreira, o que promove a trombose progressiva no interior do aneurisma e a exclusão do mesmo da circulação arterial. Para os aneurismas complexos da cerebral média é possível o tratamento utilizando micro-molas e remodelamento por balão/stent (vide última edição do JEAN), entretanto o dispositivo WEB provavelmente seja de aplicabilidade mais simples, rápida, menos arriscada do ponto de vista da manipulação técnica e talvez não carregue o fardo da necessidade da anti-agregação plaquetária, fato que apoiará a sua aplicação nos aneurismas cerebrais agudamente rotos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23615104

——————————————————————————————————————————————————————

O estudo BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial): resultados de 3 anos

(“The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results”)

Spetzler RF, McDougall CG, Albuquerque FC, Zabramski JM, Hills NK, Partovi S, Nakaji P, Wallace RC

J Neurosurg. 2013 Apr 26

Abstract: Introdução: Os autores descrevem os resultados de 3 anos do estudo BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial). O objetivo deste estudo randomizado é comparar a segurança e eficácia da clipagem microcirúrgica e a embolização endovascular para o tratamento dos aneurismas cerebrais agudamente rotos e comparar os desfechos funcionais baseados nos dados clínicos e angiográficos. Os resultados de 1 ano foram publicados previamente. Métodos: Duzentos e trinta e oito pacientes foram alocados para tratamento por clipagem e 233 para embolização com molas. Não houve exclusões anatômicas. O crossover foi permitido baseado na decisão do operador, mas a análise dos desfechos foi baseada na alocação inicial. Os desfechos foram avaliados independentemente usando a escada de Rankin modificada (mRS). Um desfecho ruim foi definido como mRS > 2. No seguimento de 4 anos 349 pacientes que foram submetidos ao tratamento foram avaliados. Entre 170 pacientes que foram originalmente alocados para embolização, 64 (38%) foram trocados (‘’crossover’’) para a clipagem, enquanto 4 (2%) de 179 pacientes alocados para clipagem foram trocados para embolização. Resultados: O risco de um pior prognóstico para os pacientes alocados para clipagem comparados aos pacientes alocados para embolização (35.8% vs 30%) reduziram após 1 ano de seguimento, não apresentando significância estatística após (OR 1.30, 95% CI 0.83-2.04, p = 0.25). Além disto, o grau de oclusão aneurismática (p = 0.0001), a taxa de recorrência do aneurisma (p = 0.01), e a taxa de retratamento (p = 0.01) foram significativamente melhores no grupo clipado comparado ao grupo embolizado. Quando os desfechos foram analisados baseados na localização do aneurisma (circulação anterior, n = 339; circulação posterior, n = 69), não foram observadas diferenças nos desfecho dos aneurismas da circulação anterior de acordo com o tempo de seguimento (na alta, aos 6 meses, com 1 ano, ou com 3 anos após o tratamento). Os desfechos em relação aos aneurismas da circulação posterior foram significativamente melhores com o grupo embolizado que o grupo clipado após o primeiro ano do tratamento e esta diferença persistiu após 3 anos de seguimento. Entretanto, enquanto os aneurismas da circulação anterior foram bem distribuidos entre os 2 grupos no que tange suas localizações anatômicas, este não foi o casos da circulação posterior onde, por exemplo, 18 de 21 aneurismas da circulação posterior eram da artéria cerebelar inferior. Conclusões: Baseado no mRS de 3 anos, os desfechos dos pacientes alocados para embolização revelou uma diferença absoluta favorável (5.8%) comparado com os desfechos dos paciente alocados para a clipagem, apesar desta diferença não ter alcançado significância estatística (p = 0.25). Os pacientes do grupo clipe tiveram uma taxa de oclusão aneurismática significativamente superior e uma taxa de recorrência e retratamento significativamente inferior. Na análise post hoc avaliando apenas aneurismas da circulação anterior, não foi observada nenhuma diferença entre as duas coortes tratadas em qualquer tempo avaliado.

Comentário: O estudo BRAT (publicado na edição de dezembro de 2011) agora traz os resultados do seguimento de 3 anos. Os pontos importantes a serem assinalados são:

       1 – A embolização aneurismática foi superior à clipagem cirúrgica durante os 3 anos de tratamento, mas esta diferença atingiu significância estatística apenas no primeiro ano de seguimento;

       2 – Foram observados no grupo embolizado menor taxa de oclusão aneurismática, maior taxa de recanalização e maior taxa de retratamento;

Os resultados em relação aos aneurismas da circulação posterior suportam a crença prévia que para estes aneurismas a embolização é a melhor opção terapêutica. Já em relação aos aneurismas da circulação anterior, a crença geral de que a clipagem é a melhor opção terapêutica não foi validada. Os autores discutem que pela alta taxa de crossover da embolização para a clipagem, está justificada a realização de outros estudos comparando a clipagem e a embolização para este grupo de aneurismas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23621600

 

Tratamento endovascular de 201 pacientes apresentando oclusão sintomática aguda da carótida interna

(“Endovascular therapy in 201 patients with acute symptomatic occlusion of the internal carotid artery”)

Fischer U, Mono ML, Schroth G, Jung S, Mordasini P, El-Koussy M, Weck A, Brekenfeld C, Findling O, Galimanis A, Heldner MR, Arnold M, Mattle HP, Gralla J

Eur J Neurol. 2013 Feb 9

Abstract: Introdução/Objetivos: O tratamento endovascular tem sido usado cada vez mais para o tratamento de oclusões sintomáticas agudas da artéria carótida interna (ACI), entretanto faltam estudos randomizados. Portanto, preditores de desfecho são de especial interesse. Métodos: De 1992 a 2010 nós tratamos 201 pacientes apresentando oclusão aguda da ACI por fibrinólise intra-arterial (32), trombectomia mecânica (78) ou uma combinação de ambos (91). Todos os dados foram avaliados prospectivamente. Resultados: Houve 76 (38%) pacientes com oclusão tandem (ACI mais cerebral média ou cerebral anterior), 18(9%) com oclusão da ACI sem oclusão concomitante de artéria intracraniana e 107 (53%) com oclusão funcional ACI-T (ACI mais cerebrais média e anterior). O score médio do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) foi de 17. A recanalização (medida pelo Thrombolysis in Myocardial Infarction 2-3) foi obtida em 157/201 (78%) dos pacientes e a reperfusão (Thrombolysis in Cerebral Infarction 2-3) em 151/182 (83%). As melhores taxas de recanalização foram obtidas pela trombectomia mecânica, com ou sem fibrinolíticos (78/91 = 86% e 64/78 = 82%) comparado com a fibrinólise (farmacológica) apenas (15/32 = 47%; P < 0.001). Doze pacientes (6%) apresentaram hemorragia intracraniana sintomática. O desfecho favorável [modified Rankin score (mRS) 0-2] em 3 meses foi obtido em 54(28%) pacientes e moderado (mRS 0-3) em  90(46%) pacientes; 60(31%) pacientes morreram. Apenas 17(16%) pacientes com oclusões funcionais ACI-T tiveram desfechos favoráveis comparado com 32(44%) que apresentaram oclusão tandem e 5(31%) com oclusões da ACI mais artéria intracraniana (P = 0,001). Pela análise multivariada da idade [odds ratio (OR) = 0,96, 95% intervalo de confiança (IC) = 0,93-0,98], NIHSS na admissão (OR = 0,9, 95% CI = 0,83-0,98) e oclusão funcional ACI-T (OR = 0,35, 95% CI = 0,16-0,77) foram preditores de desfecho não-modificáveis, e a recanalização do vaso foi o único preditor de desfecho modificável. (OR = 9,30, 95% CI = 2,03-42,63). Conclusões: Oclusões sintomáticas da ACI têm desfechos ruins. Entretanto, a recanalização está associada com melhores desfechos clínicos, e as técnicas de trombectomia mecânica, em relação as taxas de recanalização, foram superiores a fibrinólise farmacológica apenas.

Comentários: Um estudo interessante porque revela os resultados de uma grande série de oclusão carotídea aguda, mostrando a gravidade desta condição clínica mesmo em um grande centro contando com diversas modalidades disponíveis de tratamento de fase aguda. Os resultados suportam a ideia intuitiva de que quanto maior o grau de oclusão (maior calibre e maior número de ramos ocluídos) pior o prognóstico. Apesar do desfecho geral ser ruim, o estudo indica que a recanalização está associada a um melhor prognóstico (ou um prognóstico menos desfavorável) e que fibrinólise apenas leva a menores taxas de recanalização que a abordagem mecânica. Apesar das taxas de recanalização multicêntricas atuais de 85-90% pela trombectomia mecânica para oclusões proximais, vemos as taxas de bom desfecho clínico (mRS 0-2) raramente ultrapassarem 50% dos casos. Atualmente já se sabe que a recanalização apenas não garante um melhor desfecho clínico e que o tempo para a instituição do tratamento, a rede colateral e diversos parâmetros clínicos como pressão arterial e a glicemia têm papel fundamental num melhor desfecho.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23398194

——————————————————————————————————————————————————————

Embolização dos aneurismas cerebrais de bifurcação com uso de micromolas e stent duplo: resultados imediatos e desfechos angiográficos tardios

(“Double Stent-Assisted Coil Embolization Treatment for Bifurcation Aneurysms: Immediate Treatment Results and Long-Term Angiographic Outcome”)

Yavuz K, Geyik S, Cekirge S, Saatci I

AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Mar 28

Abstract: Introdução/Objetivos: O alvo do tratamento endovascular dos aneurismas cerebrais de bifurcação é conseguir uma embolização segura do saco aneurismático preservando a patência dos ramos arteriais relacionados ao aneurisma. Nosso objetivo foi avaliar a segurança e eficácia do procedimento e a durabilidade a longo prazo do tratamento endovascular dos aneurismas de bifurcação com uso de micromolas e stent duplo. Materiais e métodos: Cento e oitenta e um pacientes consecutivos com aneurismas cerebrais de bifurcação foram incluídos na série. Falhas técnicas ocorreram em 3 aneurismas (1,5%); 188 pacientes com 193 aneurismas tratados com remodelamento por stent duplo foram avaliados retrospectivamente; 113 aneurismas estavam localizados na bifurcação da artéria cerebral média, 42 na artéria comunicante anterior, 22 na bifurcação da artéria basilar, e os 16 restantes na bifurcação da artéria carótida interna; 132 eram pequenos (<10 mm), 56 eram grandes (10-25 mm), e 5 eram gigantes (>25 mm). Resultados: A taxa de sucesso técnico do uso de stent duplo foi de 98.5% (193 aneurismas). No total, houveram 5 complicações relacionadas ao procedimento com uma taxa de 2,7%, um deles morreu (0,5%). Acidente vascular cerebral isquêmico tardio ocorreu em 2 pacientes (1,1%). No geral, morbidade permanente ocorreu em 2 (1,1%) pacientes. O seguimento foi obtido de 186 aneurismas (96,4%), e a recanalização ocorreu em 4 aneurismas (2,2%). Pela análise de subgrupo, a taxa de recanalização foi de 3,8% para aneurismas grandes e 40% para os aneurismas gigantes. Nenhuma recanalização ocorreu nos aneurismas pequenos. Conclusões: A embolização com remodelamento duplo por stent dos aneurismas cerebrais é um procedimento viável e seguro que talvez leve a cura durável dos aneurismas de bifurcação pequenos e grandes.

Comentários: Nesta grande série retrospectiva sobre o tratamento endovascular de aneurismas cerebrais de bifurcação, os autores revelam baixas taxas de morbi-mortalidade e altas taxas de cura a longo prazo dos aneurismas pequenos e grandes. Apesar da evidências favorecerem o tratamento endovascular ante a clipagem microcirúrgica para aneurismas cerebrais (veja abaixo), muitos indicam a clipagem para os aneurismas rotos que se apresentam com hematomas volumosos e que necessitam de evacuação imediata. Entretanto, muitos serviços nacionais indicam a clipagem como primeira escolha para a maioria dos aneurismas de bifurcação da artéria cerebral média, rotos ou não-rotos. Nos últimos anos a evolução das técnicas e dispositivos permitiu o tratamento endovascular da vasta maioria dos aneurismas cerebrais. Esta série, apesar do desenho metodológico não ser o ideal, traz dados importantes acerca da segurança da embolização destes aneurismas. O uso de 2 stents, geralmente em configuração ‘’Y’’, permite a embolização do saco aneurismático e a manutenção dos ramos arteriais patentes. O aspecto angiográfico final revela a exclusão do aneurisma da circulação e a reconstrução dos ramos arteriais relacionados ao saco, mantendo a perfusão arterial distal. O problema desta técnica está no tratamento dos aneurismas rotos porque o uso de stents requer dupla antiagregação plaquetária, medida atualmente não recomendada na fase aguda da hemorragia subaracnóide pelo riscos teóricos de um ressangramento precoce do aneurisma, de uma transformação hemorrágica em tecido infartado por vasoespasmo ou pela possibilidade do paciente necessitar de uma derivação ventricular externa nos dias seguintes. Além disso os aneurismas gigantes apresentaram altas taxas de recanalização. Para estes casos, ao se optar pelo tratamento endovascular o paciente precisa ser esclarecido que será necessário um seguimento clínico e angiográfico mais estreito, o uso de dupla-antiagregação plaquetária temporária e que existe uma probabilidade não desprezível de recanalização e necessidade de outras sessões de embolização. Abaixo seguem algumas das principais evidências para a embolização dos aneurismas cerebrais:

 

– J Neurosurg. 2012;116(1):135-44

– Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003085

– Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):809-17.

– Stroke. 2013 Apr;44(4):988-94.

– AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Apr 11

Neurosurg Rev. 2013 Apr 7

 

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538409

 

Um estudo do tratamento endovascular do acidente vascular cerebral isquêmico agudo baseado na seleção por imagem

(“A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke”)

Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, Feng L, Meyer BC, Olson S, Schwamm LH, Yoo AJ, Marshall RS, Meyers PM, Yavagal DR, Wintermark M, Guzy J, Starkman S, Saver JL; MR RESCUE Investigators

N Engl J Med. 2013 Mar 7

Abstract: Introdução: Até que ponto avaliação por imagem cerebral pode identificar os pacientes mais propensos a ter benefício com terapias para o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) agudo e o quanto a trombectomia mecânica endovascular melhora os desfechos clínicos destes pacientes ainda são desconhecidos. Métodos: Neste estudo, nós randomizamos pacientes dentro de 8 horas do início dos sintomas de um AVCi agudo por oclusão de um grande vaso da circulação anterior para ser submetido a embolectomia mecânica (Merci Retriever or Penumbra System) ou para receber o tratamento padrão. Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética cerebral antes do tratamento. A randomização foi estratificada de acordo com o paciente ter um padrão de penumbra favorável  (substancial volume de tecido cerebral salvável associado a pequena área de infarto definitivo), ou não favorável. Nós avaliamos os desfechos pela escala de Rankin modificada (mRS) aos 90 dias, variando de 0 (sem sintomas) até 6 (morte). Resultados: Entre 118 pacientes eleitos, a idade média foi de 65,5 anos, o tempo médio de inclusão no estudo foi de 5,5 horas, e 58% tiveram um padrão de penumbra favorável. A taxa de revascularização no grupo de embolectomia foi de 67%. Aos 90 dias a taxa de mortalidade foi de 21%, e a taxa de hemorragia intracraniana sintomática foi de 4%; nenhuma das taxas diferiram entre os grupos. Entre todos os pacientes, mRS médios não diferiram entre os grupos embolectomia e tratamento padrão (3,9 vs. 3,9; P=0.99). A embolectomia não foi superior ao tratamento padrão nos pacientes tanto com padrão de penumbra favorável (mRS médio, 3.9 vs. 3.4; P=0.23) quanto não favorável (mRS médio, 4.0 vs. 4.4; P=0.32). Na análise primária dos mRS em 90 dias, não houve interação entre o padrão de imagem pré-tratamento e pós-tratamento (P=0.14). Conclusões: Um padrão de penumbra favorável por neuroimagem não identificou pacientes que teriam maior benefício da terapia endovascular no AVCi agudo, e também não demonstrou que a embolectomia é o tratamento padrão.

Comentários: Em concordância aos recentes estudos IMS-III e SYNTHESYS, o estudo MR RESCUE também não revelou superioridade do tratamento intra-arterial em relação a fibrinólise endovenosa para o AVCi agudo. Este estudo também mostrou que utilizar a área de penumbra por neuroimagem para indicar a terapia de reperfusão não leva a melhor desfecho clínico (pelo mRS). Os autores discutem possíveis explicações para os resultados neutros encontrados. Primeiramente o grupo de tratamento endovascular apresentou baixas taxas de recanalização, mas foram utilizados dispositivos de trombectomia de primeira geração, e não os recentes stentrievers que levam a maiores taxas de recanalização. Outras possíveis explicações para os resultados obtidos foram os longos tempos entre o início dos sintomas-trombectomia e a heterogeneidade de métodos de imagem utilizados para acessar a área de penumbra (CT e MRI). Além disso, os autores observaram que os pacientes com área de penumbra favorável, independente do tratamento que receberam (EV ou IA), desenvolveram menor volume de tecido cerebral infartado e melhor desfecho clínico. Pacientes com penumbra favorável parecem evoluir melhor que os sem penumbra, possivelmente por apresentarem uma rede de colaterais mais eficiente. Após esta sequência de 3 importantes estudos publicados na NEJM, ficam as seguintes mensagens:

 1) O tratamento endovascular não é superior a fibrinólise endovenosa para o AVCi nas primeiras 4,5 horas, mas também não é inferior. Portanto, o tratamento IA é uma alterntiva para pacientes com contra-indicação absoluta ao rtPA. Vale lembrar novamente as recomendações da AHA/ASA (2013), publicadas na última edição:

a) A fibrinólise intra-arterial ou a trombectomia mecânica são opções sensatas para pacientes com contra-indicação para a fibrinólise endovenosa (Classe IIa; Nível de Evidencia C).

b) A fibrinólise intra-arterial de resgate ou a trombectomia mecânica podem ser abordagens razoáveis para a recanalização em pacientes com oclusões de grandes vasos que não tiveram resposta com a fibrinólise endovenosa. São necessários dados adicionais de estudos randomizados. (Classe IIb; Nível de evidência B).

2) Os dispositivos para trombectomia mecânica de última geração, os stent retrievers (ou stentrievers), não foram utilizados em um número substancial de pacientes nestes estudos, portanto novos estudos serão necessários para elucidar o potencial benefício destes dispositivos para oclusões de grandes vasos.

3) O uso da área de penumbra por neuroimagem para indicar estratégia de recanalização no AVCi agudo não resulta em melhor desfecho clínico, mas revela que pacientes com penumbra favorável são mais propensos a um melhor prognóstico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23394476

——————————————————————————————————————————————————————

Fatores de risco independentes para os aneurismas cerebrais e seu efeito aditivo: Um estudo caso-controle

(“Independent Risk Factors for Intracranial Aneurysms and Their Joint Effect
: A Case-Control Study”)

Vlak MH, Rinkel GJ, Greebe P, Algra A.

Stroke. 2013

Abstract: Introdução e Objetivo:  Três por cento da população tem um aneurisma não roto (UIA). Nós buscamos identificar fatores de risco independentes do estilo de vida e história clínica para a presença de UIAs e investigar seus efeitos nos já estabelecidos fatores de risco. Métodos: Nós estudamos 206 pacientes com um UIA que nunca tiveram hemorragia subaracnóide (HSA) e 574 controles que foram randomicamente obtidos de uma população geral. Todos os participantes preencheram um questionário de potenciais fatores de risco para UIAs. Por análise de regressão logística, nós identificamos fatores de risco independentes para UIA e avaliamos os seus efeitos combinados. Resultados: Os fatores de risco independentes foram tabagismo ativo (odds ratio [OR], 3.0; 95% [CI], 2.0–4.5), hipertensão arterial sistêmica (OR, 2.9; 95% CI, 1.9–4.6), história familiar de AVC que não HSA (OR, 1.6; 95% CI, 1.0–2.5), hipercolesterolemia (OR, 0.5; 95% CI, 0.3–0.9), e exercício físico regular (OR, 0.6; 95% CI, 0.3–0.9). O risco associado de tabagismo e hipertensão foi maior que a soma dos fatores de risco independentes (OR, 8.3; 95% CI, 4.5–15.2). Conclusões: Tabagismo atual, hipertensão, e história familiar de AVC aumentam o risco de UIA, com o tabagismo e a hipertensão tendo um efeito aditivo, enquanto que a hipercolesterolemia e a atividade física regular reduzem este risco. Um estilo de vida saldável provavelmente reduz o risco de UIA e assim possivelmente, também, o de HSA. Ainda não está estabelecido se o tabagismo e a hipertensão aumentam o risco de HAS apenas por aumentar o risco de formação do aneurisma ou também por aumentar o risco de ruptura.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23422088

——————————————————————————————————————————————————————

Comparação da efetividade entre terapêuticas para aneurismas cerebrais não rotos, clipagem versus embolização

(“Comparative Effectiveness of Unruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping Versus Coiling”)

McDonald JS, McDonald RJ, Fan J, Kallmes DF, Lanzino G, Cloft HJ

Stroke. 2013

Abstract: Introdução/Objetivo: O tratamento endovascular tem se tornado a modalidade terapêutica mais comum para os aneurismas cerebrais não rotos nos Estados Unidos. Nós analisamos uma base de dados nacional, multi-hospitalar para avaliar as tendências da utilização e comparar os desfechos periprocedimento entre a clipagem e a embolização por micro-molas dos aneurismas não rotos. Métodos: A base de dados prospectiva foi usada para identificar pacientes hospitalizados entre 2006 a 2011 por aneurismas cerebrais não rotos que foram submetidos a clipagem ou a embolização. Um score de propensão logístico foi criado para cada paciente usando variáveis relevantes dos pacientes, dos procedimentos e hospitalares, representando a probabilidade de ter sido clipado. O equilíbrio covariado foi avaliado usando regressão logística condicional. O risco de mortalidade hospitalar e a morbidade foram comparados entre clipagem e embolização, seguindo o score de propensão ajustado usando método de correspondência 1:1. Resultados: Foram identificados um total de 4899 pacientes com aneurismas não rotos tratados em 120 hospitais (1288 clipados e 3551 embolizados). De acordo com o score de propensão ajustado, pacientes submetidos a clipagem tiveram risco de mortalidade hospitalar similar aos pacientes embolizados (odds ratio [OR], 1.43; 95% intervalo de confiança, 0.49–4.44; P=0.47) mas tiveram um risco chance significativamente maior de desfechos desfavoráveis, incluindo alta com necessidade de cuidados durante longo prazo (OR, 4.78; 95% CI, 3.51–6.58; P<0.0001), complicações isquêmicas (OR, 3.42; 95% CI, 2.39–4.99; P<0.0001), complicações hemorrágicas (OR, 2.16; 95% CI, 1.33–3.57; P<0.0001), complicações neurológicas pós-operatórias (OR, 3.39; 95% CI, 2.25–5.22; P<0.0001), e ventriculostomia (OR, 2.10; 95% CI, 1.01–4.61; P=0.0320) comparado aos pacientes embolizados. Conclusões: Entre pacientes tratados por aneurismas cerebrais não rotos em uma grande amostra de hospitais nos Estados Unidos, a clipagem esteve associada a um risco similar de mortalidade, mas a maior risco de morbidade perioperatória comparada a embolização.

Comentários: Até o presente a embolização endovascular com micro-molas apresenta evidência nível 1A para o tratamento dos aneurismas cerebrais rotos. Entretanto, a conduta em relação aos aneurismas não rotos ainda carece de evidências definitivas. A maioria dos serviços no exterior, que dispõem de serviço de Neurorradiologia Intervencionista, têm predominantemente indicando a embolização dos aneurismas não rotos, e não a clipagem cirúrgica, com base em extrapolações dos estudos ISAT e BRAT, que demonstraram superioridade da abordagem endovascular em relação à cirurgia aberta. Associado a isto o estudo postado acima apoia fortemente a crença vigente, baseada na extrapolação, de que a embolização é mais segura que a clipagem. O estudo tem a força de sua grande amostra e de ser multicêntrico e a fraqueza de ser um estudo retrospectivo. Outra zona de conflito e dúvida está na indicação do tratamento dos aneurismas não rotos. Até o presente não foram publicados estudos randomizados comparando ‘’head-to-head’’ o tratamento versus o não-tratamento destes aneurismas. O neurointervencionista e cientista Raymond J, da Universidade de Montreal, e seus colaboradores vêm há alguns anos estudando sobre este tema vislumbrando trazer respostas sobre a indicação terapêutica para estes aneurismas. O grupo criou o estudo TEAM que tentou randomizar os pacientes em dois grupos: tratamento versus acompanhamento clínico. Infelizmente o estudo foi interrompido pela baixa taxa de inclusão de pacientes. Portanto, atualmente, vemos a maioria dos serviços indicarem o tratamento dos aneurismas não-rotos baseados nos dados de coortes epidemiológicas, como o estudo ISUIA. Além destas extrapolações, a indicação terapêutica deste aneurismas muitas vezes resulta de um somatório do medo e ansiedade dos médicos e de seus pacientes em relação a uma patologia potencialmente letal, e que pode ser tratada de forma não invasiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23449260

Terapêutica endovascular para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo

(“Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke”)

Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, Boccardi E; the SYNTHESIS Expansion Investigators

N Engl J Med. 2013 Feb 6

Abstract: Introdução: Nos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi), o tratamento endovascular resulta em maiores taxas de recanalização que a terapia com trombolítico endovenoso sistêmico. Entretanto, é necessária a comparação entre as duas modalidades quanto a eficácia clínica. Métodos: Nós incluímos randomicamente 362 pacientes com AVCi agudo, dentro das primeiras 4,5 horas do início dos sintomas, para o tratamento endovascular (trombólise intra-arterial com t-PA, fragmentação ou remoção do trombo, ou a combinação destas modalidades) ou t-PA endovenoso. O tratamento foi iniciado o mais rápido possível após a randomização. O desfecho primário foi a independência funcional (definida como 0 ou 1, na escala de Rankin modificada, mRS) aos 3 meses. Resultados: Um total de 181 paciente foram incluídos para receber a terapia endovascular e 181 para o t-PA endovenoso. A mediana de tempo do início dos sintomas ao inicio do tratamento foi de 3,75 horas para a terapia endovascular e de 2,75 horas para o t-PA endovenoso (P<0.001). Aos 3 meses, 55 pacientes do grupo endovascular (30,4%) e 63 do grupo t-PA endovenoso (34,8%) estavam livres da incapacidade funcional (odd ratio ajustado para idade, sexo, gravidade do AVCi, e fibrilação atrial de base, 0,71; intervalo de confiança de 95%, 0,44 a 1,12; p=0,16). A taxa de hemorragia intracraniana sintomática fatal ou não-fatal em 7 dias foi de 6% em cada grupo, e não houve nenhuma diferença significativa entre os grupos quanto as taxas de outros efeitos adversos graves ou mortalidade. Conclusões: Os resultados deste estudo indicam que a terapêutica endovascular não é superior ao tratamento padrão com t-PA endovenoso. (Funded by the Italian Medicines Agency, ClinicalTrials.gov number, NCT00640367).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23387822

——————————————————————————————————————————————————————

Terapêutica endovascular após t-PA endovenoso versus t-PA para o Acidente vascular cerebral isquêmico

(“Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke”)

Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ, Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J, R T R, Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA; the Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators

N Engl J Med. 2013 Feb 7

Abstract: Introdução: A terapêutica endovascular vem sendo cada vez mais utilizada após o t-PA endovenoso para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi) moderado a grave, mas não é conhecido o quanto esta abordagem combinada é mais efetiva que o t-PA endovenoso apenas. Métodos: Nós incluimos randomicamente pacientes que receberam t-PA endovenoso nas primeiras 3 horas após o inicio dos sintomas para receber o tratamento endovascular adicional ou o t-PA endovenoso apenas, na proporção de 2:1. O desfecho primário foi uma pontuação de 2 ou menos na escala de Rankin modificada (mRS), indicando independência funcional aos 90 dias. Resultados: Este estudo foi interrompido precocemente por futilidade após 656 paciente terem sido randomizados (434 paciente para o tratamento endovascular e 22 para o t-PA apenas) A proporção de participantes com uma pontuação de 2 ou menos no mRS aos 90 dias não foi significativamente diferente entre os grupos (40.8% do grupo endovascular e 38.7% do grupo t-PA; diferença absoluta ajustada, 1.5 pontos percentis; intervalo de confiança de 95% [CI], −6.1 a 9.1, ajustado para o National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] score [8–19, indicando AVCi moderado, ou ≥ 20, indicando AVCi grave]), nem quando houveram diferenças significativas entre os subgrupos pre-definidos de pacientes com NIHSS score  ≥ 20 (6.8 pontos percentis; 95% CI, −4.4 a 18.1) e entre aqueles com NIHSS score ≤ 19 (−1.0 pontos percentis; 95% CI, −10.8 a 8.8). Os grupos endovascular e t-PA endovenoso apresentaram resultados similares tanto na mortalidade em 90 dias (19.1% e 21.6%, respectivamente; P=0.52) quanto na proporção de pacientes com hemorragia intracraniana sintomática 30 horas após o início do t-PA (6.2% and 5.9%, respectively; P=0.83). Conclusões: O estudo mostrou resultados similares quanto a segurança e não revelou nenhuma diferença significativa quanto a independência funcional com a terapêutica endovascular após t-PA endovenoso comparado ao t-PA endovenoso apenas. (Funded by the National Institutes of Health and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00359424).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23390923

Comentários (referentes aos 2 artigos): Os estudos acima foram estudos multicêntricos e randomizados, capazes de fornecer evidência Classe 1 nível A, que chegaram a conclusões similares: o tratamento do AVCi agudo intra-arterial não é superior ao tratamento endovenoso com rtPA nas primeiras 4,5 horas do início dos sintomas. Os estudos trazem informações muito importantes, entretanto, algumas considerações devem ser levantadas. Nos últimos anos, tempo em que os 2 estudos estavam em fase de recrutamento, observamos uma importante evolução dos dispositivos de tratamento intra-arterial do AVCi. Atualmente temos descritas taxas de recanalização de até 90% com Sistema Penumbra e stentrievers (Solitaire e Trevo). No estudo IMS-III, apenas 4 pacientes do braço intra-arterial recebeu trombectomia com Solitaire, já no estudo SYNTHESYS, os autores não discriminam detalhadamente quantos casos receberam tratamento com stentrievers. Outro ponto fundamental diz respeito aos conceitos de recanalização e reperfusão do tecido cerebral. Ou seja, recanalizar o vaso não significa reperfundir e salvar o tecido cerebral. A reperfusão eficaz, que leva a revascularização e salvamento de parênquima cerebral, está relacionada ao tempo do inicio dos sintomas até a recanalização e também a rede colateral pial dos pacientes. Os pacientes que foram submetidos ao tratamento intra-arterial, em ambos estudos, apresentaram em média 1 hora a mais de tratamento que os pacientes que receberam fibrinólise endovenosa apenas. Será possível que muitos pacientes dos grupos de tratamento endovascular tiveram recanalização fútil, sem revascularização de tecido cerebral? Outra crítica diz respeito ao método. Ao se buscar uma comparação ideal entre dois tratamentos, a randomização deveria ser na razão 1:1, e não 2:1, e ainda comparar as duas técnicas isoladas, rtPA endovenoso vs. terapia intra-arterial. Dentro do conceito de que o tratamento intra-arterial tem maior benefício para oclusões de grandes artérias, nota-se que poucos pacientes dos estudos tiveram avaliação do sítio de oclusão arterial antes da randomização o que poderia ter levado a melhor seleção dos pacientes e alterado os desfechos a favor do tratamento endovascular. Concluindo, serão necessários novos estudos que comparem os novos dispositivos de trombectomia mecânica versus o rtPA endovenoso em pacientes apresentando oclusões de grandes vasos.

——————————————————————————————————————————————————————

Diretrizes para o manejo precoce dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo: Uma diretriz para profissionais de saúde da American Heart Association/American Stroke Association

(“Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association”)

Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology

Stroke. 2013 Jan 31

Abstract: Introdução e objetivos: Os autores apresentam um resumo das evidências atuais e das recomendações para manejo e tratamento de adultos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi). O público alvo são os prestadores de cuidados pré-hospitalares, médicos, profissionais de saúde, e administradores hospitalares responsáveis pela atenção aos pacientes com AVCi nas primeiras 48 horas do início do AVCi. Estas diretrizes substituem a anterior de 2007 e sua atualização de 2009.  Métodos: Os membros da comissão editorial foram indicados pela American Stroke Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee, representando várias áreas de expertise médica. A adesão estrita à política de conflitos de interesses da American Heart Association foi mantida ao longo do processo de criação do consenso. Tópicos relevantes nas áreas de expertise foram indicados aos membros do comitê que revisaram a literatura sobre o AVCi com ênfase em publicações desde as diretrizes anteriormente publicadas, e elaboraram as recomendações de acordo com o  American Heart Association Stroke Council’s Level of Evidence grading algorithm. Resultados: A meta destas diretrizes é limitar a morbidade e mortalidade relacionadas ao AVCi. As diretrizes apoiam a abrangência dos conceitos de sistema de cuidado ao AVC e detalha aspectos do cuidado ao AVC desde o reconhecimento dos sintomas pelos pacientes; a ativação dos serviços de emergências médicas, o transporte, e a triagem; desde as horas iniciais nas salas de emergências  até as unidades de AVC. As diretrizes discutem a avaliação precoce do AVC e o cuidado médico geral, e também intervenções específicas como as estratégias de reperfusão e a otimização da fisiologia geral para a recuperação do tecido cerebral. Conclusões: Uma vez que várias das recomendações são baseadas em fontes limitadas de dados, pesquisas adicionais sobre o tratamento do AVCi continuam a ser urgentemente necessárias.

Comentários: Enfim o guia baseado em evidências atualizado da AHA/ASA sobre a abordagem do AVCi agudo. É um guia extenso, detalhado porém muito prático. Seguindo nossa proposta de escrever sobre atualizações em Neurorradiologia Intervencionista, seguem abaixo as recomendações relacionadas ao tratamento endovascular do AVCi agudo:

1 – Pacientes com indicação para rtPA endovenoso deveria receber o rtPA endovenoso mesmo se o tratamento intra-arterial seja levado em consideração. (Classe I; Nível de Evidencia A);

2 – Fibrinólise intra-arterial é benéfica para o tratamento de casos selecionados de AVCi grave com < 6 horas de duração devido a oclusões da artéria cerebral média que não sejam candidatos ao rtPA endovenoso (Classe I; Nível de Evidencia B). A dose de rtPA intra-arterial não é bem estabelecida, e não tem a aprovação para uso intra-arterial pelo Food and Drug Administration (FDA);

3 – Como na terapia fibrinolítica endovenosa, a redução do tempo do início dos sintomas até a reperfusão por terapêuticas intra-arteriais está altamente relacionada a melhores desfechos clínicos, e todos os esforços devem ser tomados para minimizar os atrasos para inicio da terapêutica definitiva. (Classe I; Nível de evidência B);

4 – O tratamento intra-arterial requer que o paciente esteja em um centro com experiência em AVC com acesso rápido a angiografia e com neurointervencionistas qualificados. Uma ênfase deve ser feita em relação a avaliação e tratamento rápidos. São encorajados a elaboração de instalações para definir critérios que possam ser usados para credenciar indivíduos que possam realizar procedimentos de revascularização intra-arterial. Os desfechos de todos os pacientes deveriam ser monitorados (Classe I; Nível de Evidencia C);

5 – Quando a trombectomia mecânica é escolhida, stent retrievers como o Solitaire FR e o Trevo são geralmente preferíveis aos coil retrievers como o Merci (Classe I; Nível de Evidencia A). A efetividade relativa do Sistema Penumbra versus os stent retrievers não está ainda claramente caracterizada;

6 – Os dispositivos Merci, Sistema Penumbra, Solitaire FR e Trevo podem ser vantajosos para se obter a recanalização quando usados sozinhos ou em combinação com a fibrinólise farmacológica em pacientes cuidadosamente selecionados. (Classe IIa; Nível de Evidência B). As suas capacidades de melhorar os desfechos dos pacientes ainda não foi estabelecida. Estas evidências deveriam continuar a ser buscadas em estudos randomizados controlados para se determinar a eficácia deste tipo de tratamento na melhora dos desfechos dos pacientes;

7 – A fibrinólise intra-arterial ou a trombectomia mecânica são opções sensatas para pacientes com contra-indicação para a fibrinólise endovenosa (Classe IIa; Nível de Evidencia C);

8 – A fibrinólise intra-arterial de resgate ou a trombectomia mecânica podem ser abordagens razoáveis para a recanalização em pacientes com oclusões de grandes vasos que não tiveram resposta com a fibrinólise endovenosa. São necessários dados adicionais de estudos randomizados. (Classe IIb; Nível de evidência B);

9 – 
A utilidade de outros dispositivos de trombectomia mecânica que não Merci, Sistema Penumbra, Solitaire FR e Trevo não está bem estabelecida. (Classe IIb; Nível de Evidencia C). Estes dispositivos deveriam ser usados no contexto de estudos clínicos;

10 – A utilidade da angioplastia intracraniana de urgência com ou sem stent não está bem estabelecida. Estes procedimentos deveriam ser usados no contexto de estudos clínicos. (Classe IIb; Nível de Evidencia C);

11 – A utilidade da angioplastia de urgência com ou sem stent das artérias carótida ou vertebral extracranianas em pacientes não selecionados não está bem estabelecida. (Classe IIb; Nível de Evidencia C). O uso destas técnicas pode ser considerado em certas circunstâncias, como no tratamento do AVCi agudo devido a aterosclerose cervical ou dissecção arterial (Classe IIb; Nível de Evidencia C). São necessários dados adicionais de estudos randomizados;

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370205

Imagem1

Fechamos o prolífico ano de 2012 com mais uma publicação. Neste mês, nosso colaborador em Neurorradiologia Intervencionista Luis Henrique publicou um belo trabalho na revista Clinics da USP-SP, sobre uma série de casos de trombectomia mecânica no AVCi agudo realizados no HC de Ribeirão Preto, algo até então inédito na literatura nacional. Os resultados são bem animadores: com altas taxas de recanalização (90%) e de independência funcional destes pacientes após 3 meses (60%), o stent Solitaire tem se mostrado uma promissora abordagem no AVCi agudo de grandes vasos. As taxas de sangramento intracraniano sintomático foram ligeiramente mais elevadas que as vistas na trombólise endovenosa, em pacientes do mesmo serviço (http://www.clinics.org.br/download.php?id=802). O artigo pode ser lido na íntegra gratuitamente no link http://www.clinics.org.br/download.php?id=936

Belo trabalho, Ike! Nosso apartamento já publicou este ano mais que metade das faculdades brasileiras, hehe.

Trombectomia mecânica com stent Solitaire para o acidente vascular cerebral isquêmico agudo em uma população brasileira

(“Mechanical thrombectomy with Solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke in a Brazilian population”)

Castro-Afonso LH, Abud TG, Pontes-Neto OM, Monsignore LM, Nakiri GS, Cougo-Pinto PT, de Oliveira L, dos Santos D, Dias FA, Fábio SCR, Coletto FA, Abud DG

Clinics (Sao Paulo). 2012 December; 67(12): 1379–1386

Abstract: Objetivo: A oclusão de artérias de grande calibre no acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) está associada a baixas taxas de recanalização com a trombólise endovenosa. Nós avaliamos a segurança e a eficácia do stent Solitaire AB para o tratamento do AVCi agudo. Métodos: Pacientes que apresentaram AVCi agudo foram prospectivamente avaliados. Os desfechos neurológicos foram acessados pelo National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e pelo modified Rankin Scale (mRS). O tempo do início dos sintomas até a recanalização e o tempo de procedimento foram registrados. A recanalização foi avaliada pelo Thrombolysis in Cerebral Infarction Score (TICI). Resultados: Vinte e um pacientes foram avaliados. A idade média foi de 65 anos e o NIHSS na admissão variou de 7 a 28 (média 17±6.36). Os sítios de oclusão foram a cerebral média (61.9%), a carótida interna distal (14.3%), a oclusão carotídea em tandem (14.3%), e a artéria basilar (9.5%). A trombectomia primária, a terapia de resgate e a abordagem “bridging” representaram 66.6%, 28.6%, e 4.8% dos procedimentos, respectivamente. O tempo médio do início dos sintomas até a recanalização foi de 356.5±107.8 minutos (variação, 80-586 minutos). O tempo médio de procedimento foi de 60.4±58.8 minutos (variação, 14-240 minutes). A taxa de recanalização (TICI scores 3 ou 2b) foi de 90.4%, e a taxa de hemorragia intracraniana sintomática foi de 14.2%. O NIHSS na alta variou de 0 a 25 (média, 6.9±7). Aos 3 meses, 61.9% dos pacientes apresentaram um mRS score de 0 a 2, e uma mortalidade de 9.5%. Conclusões: A trombectomia intra-arterial com o stent Solitaire AB parece ser segura e eficaz. São necessários maiores estudos, randomizados, para confirmar os benefícios deste tratamento no acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Link: http://www.clinics.org.br/download.php?id=936

——————————————————————————————————————————————————————

Trevo versus Merci para trombectomia no acidente vascular cerebral isquêmico por oclusão de grande vaso (TREVO 2): um estudo randomizado

(“Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial”)

Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, Liebeskind DS, Smith WS; TREVO 2 Trialists

Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-40

Abstract: Introdução:Os dispositivos de remoção mecânica do trombo são incapazes de atingir taxas de recanalização superiores a 20-40% em acidente vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) devido à oclusão de grandes vasos. Nós comparamos a eficácia e a segurança do Trevo Retriever, um novo dispositivo tipo stent, com o seu predecessor aprovado pelo US Food and Drug Administration – Merci Retriever. Métodos: Neste estudo clínico randomizado, controlado e não-cego, nós recrutamos pacientes em 26 locais nos EUA e 1 na Espanha. Nós incluímos adultos entre 18-85 anos com AVC por oclusão de grande vaso angiograficamente confirmado e National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores entre 8-29 dentro de 8 h do início dos sintomas. Nós incluímos randomicamente pacientes (1:1) por envelopes numerados sequencialmente, e selados, para trombectomia com os dispositivos Trevo ou Merci. A randomização foi estratificada por idade (≤68 anos vs 69-85 anos) e os NIHSS scores (≤18 vs 19-29) com blocos alternados de tamanhos diversos. O desfecho primário de eficácia, avaliado por um laboratório central não-mascarado, foi avaliado pelo Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) scores como maior ou igual a 2. O desfecho primário de segurança foi composto pelos eventos adversos relacionados ao procedimento. As análises foram realizadas por “intention to treat”. Este estudo está registrado no ClinicalTrials.gov, número NCT01270867. Achados: Entre 3 de fevereiro de 2011 e 1 de dezembro de 2011 nós randomizamos 88 pacientes para o grupo Trevo Retriever e 90 pacientes para o grupo Merci Retriever. 76 (86%) pacientes no grupo Trevo e 54 (60%) no grupo Merci atingiram o desfecho primário (odds ratio 4,22, 95% CI 1,92-9,69; p (superioridade) < 0,0001). A incidência do desfecho de segurança primário não diferiu entre os grupos (13 [15%] pacientes no grupo Trevo vs 21 [23%] no grupo Merci; p=0·1826). Interpretação: Pacientes que tiveram AVCi por oclusão de um grande vaso, mas inelegíveis (ou refratários) ao TPA endovenoso, deveriam ser tratados com o Trevo Retriever em preferência ao Merci Retriever.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22932714

——————————————————————————————————————————————————————

As limitações da trombectomia mecânica com o Solitaire™ AB como tratamento de primeira linha do acidente vascular cerebral isquêmico agudo: a experiência de um centro

(“The Limitations of Thrombectomy with Solitaire™ AB as First-line Treatment in Acute Ischemic Stroke: A Single Center Experience”)

Kim TK, Rhim JK, Lee CJ, Oh SH, Chung BS

J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2012 Sep;14(3):203-9

Abstract: Objetivos: Os stents intracranianos auto-expansíveis e recuperáveis, como Solitaire AB, são úteis para a trombectomia mecânica, com resultados inovadores no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi). Por outro lado, dificuldades podem surgir após a trombectomia como tratamento de primeira linha. Métodos: Este foi um estudo retrospectivo em um único centro, de 23 pacientes com AVCi agudo atribuído a oclusão de uma artéria de grande calibre dentro das primeiras 8 horas do início dos sintomas. Os sítios de oclusão foram o ‘’T’’ carotídeo em 5 pacientes, a artéria cerebral média em 6 pacientes, a artéria cerebral média distal em 3 pacientes, a artéria vertebral e/ou basilar em 5 pacientes, a artéria carótida interna proximal em 1 paciente e tandem em 3 pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à trombectomia mecânica com o Solitaire™ como tratamento de primeira linha mas procedimentos adicionais foram necessários devido aos resultados insatisfatórios da trombectomia. Resultados: Apenas 6 pacientes tiveram recanalização completa usando o Solitaire. Após a trombectomia mecânica, a liberação permanente de stent foi realizada em 10 pacientes, a angioplastia por balão e stent foi realizada em 6 pacientes e a angioplastia por balão em 1 paciente. Conclusão: A trombectomia mecânica com o stent Solitaire™ como primeira linha de tratamento pode levar a resultados insatisfatórios que irão necessitar de procedimentos adicionais.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23210048

Comentários (referentes aos 3 artigos): O primeiro estudo é uma publicação nossa, onde avaliamos o stent Solitaire AB para o tratamento do AVCi agudo no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Este é o primeiro estudo brasileiro sobre a trombectomia mecânica no AVCi agudo. Antes deste estudo, o que temos são relatos esporádicos sobre trombólise (com trombolíticos) intra-arterial. Em nosso estudo obtivemos resultados muito semelhantes aos da literatura atual no que diz respeito à trombectomia mecânica com o Solitaire ou os demais stentrievers. O artigo pode ser obtido gratuitamente no site da revista Clinics (São Paulo – Brasil). O segundo estudo postado, TREVO 2, comparou o Trevo (um dos tipos de stentrievers disponíveis no mercado) com o Merci (dispositivo de captura de trombo em forma de “saca-rolhas”). O estudo revelou tanto a não-inferioridade como também a superioridade do Trevo em relação ao Merci. Um resultado semelhante já tinha sido demonstrado pelo trial SWIFT, que comparou o Solitaire versus o Merci, com resultados favorecendo o Solitaire. Na evolução do tratamento do AVCi agudo apesar do TPA endovenoso ter se estabelecido como o tratamento padrão, ao se observar o subgrupo de pacientes com oclusões proximais, as taxas de recanalização com o TPA IV são baixas. Neste contexto, os dispositivos endovasculares vêm se desenvolvendo com intuito de aumentar as taxas de recanalização, e portanto o prognóstico clínico. Atualmente, com taxas de recanalização em torno de 90% pelos stentrievers, vivemos um momento de grande entusiasmo no tratamento do AVCi agudo. Entretanto, apesar das altas taxas de recanalização, ainda não foram publicados estudos comparando os stentrievers mais TPA EV versus TPA EV apenas. Outra polêmica gira em torno dos 10 a 20% dos casos que não recanalizam. Entender quais as causas responsáveis pela não recanalização e quais os tipos de pacientes propensos à falha da trombectomia mecânica irá nos auxiliar a traçar a melhor estratégia terapêutica. O grupo de pacientes com oclusões associadas à aterosclerose com trombose in situ, seja a aterosclerose intracraniana ou as oclusões carotídeas proximais, levanta muitas dúvidas e gera polêmica quanto a melhor estratégia terapêutica. Nestes casos, a remoção do trombo com, ou sem, a injeção de agentes químicos (ex.: TPA, Tirofiban, Abciximab etc.) não garante a abertura definitiva da estenose. Já a angioplastia com stent é uma opção com resultados angiográficos satisfatórios de início mas que carrega o risco de uma restenose precoce ou de transformação hemorrágica cerebral pelo uso da dupla antiagregação plaquetária (medida essencial pós-aposição de um stent mas com o risco inerente de sangramento do parênquima cerebral recém infartado). Notem os resultados do terceiro artigo postado, onde vemos o único estudo da literatura sobre Solitaire que revelou baixas taxas de recanalização. Trata-se de um estudo coreano, e portanto, avaliando uma população com alta prevalência de estenose arterial intracraniana. O próximo paradigma no conhecimento do tratamento do AVCi agudo está em conhecer quais as melhores estratégias terapêuticas para cada tipo de oclusão arterial, nos diversos padrões de colaterais intracranianos e sob a orientação, não apenas do tempo, mas das novas técnicas de Neuroimagem.