Posts com Tag ‘Cefaleia em Salvas’

Prescrevendo oxigênio para cefaleia em salvas: Um guia para fornecedores

(“Prescribing Oxygen for Cluster Headache: A Guide for the Provider”)

Tepper SJDuplin JNye BTepper DE

Headache. 2017 Oct;57(9):1428-1430

Comentário: Artigo muito simples e prático. Um conhecido cefaliatra resolve escrever como faz para prescrever oxigênio para pacientes com crises de cefaleia em salvas, caso queiram comprar com fins de uso domiciliar. Ele ressalta que é uma medicação de evidência nível A para tratamento de crises de salvas, e que gera muita comodidade aos pacientes poder se autoaplicar o tratamento. Mesmo que tenha sido escrito para médicos atuantes no EUA, podemos aproveitar alguns conselhos aqui no Brasil:

1) Prescreva oxigênio medicinal. Ele relata que muitos pacientes ficam tentados a comprar oxigênio para outros fins pelo menor custo, como oxigênio industrial (para solda etc.), mas não são tão puros e feitos para uso em humanos. Oriente o paciente sobre isso;

2) Quanto ao balão de oxigênio, escolha um modelo de grande volume, porém portátil o suficiente para permitir que o paciente viaje e leve seu oxigênio;

3) Ao prescrever, faça como se fosse uma medicação como qualquer outra. Prescreva dose, via de administração, posologia e quantidade de balões, além de prescrever a máscara completa com reservatório e o cateter do oxigênio para a máscara. Ele sugere que seja prescrito no fluxo de 10 a 15 litros por minuto, por até 20 minutos, durante as crises. Estas especificações se tornam mais importantes caso o paciente tente conseguir o oxigênio através de seu plano de saúde;

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28857152

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Cefaléia atribuída à viagem de avião (cefaléia do avião): perfil clínico baseado em uma grande série de casos

(“Headache attributed to airplane travel (‘airplane headache’): clinical profile based on a large case series”)

Mainardi F, Lisotto C, Maggioni F, Zanchin G

Cephalalgia. 2012 Apr 5

Abstract: Contexto: A “dor de cabeça atribuída a viagem de avião”, também chamada “cefaleia do avião” (AH), é um transtorno recém-descrito com dor de cabeça que aparece exclusivamente em relação aos viagens de avião, principalmente durante a fase de aterrisagem. Baseado nos ataques bastante estereotipados em todos os casos relatados, foram propostos critérios diagnósticos provisórios para AH em um artigo previamente publicado. Até agora, 37 casos foram descritos na literatura. Métodos: Após a nossa publicação divulgada através da Internet, recebemos várias mensagens de indivíduos ao redor do mundo que sofreram esta peculiar dor de cabeça. A cooperação de todos, através do preenchimento de um questionário estruturado e a avaliação direta de três indivíduos, nos permitiu realizar um estudo com um total de 75 pacientes que sofrem de AH. Resultados: Nossa pesquisa confirmou a natureza estereotipada dos ataques, em particular no que diz respeito à curta duração da dor (com uma duração inferior a 30 minutos em até 95% dos casos), a relação clara com a fase de aterrisagem, dor unilateral, a predominância do sexo masculino, e a ausência de sinais e/ou sintomas concomitantes. É concebível a consideração de barotrauma como um dos principais mecanismos envolvidos na patofisiologia da AH. O fato de a dor ser inconstante na maioria dos casos, sem qualquer distúrbio evidente dos seios paranasais, pode ser indício de uma patogênese multimodal subjacente a esta condição, possível resultando da interação entre fatores anatômicos, ambientais e do próprio corpo no momento da dor. Conclusões: Esta é, de longe, a maior série de casos de AH na literatura. Os critérios diagnósticos anteriormente propostos provaram ser válidos quando aplicados a um grande número de pacientes que sofrem desta condição. Apoiamos o seu reconhecimento como uma nova forma de dor de cabeça, para ser incluída na próxima atualização da classificação da International Headache Society, em “10 – Cefaleia atribuída a transtornos da homeostase “. Sua validação formal favoreceria outros estudos que visam melhorar o entendimento de sua fisiopatologia e implementação de medidas preventivas.

Comentário: Interessante artigo que tenta mostrar com mais clareza as características deste “novo tipo” de dor de cabeça. Temos o privilégio de acompanhar o processo de “identificação” de uma nova entidade nosológica. As informações foram obtidas em sua maioria através de questionário estruturado via internet. Assim, a grande maioria dos pacientes não foi visto por médico. No entanto, por se identificarem com as características descritas publicação prévia, entraram em contato com os autores. Estes argumentam de forma convincente que a duração da dor, suas características estereotipadas, a ausência de sintomas/sinais de sinusopatia associados e sua ocorrência de forma inconstante tornam um quadro de sinusopatia (o principal diagnóstico diferencial) um diagnóstico improvável para os pacientes. Ainda assim, os pacientes não foram examinados (exceto por três deles). É relatado que 30% deles tinham exame de imagem, mas sem mais especificações. Sobre a fisiopatologia, há uma explicação bastante lógica e bem descrita, bem interessante. Vale a precaução de sempre procurar etiologia secundária para tal dor, principalmente sinusopatia. Há sugestão de tratamentos, sendo AINE 30 a 60 minutos antes do momento esperado para ocorrência da dor um deles. Aguardamos então a validação dos critérios diagnósticos propostos e mais estudos para melhor entendimento desta cefaleia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22492425

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Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 3: Opióides, AINH, esteróides e medicações pós-alta

(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 3: Opioids, NSAIDs, Steroids, post-discharge medications”)

Kelley NE, Tepper DE

Headache. 2012 Mar;52(3):467-82

Abstract: Objetivo: A parte final desta revisão de 3 partes analisa publicações envolvendo o tratamento agudo da enxaqueca com opióides, anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e esteróides no departamento de emergência (ED), atendimento de urgência e clínicas de dor de cabeça, bem como medicamentos após a alta. Na conclusão, existe uma discussão geral de todas as terapias apresentados nas 3 partes. Método: Utilizando os termos (“enxaqueca” AND “emergência”) e (“terapia” ou “tratamento”), o autor procurou MEDLINE para relatórios de ED e de cuidados urgentes, que envolveram medicamentos por todas as vias. Relatos no contexto de clínicas de dor de cabeça foram incluídos apenas se os medicamentos fossem feitos por via parenteral. Resultados: Setenta e cinco publicações foram identificadas comparando a eficácia e a segurança de vários medicamentos para tratamento de resgate da enxaqueca aguda. Dos medicamentos analisadas na parte 3, os opióides, AINEs e esteróides, todos demonstraram alguma eficácia. Quando usado sozinho, nalbufina e metamizol (dipirona) foram superiores ao placebo. NSAIDs foram inferiores aos da combinação de metoclopramida e difenidramina. Meperidina foi indiscutivelmente equivalente quando comparada com o cetorolaco e dihidroergotamina (DHE), mas foi inferior a clorpromazina e equivalentes aos outros antagonistas da dopamina. Esteróides proporcionam uma certa proteção contra a recorrência dor de cabeça depois de o paciente deixar o centro de tratamento. Conclusões: Todos os 3 opióides mais freqüentemente estudados – meperidina, tramadol e nalbufina – foram superiores ao placebo em aliviar a dor da enxaqueca, mas meperidina combinado com prometazina não foi. Efeitos colaterais dos opióides: tontura, sedação e náuseas. Com o cetorolaco sendo a droga mais estudada na classe, AINHs foram geralmente bem tolerados podendo proporcionar benefícios mesmo quando dado em um ataque de enxaqueca já mais duradouro. A taxa de recorrência de dor de cabeça dentro de 24-72 horas após a alta do DE chega ser maior do que 50%. Os corticosteróides podem ser úteis na redução da recorrência de cabeça após a alta. Como discutido nas partes 1, 2 e 3, existem medicamentos eficazes para serem prescritas no tratamento de “resgate” em todas as classes discutidas. Proclorperazina e metoclopramida são os medicamentos anti-enxaqueca mais estudados no contexto de emergência e a sua eficácia é superior ao placebo. Proclorperazina é superior ou equivalente a todas as outras classes de medicamentos no alívio da dor da enxaqueca. Embora existam poucos estudos envolvendo sumatriptano e DHE, medicamentos relativamente específicos para enxaqueca, eles parecem ser equivalentes aos antagonistas da dopamina para o alívio da dor da enxaqueca. A falta de comparação com placebo e a utilização frequente de medicamentos combinados em braços de tratamento de estudos complica a comparação dos agentes isolados. Quando utilizadas isoladamente, a proclorperazina, prometazina, metoclopramida, nalbufina, e metamizol foram superiores ao placebo. Droperidol e proclorperazina foram superiores ou igualmente eficazes a todos os outros tratamentos, embora eles também causem mais efeitos colaterais (especialmente acatisia). A metoclopramida foi equivalente a proclorperazina, e, quando combinado com difenidramina, foi superior em eficácia aos triptanos e AINEs. Meperidina foi equivalente quando comparada com o cetorolaco e DHE mas foi inferior à clorpromazina e equivalente aos outros neurolépticos. O sumatriptano foi inferior ou equivalente aos neurolépticos e equivalente à DHE quando apenas comparações emparelhadas foram considerados. A porcentagem de pacientes com o alívio da dor depois de tomar sumatriptan foi equivalente ao observado com droperidol ou proclorperazina.

Comentário: Esta terceira parte sobre o tratamento da crise migranosa em unidades de urgência e emergência ou clínicas de cefaléia aborda o uso de opióides, anti-inflamatórios não esteroidais e corticóides. Fica claro que o papel dos opióides no tratamento da crise migranosa é limitado. Apesar de sua eficácia, existem outras drogas também eficazes, porém sem o risco de dependência associado principalmente à meperidina. Logo, os opióides não devem ser utilizados como droga de primeira linha no tratamento da crise migranosa. O uso de AINE e neurolépticos (incluindo aí a metoclopramida também como bloqueador dopaminérgico), bem como dipirona (metamizol) e triptanos são ótimas opções. Chamo a atenção novamente para o fato de a diidroergotamina usada nos estudos analisados foi parenteral, formulação esta não disponível no Brasil.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22404708

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Triptanos orais na profilaxia da cefaléia em salvas

(“Oral triptans in the preventive management of cluster headache”)

Pageler L, Limmroth V

Curr Pain Headache Rep. 2012 Apr;16(2):180-4

Abstract: Cefaleia em salvas é um quadro neurovascular primário e raro, com uma dor de intensidade excruciante, unilateral, com duração de 15-180 minutos e concomitantes sintomas autonômicos unilaterais. A fisiopatologia detalhada da condição ainda não é conhecida. Apenas algumas opções terapêuticas disponíveis para tratamento agudo ou manejo profilático da cefaleia em salvas são baseadas em evidências. Triptanos, em particular sumatriptano 6 mg por via subcutânea, são altamente eficazes para o tratamento agudo. Esta revisão foca o potencial uso de triptanos orais na profilaxia da cefaléia em salvas.

Comentário: O artigo aborda a opção de triptanos orais no tratamento profilático da cefaleia em salvas. Existem somente estudo abertos favorecendo tal uso. Um estudo controlado com sumatriptano 100 mg TID não indicou benefício. Portanto, a princípio, estas medicações fariam parte de um arsenal terapêutico para casos refratários às terapias de primeira linha (principalmente o verapamil) ou como medicação associada a esta. É interessante o dado de que opções em uso como o lítio, o ácido valpróico, a metissergida e o topiramato também não tem seu uso baseado em alto nível de evidência. Como é uma condição que traz extremo sofrimento ao seu portador, é importante que tenhamos opções para uso em casos refratários, seja para uso como terapia de transição (até que o outro profilático faça efeito ou enquanto sua dose é titulada) ou mesmo tratamento prolongado. Apesar de nenhum deles ser muito barato, o naratriptano é a opção mais acessível.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22382758

 

Cefaléia em Salvas nos Estados Unidos da America: aspectos demográficos, características clínicas, gatilhos, relação com suicídio e carga pessoal

(“Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden”)

Rozen TD, Fishman RS

Headache. 2012 Jan;52(1):99-113

Abstract: Objetivo: Apresentar os resultados dos Estados Unidos (EUA) Inquérito de Cefaléia, incluindo dados demográficos cefaléia em salvas, características clínicas, comportamento suicida, retardo de diagnóstico, gatilhos e encargos pessoais. Introdução: Há poucos estudos de grande escala abordando pacientes com cefaléia em salvas, e nenhum dos EUA. Este manuscrito vai apresentar os dados da Pesquisa sobre Cefaléia em Salvas dos EUA, a maior pesquisa já concluída de pacientes cefaléia em salvas que vivem nos EUA. Métodos: A amostragem total foi composta de 187 questões de múltipla escolha que abordavam questões relacionadas com cefaléia em salvas, incluindo dados demográficos, características clínicas, comorbidades, história familiar, gatilhos, história de tabagismo, e encargos pessoais. O levantamento foi colocado em um site de outubro a dezembro de 2008. Resultados: Um total de 1134 indivíduos completaram o estudo (816 do sexo masculino, 318 do sexo feminino). Alguns destaques principais da pesquisa incluem os seguintes: (1) atraso no diagnóstico: ainda há um atraso significativo no diagnóstico para pacientes com cefaléia em salvas, em média 5 anos ou mais, com apenas 21% dos dos pacientes recebendo um diagnóstico correto no momento da apresentação inicial. (2) Suicídio: ideações suicidas são substanciais, ocorrendo em 55%. (3) A cor dos olhos: a cor dos olhos predominante em pacientes com cefaléia em salvas é marrom e azul, não avelã como sugerido nas descrições anteriores. (4) Lateralidade: cefaléia em salvas tem uma predominância do lado direito. (5) perfil de ataque: em portadores de cefaléia em salvas nos EUA, a maioria dos ataques ocorrem entre o início da noite e primeiras horas da manhã com horário de pico de início dor de cabeça entre meia-noite e 3 horas da manhã, a periodicidade circadiana para cefaléia em salvas é presente, mas não é tão importante como se pensava anteriormente. (6) Gatilhos: cerveja é o tipo de álcool mais comum dentre os gatilhos em pacientes com cefaléia em salvas dos EUA; desencadeantes de enxaqueca tais como mudanças climáticas e cheiros também ocorrem comumente na cefaléia em salvas. (7) co-morbidades médicas: úlcera péptica não tem uma alta prevalência em pacientes com cefaléia em salvas nos EUA, como sugerido pela literatura anterior; cefaléia em salvas é associada a uma baixa prevalência de doença cardíaca, bem como doença cerebrovascular, embora a maioria dos pacientes sejam fumantes crônicos. Em portadores de cefaléia em salvas nos EUA, parece haver comorbidade com síndrome das pernas inquietas, e isso não foi demonstrado em populações não-americanas com cefaléia em salvas. (8) ônus pessoal: cefaléia em salvas é incapacitante para o indivíduo e quase 20% dos pacientes com cefaléia em salvas perderam um emprego por causa da cefaléia em salvas, enquanto outros 8% fora do trabalho ou incapazes também por suas dores de cabeça. Conclusão: Alguns resultados da pesquisa confirmam o que se sabe atualmente sobre cefaléia em salvas, enquanto alguns outros resultados contradizem o que foi escrito anteriormente e, ainda, outras informações são completamente novas sobre essa fascinante dor de cabeça.

Comentário: Estudo epidemiológico americano que trata de um dos principais tipos de cefaléia primária que, apesar de incomum, traz gigantesco sofrimento aos seus portadores. Ressalta ainda a importância do correto diagnóstico deste tipo de dor, pois 50% dos pacientes neste estudo revelaram ideação suicida e 2% já tentaram suicídio de alguma forma. Além disso, grande parte apresenta comportamento de auto-agressão durante as crises de dor. Como era de se esperar, interessantes características clínicas em relação à cefaléia em salvas são citadas, tais como: presença de sintomas compatíveis com aura e desencadeantes outros, além de bebidas alcoólicas. Portanto, o artigo tem grande relevância por abordar uma cefaléia tão incapacitante, ressaltando seus aspectos clínicos e epidemiológicos. É fundamental que seja lembrada diante de um paciente com cefaléia excruciante, de curta duração (15 a 180 minutos) com sintomas autonômicos ou agitação importante. O tratamento é único e o uso das medicações analgésicas habituais não tem efeito.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22077141

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Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 1: Triptanos, Diidroergotamina e Magnésio

(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 1: Triptans, Dihydroergotamine, and Magnesium”)

Kelley NE, Tepper DE

Headache. 2012 Jan;52(1):114-28

Abstract: Objetivo: Rever e analisar relatórios publicados sobre o tratamento agudo da enxaqueca com triptanos, diidroergotamina (DHE) e magnésio no departamento de emergência, atendimento de urgência, e clínicas de dor de cabeça. Métodos: MEDLINE usando os termos “migraine” e “emergency”, “therapy” e “treatment”. Relatos de unidades de urgência ou emergência usando medicações por qualquer via foram incluídos. Relatos de clínicas de cefaléia foram incluídos somente caso o medicamento utilizado fosse parenteral. Resultados: Haviam estudos de tratamento de resgate de crise migranosa utilizando triptanos somente com o sumatriptano, injetável e nasal, e rizatriptano. A eficácia foi muito variável, mesmo quando a análise  estatística separou os pacientes que ficaram livres de dor daqueles com alívio da dor. Como estes medicamentos são reconhecidamente melhores no início da enxaqueca, parte desta variabilidade pode ser atribuída ao tempo para administração do triptano desde o início da crise. Vários estudos compararam triptanos com antieméticos, antagonistas da dopamina, e anti-inflamatórios não-esteróidais. A porcentagem total de pacientes com o alívio da dor depois de tomar sumatriptano foi aproximadamente equivalente à registada com droperidol e proclorperazina. O sumatriptano foi equivalente à DHE apenas quando comparações emparelhadas foram realizadas. Enquanto os dados existentes sugerem que o magnésio pode ser eficaz no tratamento de todos os sintomas em pacientes com enxaqueca com aura, nos demais pacientes com enxaqueca a sua eficácia parece estar limitada a tratar somente fotofobia e fonofobia. Conclusões: Embora existam relativamente poucos estudos envolvendo tratamento agudo de crise migranosa com uso de triptanos ou DHE por profissinais de saúde em unidades de urgência e emergência, eles parecem ser equivalentes aos antagonistas da dopamina para o alívio da dor da enxaqueca. A inclusão relativamente rara de um braço de placebo e a utilização frequente de medicamentos de combinação em braços de tratamento ativo dificulta a comparação dos agentes individuais uns com os outros.

Comentário: Parte 1 de revisão em três partes que aborda o uso de triptanos e diidroergotamina (DHE) como drogas a serem utilizadas em pronto-socorro para abortar crises de migrânea. No caso da DHE, estudos analisados utilizam a medicação intra-venosa ou sub-cutânea, as quais não temos no Brasil. Em caso de crise de dor refratária e sem sensibilização central, considerar o uso do sumatriptano sub-cutâneo ou do rizatriptano via oral (dispersível). As próximas partes abordarão outros tratamentos (neurolépticos, antihistamínicos, antiinflamatórios e outros).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22211870

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Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 2: Neurolépticos, anti-histamínicos e outros

(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 2: Neuroleptics, antihistamines, and others”)

Kelley NE, Tepper DE

Headache. 2012 Feb;52(2):292-306

Abstract: Objetivos: Esta segunda parte, de uma série de 3, examina a eficácia relativa do tratamento da cefaléia com neurolépticos, anti-histamínicos, antagonistas da serotonina, valproato e outros medicamentos (octreotide, lidocaína, óxido nitroso, propofol e bupivacaína)  em unidades de urgência e/ou emergência ou clínicas de dor de cabeça. Métodos: MEDLINE usando os termos “migraine” AND “emergency” e “therapy” ou “treatment”. Foram utilizados relatos de caso de departamentos de emergência e urgência utilizando todas as vias de administração das medicações. Relatos de clínicas de dor de cabeça só foram incluídos se os medicamentos foram administrados por via parenteral. Resultados: Proclorperazina, prometazina, e metoclopramida, quando usados isoladamente, foram superiores ao placebo. Droperidol e proclorperazina foram superiores ou iguais em termos de eficácia para todos os outros tratamentos, embora eles também apresentem mais efeitos colaterais (especialmente acatisia). A metoclopramida foi equivalente a proclorperazina, e, quando combinada com difenidramina, foi superior em eficácia aos triptanos e anti-inflamatórios não-esteróidais. Meperidina foi inferior a clorpromazina e equivalente aos outros neurolépticos. A porcentagem total de pacientes com o alívio da dor após tomar droperidol e proclorperazina foi equivalente ao sumatriptano. Conclusões: Proclorperazina e metoclopramida são os anti-enxaquecosos mais frequentemente estudados no contexto de emergência. A eficácia de cada um é superior à do placebo. Proclorperazina é superior ou equivalente a todas as outras classes de medicamentos em produzir alívio da dor da enxaqueca. Antagonistas da dopamina em geral parecem ser equivalentes para o alívio da dor de enxaqueca comparados aos medicamentos mais específicos sumatriptano e diidroergotamina, embora haja menos estudos envolvendo os dois últimos. A falta de comparação com placebo e a utilização frequente de medicamentos combinados em braços de estudos de tratamento complica a comparação dos agentes isolados um com o outro.

Comentário: Esta é a segunda parte sobre o tratamento abortivo da migrânea em uma unidade de urgência/emergência fazendo boa análise de drogas de nosso uso rotineiro para tal fim: metoclopramida, clorpromazina e algumas butirofenonas, bem como anti-histamíncos, valproato, octreotide e outros. Confirma a eficácia de algumas frente ao placebo (fenotiazinas, metoclopramida) e mesmo frente a outras drogas, sempre considerando a presença dos vários efeitos colaterais. Ainda faz referência à farmacologia das classes de medicamento, analisadas de forma sucinta, mas com ótima aplicação na prática. Novamente, cita estudos que usam diidroergotamina parenteral e não temos tal formulação disponível no Brasil. Achei importante o uso de alguns medicamentos que claramente não são primeira opção, mas que podem fazer parte de nosso arsenal casos onde há contra-indicação às terapias de primeira linha. Aguardamos agora a parte 3, aonde será abordado o uso de AINH e opióides.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22309235

 

Oxigênio inalatório  para cefaleia em salvas: eficácia, mecanismo de ação, utilização e aspectos econômicos

(“Inhaled Oxygen for Cluster Headache: Efficacy, Mechanism of Action, Utilization, and Economics”)

Rozen TD

Curr Pain Headache Rep. 2012 Jan 29

Abstract: Inalação de oxigênio normobárico é essencial no tratamento abortivo da cefaleia em salvas. Sua eficácia foi é reconhecida há mais de meio século, mas pouca coisa foi escrita sobre seu uso para cefaleia em salvas. Este artigo aborda diversos aspectos relacionados à inalação de oxigênio e a cefaleia em salvas, incluindo eficácia, mecanismo de ação proposto, forma de utilização e fatores econômicos quanto de seu uso para pacientes com cefaléia em salvas. Grande parte dos dados analisados são provenientes do recém publicado”United States Cluster Headache Survey”. Este é o maior estudo de pacientes com cefaleia em salvas já publicado e é o primeiro grande estudo populacional, e não clínico, a focar o uso de oxigênio inalado e cefaleia em salvas.

Comentário: O artigo é interessante e útil na prática clínica. Inicialmente aborda a evolução do uso da oxigenioterapia inalatória no tratamento abortivo das crises de cefaleia em salvas (CS). Refere ainda que um maior fluxo de oxigênio (12-15 l/min) tem maior chance de melhorar a crise de cefaleia em salvas que um fluxo baixo (< 12 l/min) de oxigênio 100%. Há referência a dados do ”United States Cluster Headache Survey” que analisou dados de 1134 pacientes com CS. Alguns dados relevantes citados são: oxigênio (O2) melhora a crise de dor em 70% dos pacientes com CS. Tal resposta é melhor e mais rápida nos casos de CS episódica e o número de crises por dia não interfere na resposta ao tratamento. A terapia com O2 é igualmente eficaz em homens e mulheres, apesar de a resposta ser mais rápida nos homens. Quase metade dos pacientes tem melhora completa da dor após 21 min de terapia inalatória com O2. No entanto, em muitos casos é necessário aumento do fluxo de O2 durante o tratamento para que haja a melhora completa da dor, principalmente quando este é iniciado abaixo de 13 L/min. Recomenda-se a prescrição de oxigênio 100%, sob máscara facial com reservatório, com fluxo entre 12 e 15 L/min  por 15 a 20 minutos. O mecanismo de ação do O2 inalado para abortar crises de CS ainda é desconhecido. A hipótese proposta baseia-se no achado recente de que, em modelos animais, o oxigênio atua inibindo vias parassimpáticas do reflexo trigemino-autonômico. Além disso, pacientes com salvas quase sempre tem história de tabagismo ou tabagismo passivo (pais fumantes). Nestes pacientes com exposição ao tabaco, o braço autonômico do reflexo seria o responsável pelo desencadear da dor e dos sinais autonômicos. Assim, pacientes com dor trigêmino autonômica com provável relação à exposição ao tabaco (Salvas e alguns tipos de migrânea com sinais autonômicos proeminentes) poderiam responder à terapia com O2 por inibição desta via parassimpática. Nas outras cefaleias trigemino-autonômicas, o braço gerador de dor seria a via trigeminal aferente. Quanto à utilização da oxigenioterapia inalatória, o autor faz uma interessante análise baseada nos estudos disponíveis tentando explicar a baixa adesão dos pacientes. Os motivos vão desde a não prescrição pelo médico ou ausência de orientação para uso correto até dificuldades de acesso ou aquisição da terapia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22286556

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Contraceptivos Hormonais Combinados: hora de rever seu papel na migrânea?

(“Combined Hormonal Contraceptives: Is It Time to reassess Their Role in Migraine?”)

Calhoun A

Headache. 2012 Jan 6

Abstract: Objetivo: Este artigo revisará uma ampla gama de contraceptivos hormonais. Ele examinará os benefícios e riscos a eles associados – especialmente no que diz respeito ao risco de acidente vascular cerebral – e lançar luz sobre conclusões divergentes na literatura. Antecedentes: Migrânea relacionada à menstruação é uma apresentação especialmente incapacitante da migrânea,  muitas vezes necessitando profilaxia específica. Há evidências de que preparações hormonais podem oferecer essa proteção. Apesar de um legado de pesquisas mostrarem um aumento do risco de acidente vascular cerebral com contraceptivos orais (OCS) de alta dosagem (contendo 50-150 mcg de estrogênio), há evidências que sugerem que isto não se aplica a OC de dose ultrabaixa – aqueles que contêm < 25 mcg de etinil estradiol – quando utilizada em populações apropriadas (isto é, normotensos não-fumantes). Migrânea com aura (MWA) aumenta o risco de acidente vascular cerebral, e este o risco está diretamente relacionada à freqüência da aura, fator este que pode ser modificado – para mais ou para menos- por anticoncepcionais hormonais combinados (CHCs). O argumento contra o uso de CHCs na MwA baseia-se nas preocupações de que (1) o uso de contraceptivos orais aumenta o risco de AVC, (2) MwA aumenta risco de AVC, e (3) a combinação desses fatores de risco pode produzir efeito aditivo ou sinérgico. Evidências não sustentam as  preocupações (1) e (3), e ainda sugerem o contrário. Resumo: A análise de risco/benefício da CHCs está mudando. Estão aumentando as evidências de que existe um lugar para o uso de CHCs na prevenção da migrânea relacionada à menstruação. Ao mesmo tempo, os riscos do uso destes produtos está caindo com o aparecimento de formulações com doses mais baxas, substituindo suas antecessoras históricas. Apesar da enxaqueca com aura ser um fator de risco para acidente vascular cerebral, não há evidências convincentes que sugiram que o uso de um CHC de baixa dose altere esse risco em usuários não-fumantes  e normotensos. Contraceptivos hormonais específicos podem diminuir o risco de AVC em MwA via redução na frequência de auras, através da redução da exposição a picos de estrogênio. Com essa mudança de risco/benefício, é hora de repensar o papel dos CHCs na enxaqueca – com e sem aura.

Comentário: Este artigo tem grande importância na prática clínica por ajudar a desmistificar a contra-indicação quase absoluta do uso de contraceptivos orais combinados em mulheres com migrânea com aura, ou mesmo migrânea em geral. Tal proposta é muito bem argumentada, baseada em grandes estudos populacionais relevantes na literatura médica. Descreve importantes benefícios do uso de terapia com contracepção hormonal combinada (CHC) na saúde da mulher e torna muito claro que as informações atuais são baseadas em estudos que usam CHC de alta dosagem (> ou = 50 mcg de etinil estradiol), mas que, quando se considera o uso de CHC de baixas dosagens (< 50 mcg), o risco de AVC não aumenta, nem mesmo nos migranosos. Além disso, nos casos de migrânea relacionada à menstruação, que são dores mais intensas e refratárias ao tratamento habitual, a terapia hormonal pode ser de extrema utilidade no controle das crises. Outro dado importante é a associação entre a maior freqüência de auras e AVC. É sabido que exposição a doses altas de estrogênio pode aumentar a ocorrência de auras. No entanto, estudos pilotos têm mostrado que CHC com baixas doses de etinil estradiol podem reduzir os picos fisiológicos de estrogênio e, tornando seu nível mais regular e sem quedas muito importantes, reduzir até mesmo a freqüência das auras. Se isso pode reduzir o risco de AVC nestas pacientes, ainda não é possível afirmar. Não há aumento do risco de AVC com uso de ACO de baixa dosagem (em migranosos ou não). No entanto, em tabagistas, o risco de AVC e eventos tromboembólicos é significativamente maior em vigência do uso de CHC, principalmente os de alta dosagem. Portanto, a contra-indicação do uso de CHC em migranosos pelo aumento do risco de AVC deve ser cuidadosamente avaliado. A prescrição de CHC com baixa dosagem, até 20 mcg, pode ser até mesmo benéfica ao reduzir episódios de aura.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22221001