Posts com Tag ‘Anticoagulação’

Teste de trombofilia e trombose venosa

(“Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis”)

Connors JM

N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-1187

Comentário: Mesmo sendo um artigo clínico, resolvi colocá-lo aqui por falar também do processo de investigação de “causas incomuns” de trombose venosa, onde os autores incluem a trombose venosa cerebral (TVC). Segundo este artigo, nos casos de TVC, sempre devemos investigar:

  • Pesquisa de mutação no fator V de Leiden (teste atividade da proteína, seguida de pesquisa da mutação por PCR);
  • Pesquisa no gene da protrombina (pesquisa da mutação G20210A por PCR);
  • Proteína C (teste atividade da proteína);
  • Proteína S (teste atividade da proteína);
  • Antitrombina (teste atividade da proteína);
  • Pesquisa do Anticorpo Antifosfolípide (testes baseados em ELISA – anticorpo anticardiolipina IgM e IgG e anticorpo anti-beta 2 glicoproteína 1 IgM e IgG);

Diferente de outras tromboses, argumenta-se que a ocorrência de TVC é um fator de risco para a presença de trombofilias hereditárias, por isso os testes devem ser feitos, mesmo que haja uma um fator provocador forte, como uso de anticoncepcionais orais com estrógenos.

Além disso, os autores nos dão dicas importantes sobre quando fazer os testes:

  • Não fazer os testes acima no momento do evento trombótico. Recomenda-se que se termine a terapia com anticoagulantes (parenterais ou orais) e depois se proceda a investigação. Raramente os resultados desta investigação irão mudar o manejo dos pacientes;
  • Se houve uso de heparina de baixo peso molecular ou não-fracionada, os testes podem ser feitos após 24 horas da última dosagem. Se uso de novos anticoagulantes orais, testar após 2 dias. Se uso de varfarina ou outros antagonistas da vitamina K, fazer testes após 2 semanas da última dose;

Artigo importantíssimo para todos os clínicos.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28930509

 

Anúncios

Fechamento de Forâmen Oval Patente ou Anticoagulação versus Antiagregação após AVC isquêmico

(“Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke”)

Mas JLDerumeaux GGuillon BMassardier EHosseini HMechtouff LArquizan CBéjot YVuillier FDetante OGuidoux CCanaple SVaduva CDequatre-Ponchelle NSibon IGarnier PFerrier ATimsit SRobinet-Borgomano ESablot DLacour JCZuber MFavrole PPinel JFApoil MReiner PLefebvre CGuérin PPiot CRossi RDubois-Randé JLEicher JCMeneveau NLusson JRBertrand BSchleich JMGodart FThambo JBLeborgne LMichel PPierard LTurc GBarthelet MCharles-Nelson AWeimar CMoulin TJuliard JMChatellier GCLOSE Investigators

N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1011-1021

Comentário: Conforme já mostrado por outros estudos, o forâmen oval patente (FOP) é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) recorrente sem causa definidas (criptogênico) em pessoas com menos de 50 anos. Ainda não há evidências sobre a melhor maneira de se prevenir AVCi em portadores de FOP: fechamento do FOP com procedimento endovascular, uso de antiagregação ou uso de anticoagulação oral. O presente ensaio clínico tentou mostrar a real eficácia desses tratamentos quando comparados entre si em pacientes que tiveram AVCi recente sem causa definida, com FOP e outras anormalidades septais atriais (aneurisma septal atrial e/ou shunt atrial largo).

Na metodologia, tentaram 3 tipos de comparações: (1) fechamento FOP + antiagregação oral de longo prazo, (2) antigregação oral de longo prazo e (3) anticoagulação oral. Os grupos de tratamento foram randomizados em bloco, e não houve cegamento, o que traz importante viés de análise de resultado dos dados. Além disso, o grupo só incluiu pessoas entre 16 a 60 anos – logo, estes resultados, não podem ser transpostos para outros grupos etários. Os autores calcularam uma amostra total de ~900 pacientes para ter poder suficiente de comparação; contudo, só conseguiram randomizar 663 participantes, o que impactou negativamente em várias análises posteriores. O desfecho primário da análise foi a ocorrência de qualquer tipo de AVCi, e como desfechos secundários a taxa de efeitos adversos dos tratamentos e a ocorrência de subgrupos de eventos cerebrovasculares (AIT, AVCi incapacitante etc.).

Como principal resultado, o estudo mostrou que houve menos AVCi em pacientes submetidos ao fechamento do FOP + antiagregação em relação aos tratados apenas com antiagregação oral após um seguimento de ~5 anos (vide figura), com HR impressionante de 0.03 (IC95% 0-0.26, p < 0.0001) – ou seja, o fechamento de FOP reduziria o risco de AVCi em 99.7% em comparação com antiagregação. Na análise de subgrupos de eventos cerebrovasculares, não houve diferença entre os testes, muito provavelmente pela baixa taxa total de AVCi nos dois grupos, o que dificulta uma análise de risco. Em termos de efeitos adversos graves, foi visto que o procedimento endovascular aumentou a incidência de fibrilação e flutter atrial, sem significância estatística. Por problemas no recrutamento, os atores resolveram não comparar anticoagulação com fechamento de FOP.

É um estudo com resultados bem interessantes, porém não podemos deixar de lembrar de duas grandes falhas metodológicas: uma amostra insuficiente para demonstrar os efeitos previstos na concepção do estudo, e a falta de cegamento, provavelmente explicada pela dificuldade em se cegar procedimentos invasivos. Infelizmente, não foi desta vez que esta antiga dúvida foi resolvida.

Contudo, a história não acaba neste artigo. Nesta mesma edição da NEJM, foram publicados outros dois grandes ensaios clínicos que investigaram a eficácia do fechamento de FOP na redução de recorrência de AVCi em comparação com antiagregação oral (Saver et al., 2017; Søndergaard et al., 2017), com resultados que também favorecem o fechamento da FOP em relação ao tratamento clínico, porém com taxas maiores de arritmia após o procedimento. O próprio editorial desta edição da revista foi dedicado a estes 3 estudos conjuntos.

Parece que finalmente temos uma boa evidência sobre a eficácia do fechamento da FOP.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902593

 

Qual a probabilidade de que pacientes, os quais não deambulam após um AVC , recuperem marcha independente? Uma revisão sistemática

(“What is the probability of patients who are nonambulatory after stroke regaining independent walking? A systematic review”)

Preston E, Ada L, Dean CM, Stanton R, Waddington G 

Int J Stroke. 2011 Dec;6(6):531-40

Abstract: Pacientes com AVC que não deambulam demandam recursos, e a deambulação independente é um fator determinante maior da capacidade em participar em atividades de vida diária. Nosso objetivo foi determinar a probabilidade de deambular em pacientes não-deambulantes no primeiro mês após um AVC. Foi realizada uma revisão sistemática de meta-análise de estudos consecutivos, prospectivos de pacientes não-deambulantes dentro do primeiro mês após um AVC em unidades de reabilitação e unidades agudas. O desfechos foram a probabilidade de adquirir deambulação independente aos três, seis e 12 meses após o AVC. Vinte e seis estudos foram incluídos na revisão. Dezessete estudos incluindo 2856 participantes entraram na meta-análise. Para pacientes com AVC inicialmente não-deambulantes manejados em unidades de reabilitação, a probabilidade de deambulação independente foi de 0,60 (95% CI 0,47–0,74, 1373 participantes) em 3 meses, 0,65 (95% CI 0,53–0,77, 444 participantes) em 6 meses e 0,91 (95% CI 0,81–1,00, 24 participantes) em 12 meses. Para pacientes manejados em unidades agudas, a probabilidade de deambulação independente doi de 0,39 (95% CI 0,27–0,52, 634 participantes) em 3 meses, 0,69 (95% CI 0,46–0,92, 405 participantes) em 6 meses e 0,74 (95% CI 0,59–0,88, 34 participantes) em 12 meses. 60% dos pacientes manejados em unidades de reabilitação que se encontram não-deambulantes no primeiro mês após o AVC recuperarão deambulação independente comparado a 39% daqueles manejados em unidades agudas. Esta informação pode ser usada clinicamente para tomar decisões sobre a alocação de recursos de reabilitação, educação de pacientes s cuidadores, e para planos de alta.

Comentário: Tanto para a equipe de saúde quanto para o próprio paciente e sua família, saber quais são as chances de voltar a andar é fundamental. Para a equipe de saúde, significa poder planejar o alocamento de recursos de reabilitação e a educação da família e cuidadores. Para o paciente e sua família, não ser capaz de deambular imprime uma marca de incapacidade importante para atividades de vida diária. Outras publicações já haviam pesquisado as chances de deambulação a longo prazo em pacientes com AVC, mas esta questão não estava adequadamente respondida especificamente para o grupo de pacientes que de saída, não deambulam logo após o AVC. Isto é: pacientes que não deambulam após o AVC podem voltar a fazê-lo a longo prazo? Nesta revisão sistemática, que selecionou pacientes que não deambulavam até 30 dias após o AVC, encontramos resultados muito positivos: 60% dos pacientes admitidos em unidades de reabilitação, e 39% daqueles admitidos em unidades de AVC agudo recuperaram a deambulação após 3 meses. Não é possível afirmar, com este estudo, a superioridade de unidades de reabilitação sobre unidades de AVC agudo, já que um viés de seleção de pacientes considerados de melhor prognóstico para internação em unidades de reabilitação provavelmente teve influência sobre os resultados. Preferencialmente, podemos interpretar os resultados como: 60% dos pacientes com AVC não-deambulantes considerados candidatos a internação em unidade de reabilitação, em 39% de pacientes não-selecionados, não-deambulantes após um AVC, podem recuperar a capacidade de deambular. Infelizmente, quais características estariam associadas a capacidade de recuperar deambulação não foram estudadas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22111798

——————————————————————————————————————————————————————

 

O dilema de reiniciar anticoagulação após hemorragia intracraniana: pouca evidência para grandes receios

(“The Dilemma of Resuming Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage: Little Evidence Facing Big Fears”)

Molina CA, Selim MH

Stroke. 2011 Dec;42(12):3665-6

Comentário: Quando confrontados com um paciente que sofreu uma hemorragia intracraniana em uso de varfarina, temos um dilema desafiador: reiniciar ou não reiniciar a anticoagulação oral? Como em quase todos os cenários da neurologia vascular, a dicotomia isquemia-hemorragia apresenta seu desafio terapêutico, e somos obrigados a assumir um risco, qualquer que seja a decisão. Entretanto, neste caso não há um conjunto de evidências diretas que suporte qualquer uma das decisões, mas somente dados indiretos, sobre os quais podemos fazer inferências. O escore CHADS2, por exemplo, indica os riscos de AVC no contexto de profilaxia primária, e o escores HAS-BLED não considera hemorragia cerebral prévia em sua pontuação. Além disso, não há estudos randomizados e prospectivos sobre retomada de anticoagulação em pacientes com hemorragia cerebral, e dificilmente haverá, tendo em vista a dificuldade inerente a randomizar pacientes para um tratamento que pode ser considerado relativa ou absolutamente contra-indicado. Assim, esta decisão deve ser tomada com base em evidências indiretas e, principalmente, num julgamento clínico ponderado associado a uma extensa discussão com o paciente e seus familiares sobre suas preferências. Dessa controvérsia, alguns informações são importantes:

     – Pacientes com hemorragias lobares tem uma chance até 5 vezes maior de recorrência quando comparado a pacientes com hemorragias profundas;

     – A presença e maior extensão de microhemorragias em ressonância magnética também sinalizam maior chance de hemorragia cerebral;

     – Podem predispor à recorrência de hemorragia hipertensão arterial mal controlada e INR lábil;

     – Questionar a indicação da anticoagulação: profilaxia secundária, valvas metálicas e trombofilias de alto risco favorecem a retomada da anticoagulação;

Enfim, pacientes com hemorragia cerebral após uso de varfarina nos recolocam na dura realidade da medicina baseada em julgamento clínico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22052525