Posts com Tag ‘Distúrbios de Movimento’

Imagem

O HC de Ribeirão Preto – USP abriu concurso para duas vagas de R4 em Distúrbios de Movimento e Neurologia Comportamental, sob coordenação do Prof. Dr. Vitor Tumas. A aprovação no R4 está atrelada à inscrição opcional no Mestrado Profissional no Departamento de Neurociências da USP-RP, conceito máximo na CAPES há muitos anos. Aproveitem!

Anúncios

Imagem2

A International Parkinson and Movement Disorders Society (Seção América) está concedendo bolsa para treinamento em Distúrbios de Movimento em vários serviços da América Latina e nos Estados Unidos e Canadá. Este treinamento pode durar 6 semanas, 6 meses ou 1 ano, e o valor da bolsa varia entre $ 3,300 (6 semanas), $ 6,600 (6 meses) e $ 13,200 (1 ano) [P.S.: acredito que este seja o valor total da bolsa, e não o valor mensal]. Ele é recomendado para residentes ou neurologistas recém-formados.

No Brasil, os únicos centros habilitados para receber bolsistas deste programa são o Serviço de Distúrbios de Movimento do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, sob coordenação do Prof. Vitor Tumas, e o Programa da Universidade Federal do Paraná.

Mais informações no link http://www.movementdisorders.org/MDS/Regional-Sections/Pan-American-Section/PAS-Fellowships.htm?utm_source=PAS%20VTG%2010/14%20email&utm_medium=eblast&utm_campaign=PAS%20VTG%2010/14%20email.

Distúrbios de movimento: descobertas em fisiopatologia e tratamento 

(“Movement disorders: discoveries in pathophysiology and therapy”)

Berg D, Deuschl G

Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):9-11

Abstract: Não há.

Comentário: Fim de ano, e a revista Lancet Neurology dá seu presente como de costume. Este ano, o resumo dos avanços mais importantes na área de Distúrbios de Movimento foi escrito pelo célebre Prof. Günther Deuschl e por Daniela Berg, uma pesquisadora cada vez mais influente na comunidade acadêmica. Vamos citar os melhores avanços:

Avanços na fisiopatologia da doença de Parkinson (DP): Mesmo com boas evidências surgindo desde o ano passado, foi esse ano que o conceito de disseminação das sinucleinopatias por um mecanismo “príon-like” ganhou robustez. E não apenas na DP; os mesmos mecanismos de “contaminação proteica” foram vistos também em modelos experimentais de doença de Huntington. Prof. Braak deve estar sorrindo a toa.

Tratamento imunológico para DP: Após vários artigos com modelos animais mostrando um clearance de corpos de Lewy em animais submetidos à imunização com anticorpos anti-alfa-sinucleína, o primeiro ensaio clínico em humanos foi conduzido, porém seus resultados ainda não foram publicados. Aparentemente ninguém morreu e já garantiram o estudo fase 2.

Tratamento clínico precoce com levodopa: Mais uma pá de cal para enterrar os “levodopa-fóbicos”: o estudo PD MED mostrou que, além de não acelerar a progressão da DP, o uso inicial de levodopa em detrimento de medicações não-dopaminérgicas melhorou parâmetros da qualidade de vida dos pacientes.

Tratamento de distonias refratárias com deep brain stimulation (DBS): Um estudo em pacientes com distonia cervical grave e refratária à toxina botulínica mostrou que o DBS posto no globo pálido interno (GPi) pode melhorar em até 25% estes quadro distônicos de difícil tratamento. Provavelmente o GPi será mais uma vez revisitado pelos neurocirurgiões funcionais para tratamento de outras distonias focais refratárias.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25496883

——————————————————————————————————————————————————————

Miorritmia: Fenomenologia, etiologia e tratamento

(“Myorhythmia: Phenomenology, etiology, and treatment”)

Baizabal-Carvallo JF, Cardoso F, Jankovic J

Mov Disord. 2014 Dec 9. doi: 10.1002/mds.26093. [Epub ahead of print]

Abstract: Miorritmia é definida como um movimento repetitivo, rítmico e lento (1-4 Hz) que afeta principalmente músculos craniais e de membros. Quando ocorre nos membros, pode ser [um movimento] oscilatório e “em repuxo”, enquanto que a miorritmia oculomastigatória, tipicamente associada à doença de Whipple, é um movimento ocular e facial lento, repetitivo e geralmente assimétrico. Portanto, a miorritmia se sobrepõe fenomenologicamente com tremores e mioclonias segmentares. Mesmo que frequentemente esteja presente em repouso, ela deve ser distinta de tremor parkinsoniano e tremor distônico. O reconhecimento deste distúrbio de movimento é importante por estar geralmente associado com lesões que envolvem o tronco encefálico, tálamo e outras estruturas diencefálicas, havendo causas potencialmente tratáveis. Além da doença de Whipple, a miorritmia tem sido descrita em pacientes com doença cerebrovascular, encefalite por Listeria, encefalite anti-receptor NMDA, encefalopatia responsiva à esteroides associada à tireoidite autoimune, esclerose múltipla e outros transtornos. Além de nossa experiência, nós revisamos sistematicamente a literatura médica, focando na fenomenologia, fisiopatologia e etiologia deste distúrbio de movimento pouco conhecido. Nesta revisão, nós almejamos focar nos aspectos clínicos que diferenciam a miorritmia de outros distúrbios de movimento. O tratamento deve ser direcionado contra a etiologia associada.

Comentário: Como a maioria das pessoas, a miorritmia para mim também é sinônimo de “miorritmia oculomastigatória” e de “doença de Whipple”. Sem dúvidas, é um distúrbio de movimento pouco compreendido e subdiagnosticado, mas isso se deve à série de informações nebulosas que ronda a fisiopatologia e o diagnóstico deste movimento involuntário. Os autores deste artigo (dentre eles, o grande professor brasileiro Francisco Cardoso, um das minhas principais influências na área) se preocuparam em separar os fatos das evidências de baixo nível e nos brindaram com essa revisão sobre miorritmias. Em todos estes anos estudando distúrbios de movimento, acho que é a primeira vez que vejo um texto tão bom sobre o assunto. Mesmo nos livros-texto mais comuns da área, o tema fica misturado com outros distúrbios de movimento. Além disso, há dois vídeos mostrando exemplos de miorritmia facial com fenômenos oculomastigatórios (Whipple) e miorritmia em membros. Nem preciso dizer que o artigo é imperdível para os interessados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25487777

——————————————————————————————————————————————————————

Deficiência de noradrenalina na doença de Parkinson: a situação para um incremento noradrenérgico

(“Norepinephrine deficiency in Parkinson’s disease: The case for noradrenergic enhancement”)

Espay AJ, LeWitt PA, Kaufmann H

Mov Disord. 2014 Dec;29(14):1710-9

Abstract: A resposta dramática da maioria dos sintomas motores e não-motores às terapias dopaminérgicas tem contribuído para a identidade de longa data da DP como uma síndrome de deficiência de dopamina (DA) nigroestriatal. Entretanto, a neurotransmissão dopaminérgica pode não ser a primeira nem a principal perda de neurotransmissor na sequência neurodegenerativa da DP. Evidências crescentes mostram uma deficiência de noradrenalina (NA) resultante da degeneração seletiva de neurônios do locus coeruleus e dos gânglios simpáticos. Entretanto, a terapia de reposição dopaminérgica parece negligenciar alguns problemas motores, comportamentais, cognitivos e autonômicos, que são associados direta e indiretamente com a deficiência de NA no encéfalo e outros lugares. As estratégias terapêuticas para incremento na neurotransmissão noradrenérgica têm sido submetidas apenas a testes farmacológicos limitados. No momento, estas abordagens incluem inibição seletiva de recaptação de NA, bloqueio de receptor α2-adrenérgico pré-sináptico, e uma prodroga da NA, o aminoácido artificial L-treo-3,4-dihidroxifenilserina. Além de reduzir as consequências da sinalização noradrenérgica deficiente, as estratégias de incremento têm o potencial de aumentar os efeitos da terapia dopaminérgica na DP. Além disso, o reconhecimento precoce das várias manifestações clínicas associadas à deficiência de NA, que podem preceder o surgimento de sintomas motores, pode fornecer uma janela de oportunidade para intervenções neuroprotetoras.

Comentário: A época em que DP era sinônimo de depleção dopaminérgica já passou. Vários neurotransmissores têm sido pesquisados como possíveis alternativas para explicar, e isso inclui a NA, uma das bioaminas que fazem parte da cadeia de geração da DA. Uma série de evidências experimentais e neuropatológicas mostram que a neurodegeneração da DP afeta o principal núcleo noradrenérgico, o locus coeruleus, causando vários potenciais sintomas. Este artigo de revisão aborda esta série de evidências, além de explorar as possibilidades terapêuticas farmacológicas associadas à NA. Dentre elas, uma das mais interesantes drogas é a droxidopa, uma substância transformada nos neurônios em NA, que mostrou boa eficácia na hipotensão ortostática.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25297066

Distúrbios de movimento em mulheres: uma revisão

(“Movement disorders in women: A review”)

Rabin MLStevens-Haas CHavrilla EDevi TKurlan R

Mov Disord. 2014 Feb;29(2):177-83

Abstract: O campo da saúde da mulher foi desenvolvido baseado no reconhecimento de que há importantes diferenças entre sexos associadas a vários aspectos das doenças. Nós fizemos uma revisão da literatura para obter informações sobre diferenças entre mulheres e homens para distúrbios de movimento neurológicos. Nós identificamos diferenças importantes na prevalência, genética, expressão clínica, curso clínico e respostas aos tratamentos. Além disso, nós vimos que eventos da vida das mulheres, como menstruação, gravidez, aleitamento, menopausa e medicações prescritas apenas para mulheres (como contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal) têm implicações significativas para mulheres com distúrbios de movimento. O entendimento destes dados biológicos sexo-específicos podem ajudar a melhorar a qualidade e individualização dos cuidados para mulheres com distúrbios de movimento, e pode fornecer novas ideias sobre mecanismos neurobiológicos.

Comentário: Em homenagem ao Dia Internacional das Mulheres, apresentamos uma revisão sobre aspectos específicos de alguns Distúrbios de Movimento em mulheres, em geral relacionados com diferenças epidemiológicas e algumas peculiaridades das doenças no segmento feminino. Algumas destas especificidades têm relação com eventos específicos, como menstruação, gestação e a menopausa (por exemplo, as poucas mulheres com doença de Parkinson que engravidaram tiveram alguma piora dos sintomas durante a gravidez, e a levodopa pode ser usada sem problemas, ao contrário da amantadina e selegilina, que são teratogênicos). O artigo deve ser lido sem muitas pretensões, mas é uma rara fonte de informações importantes para especialistas em Distúrbios de Movimento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24151214

——————————————————————————————————————————————————————

Mais do que na sinapse neuromuscular: ações da neurotoxina botulínica A no sistema nervoso central

(“More than at the Neuromuscular Synapse: Actions of Botulinum Neurotoxin A in the Central Nervous System”)

Mazzocchio RCaleo M

Neuroscientist. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]
 

Abstract: A neurotoxina botulínica tipo A (BoNT/A) é uma metaloprotease que produz um bloqueio sustentado, porém transitório, da liberação de neurotransmissores dos terminais nervosos periféricos. A administração local desta neurotoxina é empregada com sucesso na prática clínica para se reduzir a hiperatividade muscular, como em espasticidade e distonias, e para aliviar dores com efeitos terapêuticos duradouros. Entretanto, nem todos os efeitos da BoNT/A podem ser explicados pela ação nos terminais nervosos periféricos. De fato, parece que a BoNT/A tem capacidades de tráfico similares a da neurotoxina tetânica, sendo então capaz de afetar diretamente o sistema nervoso central. Nesta revisão, nós apresentamos e discutimos atuais evidências que sugerem um efeito direto central da BoNT/A nos cornos dorsal e ventral da medula espinhal em animais e humanos após injeção periférica da neurotoxina, com importantes consequências sobre a dor e o controle motor. Espera-se que este novo conhecimento possa mudar radicalmente a abordagem no uso da BoNT/A no futuro. Como as ações centrais da BoNT/A parecem também contribuir para a melhora funcional, no caso da marcha humana espástica, o desafio será se desenvolver novos subtipos ou derivados da BoNT com efeitos centrais deliberados e célula-específicos para se explorar completamente o espectro de ações terapêuticas da BoNT.

Comentário: O uso da toxina botulínica (TxB) tem revolucionado tratamentos como o da espasticidade e distonia, assim como o de algumas síndromes dolorosas, como a migrânea crônica. Contudo, cada vez mais percebemos que apenas as ações periféricas não justificam todas os efeitos clínicos resultantes da aplicação da TxB. Esta revisão faz uma extensa e abrangente revisão dos mecanismos conhecidos de atuação da toxina no sistema nervoso central, através de sinalização axonal retrógrada, modulando importantes vias de feedback motor, como a das fibras musculares intrafusais, e chegando mesmo até a medula espinhal, onde atua na complexa circuitaria do arco reflexo. O texto também aborda os mecanismos centrais de bloqueio de dor baseados na TxB. Além disso, fala sobre a nova geração de toxinas botulínicas, que estão sendo sintetizadas para atuar em situações específicas, o que trará uma grande revolução futura no uso das TxB na prática médica. Artigo imperdível para os aplicadores de toxina!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24576870

——————————————————————————————————————————————————————

Efeitos sobre humor e comportamento da estimulação subtalâmica na doença de Parkinson

(“Mood and behavioural effects of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease”)

Castrioto ALhommée EMoro EKrack P

Lancet Neurol. 2014 Mar;13(3):287-305

Abstract: A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico (NST) é um tratamento estabelecido para complicações motoras na doença de Parkinson (DP). Vinte anos de experiência com este procedimento contribuíram para uma compreensão melhor do papel do NST no controle motor, cognitivo e emocional. Na DP, a atividade neuronal patológica do NST provoca uma inibição motora, cognitiva e emocional. A deaferentação do NST pelo DBS pode reverter algumas destas inibições comportamentais. A liberação deste “freio” permite melhoras tanto motoras quanto não-motoras, mas também podem estar associada com desinibição motora excessiva, cognitiva e comportamental emocional. Reciprocamente, a notável redução na dose da medicação antiparkinsoniana permitida pela melhora motora pode revelar comportamentos hipodopaminérgicos mesolímbicos, como apatia, ansiedade e depressão. O ajuste fino dos parâmetros de estimulação com drogas dopaminérgicas é necessário para se prevenir ou melhorar comportamentos patológicos.

Comentário: O papel do NST é ignorado pela maioria dos neurologistas. No passado, era associado apenas ao anedótico achado de hemibalismo, porém a evolução do conhecimento sobre os núcleos da base e, principalmente, com o início da DBS alvejando este núcleo, esta região tem se mostrado uma estrutura tão importante quanto o próprio estriado na modulação do controle motor. Contudo, cada vez mais temos maiores evidências de que o NST é também um importante núcleo de modulação de processos emocionais, cognitivos e comportamentais. Esta grande revisão mostra estes vários aspectos, aliando dados oriundos de modelos animais com os achados dos estudos envolvendo DBS no NST em humanos. Um dos achados mais interessantes de minha dissertação de mestrado (dados ainda não publicados) foi a maciça presença de neurônios que expressam óxido nítrico neste núcleo, além de sugerir que a área límbica seja a mais povoada por estas células. Penso que grande parte desta modulação de circuitos não-motores nos núcleos da base, incluindo o NST, seja baseada em neurotransmissores não-dopaminérgicos, os quais também estão sendo afetados pela estimulação elétrica. Infelizmente, ainda não conhecemos nada sobre como o DBS atua em vias não-dopaminérgicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556007

Distonia cervical: Melhora da resposta terapêutica à toxina botulínica após encaminhamento a um centro terciário e uso de polimiografia

(“Cervical dystonia: improved treatment response to botulinum toxin after referral to a tertiary centre and the use of polymyography”)

Nijmeijer SW, Koelman JH, Standaar TS, Postma M, Tijssen MA

Parkinsonism Relat Disord. 2013 May;19(5):533-8

Abstract: Introdução: A distonia cervical é a forma mais comum de distonia (primária). O tratamento de primeira linha para distonia cervical são as injeções intramusculares com toxina botulínica. Para se otimizar a resposta à toxina botulínica, a seleção adequada dos músculos é necessária. A eletromiografia (EMG) polimiográfica pré-tratamento associada à avaliação clínica é sugerida como uma boa ferramenta para melhorar a seleção dos músculos e o desfecho do tratamento. Objetivo: Determinar a eficácia do tratamento com toxina botulínica após EMG polimiográfica nos pacientes com distonia cervical encaminhados ao nosso centro de referência terciário, com uma resposta insatisfatória ao tratamento com toxina botulínica em outro centro. Métodos: Nós realizamos uma análise retrospectiva de 40 pacientes consecutivos com distonia cervical. A EMG polimiográfica padrão foi realizada antes do tratamento. Nós recuperamos as avaliações subjetivas (de melhora) e o escore de Tsui na primeira avaliação, após 12 meses e após 1 ano de tratamento. Além disso, nós avaliamos o desfecho final do tratamento em nosso centro, baseados nas anotações, e perguntamos aos pacientes pela sua opinião pessoal sobre o efeito do encaminhamento para nosso centro na resposta do tratamento. Resultados: Após um ano de tratamento, houve uma melhora significativa tanto no escore de Tsui (p < 0,01) e na avaliação subjetiva (p < 0,01). Na sua última avaliação, 60% dos pacientes ainda continuaram com uma resposta razoável a boa. Conclusão: Uma quantidade substancial de pacientes com distonia cervical com uma resposta insatisfatória à toxina botulínica melhorou após a polimiografia e os tratamentos com toxina botulínica em um centro terciário.

Comentário: Há grande discussão nos meios de aplicadores de toxina botulínica (TxB) sobre a necessidade de localização dos músculos distônicos com EMG, e atualmente a tendência é de se usar a técnica para a aplicação em músculos mais profundos, padrões complexos de distonia e ausência de resposta. Este estudo mostrou uma melhora do desempenho do tratamento após EMG (discretíssima, inclusive), porém é uma avaliação retrospectiva, com suas limitações metodológicas. Um dado interessante do trabalho é que, após o uso da EMG, 95% dos pacientes tiveram modificações no esquema de escolha dos músculos cervicais, e os músculos mais aplicados foram o splenius capitis e o semispinalis.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466060

——————————————————————————————————————————————————————

Acurácia dos critérios da National Institute for Neurological Disorders and Stroke/Society for Progressive Supranuclear Palsy e da Neuroprotection and Natural History in Parkinson Plus Syndromes para o diagnóstico da paralisia supranuclear progressiva

(“Accuracy of the National Institute for Neurological Disorders and Stroke/Society for Progressive Supranuclear Palsy and neuroprotection and natural history in Parkinson plus syndromes criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy”)

Respondek G, Roeber S, Kretzschmar H, Troakes C, Al-Sarraj S, Gelpi E, Gaig C, Chiu WZ, van Swieten JC, Oertel WH, Höglinger GU

Mov Disord. 2013 Apr;28(4):504-9

Abstract: A necropsia é o padrão-ouro no diagnóstico da paralisia supranuclear progressiva (PSP). Os critérios da National Institute for Neurological Disorders and Stroke/Society for Progressive Supranuclear Palsy (NINDS-SPSP) para o diagnóstico clínico de PSP “provável” são considerados como de alta especificidade e baixa sensibilidade. Os critérios NINDS-SPSP para PSP “possível” são tidos como de alta sensibilidade, às custas de especificidade. Os critérios da Neuroprotection and Natural History in Parkinson Plus Syndromes (NNIPPS) pretendem aumentar a sensibilidade, mantendo uma alta especificidade. O objetivo deste estudo foi conduzir uma avaliação clinicopatológica dos critérios NINDS-SPSP e NNIPPS em centros neurológicos terciários. Os aspectos clínicos e o ano de aparecimento foram registrados na revisão de prontuários, em pacientes diagnosticados neuropatologicamente com PSP, doença de Parkinson (DP), parkinsonismo por atrofia de múltiplos sistemas (AMS) e degeneração corticobasal de quatro bancos de cérebros europeus. O preenchimento dos critérios diagnósticos clínicos foi verificado em cada ano após início da doença e na avaliação final antes do óbito. Os critérios “prováveis” do NINDS-SPSP forneceram um tempo mais curto para diagnóstico, especificidade e valor preditivo positivo discretamente mais altos, e sensibilidade similar, comparado com os critérios NNIPPS. Inesperadamente, os critérios “possíveis” do NINDS-SPSP renderam uma sensibilidade, especificidade e PPV mais baixos. A combinação dos critérios NINDS-SPSP possível e provável forneceram a sensibilidade mais alta. Nós sugerimos que os critérios NINDS-SPSP “provável” podem ser preferidos para recrutamento de paciente para estudos clínicos, onde um diagnóstico precoce e específico é importante. Para a prática clínica, onde a sensibilidade alta é crucial, uma combinação dos critérios NINDS possível e provável pode ser preferida.

Comentário: O diagnóstico da PSP, assim como de todas as síndromes parkinsonianas atípicas, é desafiador, e atualmente a literatura tem dois critérios clínicos para diagnóstico desta doença, o NINDS-SPSP e o NNIPPS (mais recente). Este trabalho comparou a eficácia diagnóstica dos dois critérios em uma coorte retrospectiva de 98 pacientes, com diagnóstico confirmado neuropatologicamente, contra um grupo controle formado por indivíduos com DP, MAS e DCB. As análises mostraram muito claramente a superioridade dos critérios da NINDS-SPSP, tanto para PSP provável quanto possível, inclusive para a prática clínica. Lembrem-se destes critérios ao avaliar um paciente com suspeita de PSP.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23436751

——————————————————————————————————————————————————————

Distúrbios de movimento funcionais não são incomuns nos idosos

(“Functional movement disorders are not uncommon in the elderly”)

Batla A, Stamelou M, Edwards MJ, Pareés I, Saifee TA, Fox Z, Bhatia KP

Mov Disord. 2013 Apr;28(4):540-3

Abstract: Introdução: Distúrbios de movimento funcionais (DMF) são considerados raros em idosos. As características clínicas de pessoas idosas que desenvolvem DMF são raramente descritas. O objetivo deste estudo foi realçar as características clínicas dos DMF em idosos e compará-las com uma coorte de pacientes mais jovens. Métodos: Os autores realizaram uma revisão retrospectiva dos dados de pacientes com DMF vistos no centro nos últimos 5 anos e que permitiram a inclusão no estudo. Os pacientes que preencheram os critérios diagnósticos atuais para DMF foram inclusos. Resultados: De 151 pacientes com DMF, que foram identificados e tinham informações suficientes, 21% (n=33) tinham um início após os 60 anos (grupo idoso). A média de idade de surgimento dos DMF foi de 63,5 anos (DP 5,2 anos) no grupo idoso e de 35,5 anos (DP 12,6 anos) no grupo mais jovem. O tremor foi o distúrbio de movimento mais comum em ambos os grupos (grupo idosos 33,3%; grupo jovem 38,9%). Distonia fixa não foi observada em qualquer paciente com DMF iniciado após 60 anos. Anormalidades de marcha foram significativamente mais comuns no grupo idoso (69,7%) que no grupo mais jovem (23,5%; p < 0,001). Crises psicogênicas de origem não-epiléptica associadas tenderam a ser mais comuns em pacientes idosos (18,2%), comparados com pessoas mais jovens (13%; p = 0,06). Conclusões: Contrárias às opiniões comuns, DMF não são incomuns em idosos, e em 1 de cada 5 pacientes desta coorte, o início do DMF ocorreu após os 60 anos. As anormalidade de marcha e crises psicogênicas não-epilépticas podem ser mais comuns em pacientes mais velhos.

Comentário: Como já comentei em algumas oportunidades, distúrbios de movimento de origem psicogênica (ou funcional) são muito difíceis de serem diagnosticados, e este interessante artigo fala deste fenômeno em indivíduos onde diagnósticos de origem psicogênica são mais difíceis ainda, os idosos. Pela alta incidência de condições ictais como AVCs e de diversas doenças neurodegenerativas, pessoas desta faixa etária devem ter uma investigação muito bem realizada, antes que um diagnóstico de DMF possa ser sugerido. E, para nosso azar, o presente trabalho mostra que isso é mais frequente do que imaginávamos. Transtornos de ansiedade foram as comorbidades psiquiátricas mais associadas, e curiosamente o distúrbio de movimento mais típico desta faixa etária foram as alterações de marcha, como flutuações na postura e no andar, padrão de “andar no gelo”, súbito curvamento dos joelhos e exacerbação de outros distúrbios de movimento durante a marcha (principalmente distonia).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23418043

 

MicroRNAs no LCR: grandes avanços na EM?

(“MicroRNAs in the CSF: macro-advance in MS?”)

Meinl E, Meister G

Neurology. 2012 Nov 27;79(22):2162-3

Abstract: Não há.

Comentário: Esse editorial merece ser lido, pois explica de maneira efetiva os microRNAs, como eles atuam e como podem contribuir no estudo da Esclerose Múltipla (EM). Faz-se mister estressar que com o estudo de MicroRNAs por Haghikia et al., 3 miRNA tiveram expressão diferente em grupo de pacientes com EM quando comparados com grupo controle. Desses 3 miRNA, 2 foram mais expressos e 1 inibido. Outro resultado interessante é que 2 desses miRNA conseguiram diferenciar EM recorrente remitente de secundariamente progressiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23077022

——————————————————————————————————————————————————————

Anticorpos contra o receptor D2 em distúrbios de movimento e transtornos psiquiátricos de origem autoimune

(“Antibodies to surface dopamine-2 receptor in autoimmune movement and psychiatric disorders”)

Dale RC, Merheb V, Pillai S, Wang D, Cantrill L, Murphy TK, Ben-Pazi H, Varadkar S, Aumann TD, Horne MK, Church AJ, Fath T, Brilot F

Brain. 2012 Nov;135(Pt 11):3453-68

Abstract: Recentemente, surgiram vários artigos relatando autoanticorpos que se ligam se a receptores de superfície de neurônios ou a proteínas em sinapses neuronais que causam encefalites autoimunes que são tratáveis. Apesar desses avanços, muitos casos de encefalites se mantém sem diagnóstico. Previamente, nós tínhamos descrito um tipo de encefalite dos gânglios da base (EGB) com predominante semiologia psiquiátrica e de distúrbio de movimento, na qual propusemos ser de etiologia autoimune.  Dado o papel da dopamina e de seus receptores no controle do movimento e no comportamento, nós sugerimos que os pacientes com EGB, assim como em outras desordens dos gânglios da base, portassem anticorpos contra proteínas de superfície dopaminérgicas. Utilizando soro de pacientes com EGB, foi possível marcar neurônios cultivados  que expressavam intensamente proteínas de superfície dopaminérgicas. Com o intuito de detectar autoanticorpos, foi realizado citometria de fluxo utilizando células renais embriônicas expressando antígenos de superfície. Doze de 17 crianças (0.4-15 anos, nove do sexo masculino) com EGB apresentaram altos títulos de imunoglobulina G contra o receptor extracelular  de dopamina D2 quando comparado com 0/67 controles. Imunofluorescência em cérebros de ratos usando o soro de pacientes com EGB mostrou padrão de imunomarcação consistente com anticorpos contra neurônio positivos para proteina associada à microtubulos 2 (MAP2) no estriado, assim como em neurônios estriatais, ocorrendo tênue marcação em cérebros de animais knock-out para o receptor D2. Imunohistoquímica confirmou a imunoreatividade localizada à superfície do receptor D2 em células transfectadas. Imunoabsorção de soro de pacientes com EGB com células renais embriônicas humanas transfectados com receptor D2 diminuiu a imunomarcação. Não foi encontrado, nos pacientes com EGB, IgG contra receptores D1, D3 ou D5 ou receptor para N-metil-d-aspartato (NMDA). Os 12 pacientes positivos para o anticorpo contra o receptor D2 apresentaram encefalites acompanhados de distúrbios de movimento caracterizados por parkinsonismo, distonia and coreia. Os distúrbios psiquiátricos foram caracterizados com labilidade emocional, deficit de atenção e psicose. Ressonância Magnética mostrou lesões localizadas aos gânglios da base em 50% dos pacientes. Títulos altos de IgG contra o receptor D2 foi encontrado em 10/30 pacientes com coreia de Sydenham, 0/22 pacientes pediátricos com desordens neuropsiquiátricas autoimunes associadas com infecção estreptocócica e 4/44 pacientes com síndrome de Tourette. Não foi encontrado IgG contra o receptor de D1 em nenhum paciente ou controle. Nós concluímos que a avaliação de anticorpos contra o receptor de D2 pode ajudar em definir desordens to movimento e psiquiátricas.

Comentário: Artigo interessante. Caracteriza clinicamente um subgrupo de encefalite em crianças e adolescentes de provável etiologia autoimune. O trabalho de descrição e caracterização do anticorpo é extenso, mas deve ser lido

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23065479

——————————————————————————————————————————————————————

Investigação Inicial da Barreira Hematoencefálica em Lesões de Esclerose Múltipla usando 7 Tesla

(“Initial investigation of the blood-brain barrier in MS lesions at 7 Tesla”)

Gaitán MI, Sati P, Inati SJ, Reich DS

Mult Scler. 2012 Dec 17

Abstract: Introdução: Previamente, nós descrevemos duas modalidades dinâmicas de realce por contraste em lesões de Esclerose Múltipla em imagens de ressonância magnética: lesões novas de médio-tamanho que realçam centrifugamente, enquanto lesões levemente mais velhas e maiores realçam de forma centripetal. Devido a limites técnicos, nosso estudo prévio, não caracterizou lesões menores que 5 mm em diâmetro , realce de lesões corticais e estruturas anatômicas nessas lesões. Objetivo: O objetivo deste artigo é obter observações iniciais em importantes aspectos do desenvolvimento de lesões em Ressonância Magnética de 7 Tesla com alta resolução espacial. Métodos: 8 pacientes participaram de um protocolo de Ressonância Magnética com aquisição de imagens em T2, T1 antes e após contraste e em alta resolução dinâmica durante e após contraste. Resultados: Foram detectadas 15 lesões captantes de contraste, sendo 10 lesões também analisadas em protocolo de captação dinâmica de imagens. Cinco lesões menores de 4 mm realaram centrifugamente (realce central inicial alastrou-se para a periferia da lesão), e 5 lesões maiores que 4 mm realçaram de forma centripetal (realce periférico gradualmente preencheu a lesão). Uma lesão leucocortical inicialmente mostrou realce primeiramente na substância branca, com posterior e gradual alastramento para o cortex. 73%das lesões foram perivenulares. Conclusão: A maioria das lesões são perivenulares, e as lesões menores realçam centrifugamente. Tais fatos suportam a ideia que essas lesões crescem de uma veia central para a periferia.

Comentário: A Esclerose Múltipla é uma doença que o neurologista necessita estar atualizado. Para um bom acompanhamento do seu paciente, entender as alterações na Ressonância Magnética é necessário. Esse artigo é de simples leitura, traz um conhecimento novo para o campo da radiologia que está de acordo com o conhecimento patológico dessa doença. Apesar de todos esses comentários favoráveis, lembro que esse artigo deve ser lido com a consciência de que as conclusões são baseadas em um pequeno número de pacientes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23246799

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva: uma revisão das características de imagem e diagnóstico diferencial

(“Progressive multifocal leukoencephalopathy: a review of the neuroimaging features and differential diagnosis”)

Sahraian MA, Radue EW, Eshaghi A, Besliu S, Minagar A

Eur J Neurol. 2012 Aug;19(8):1060-9

Abstract: A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central rara e fatal que é causada pela reativação do poliomavírus JC (JCV). A LMP geralmente ocorre em pacientes em imunossupressão profunda como no caso de pacientes com AIDS. Recentemente, a LMP esteve associada a administração de natalizumab no tratamento de Esclerose Múltipla (EM),tornando o diagnóstico e manejo clínico da LMP uma grande preocupação nesses pacientes. O diagnóstico da LMP usualmente se baseia na neuroimagem em um contexto clínico apropriado e posteriormente confirmado por reação de polimerase em cadeia (PCR) no LCR positivo para o DNA do JCV. O tratamento com terapias retrovirais em pacientes HIV-seropositivos ou o cessar do natalizumab em pacientes com EM apresentando LMP pode levar ao desenvolvimento da Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRS) que se apresenta com deterioração dos sintomas  prévios e pode ser fatal. Nos pacientes em tratamento com anticorpos monoclonais (na prática clínica ou em trials clínicos) a diferenciação radiológica entre LMP e lesões agudas de EM  tem importância crítica para neurologistas e neurorradiologistas. Nessa revisão, são discutidas as características clínicas e neuroimagem da LMP, SIRS e como diferenciar lesões agudas de EM e LMP. Também são discutidas as características radiológicas da LMP em técnicas de ressonância magnética não convencionais como DWI, DT, espectroscopia.

Comentário: Com o aumento do número de pacientes imunossuprimidos, seja secundário à AIDS ou a um tratamento imunossupressor, a LMP vem se tornado cada dia mais comum. Sendo essa uma doença que afeta o sistema nervoso central, o neurologista será o médico responsável pelo diagnóstico e manejo. Esse artigo estressa que a LMP não é restrita a pacientes com EM tratados com natalizumab, mas sim é vista também em pacientes com AIDS, imunossuprimidos secundário a tratamentos (dentre eles os anticorpos monoclonais como rituximab e natalizumab), e também em casos “criptogênicos”. Além disso, lembra que a LMP é uma doença relacionada a reativação do vírus JC e não primo-infecção e comenta o problema da sensibilidade do teste de PCR para detecção do DNA do JCV. O artigo também comenta uma das grandes dificuldades do diagnóstico da LMP: o amplo espectro de sintomas. Em relação a essa questão, um comentário digno de nota é que a LMP deve ser um diagnóstico diferencial em paciente com EM apresentando crise convulsiva. Mas o mais importante desse artigo é a discussão sobre imagem da LMP, em especial que:

1) As lesões geralmente poupam medula espinhal e nervo óptico

2) Em pacientes com HIV, lesões relacionadas à LEMP em tronco encefálico são mais comuns do que em outros grupos.

3) Lesões captantes de contraste são mais vistas em pacientes com EM em tratamento com natalizumab.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22136455

——————————————————————————————————————————————————————

Distúrbios do Movimento em Doenças Autoimunes

(“Movement disorders in autoimmune diseases”)

Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J

Mov Disord. 2012 Jul;27(8):935-46

Abstract: Já é de conhecimento geral que distúrbios do movimento podem estar associados a várias doenças autoimunes. Alguns exemplos são: coréia de Sydenham, desordens neuropsiquiátricas autoimunes da infância associadas com infecções por estreptococos, lupus, síndrome antifosfolípide, sensibilidade ao glúten e encefalopatias autoimunes e paraneoplasticas. Tremores, distonia, corea, balismo, mioclonus, parkinsonismo e ataxia podem ser a apresentação inicial ou única dessas doencas autoimunes. Apesar de existirem indícios de anticorpos dirigidos a estruturas do sistema nervoso central, os mecanismos patogênicos desses distúrbios ainda não foram elucidados. O diagnóstico clínico desses distúrbios autoimunes do movimento é crítico para a correta terapia imune ou alterações na dieta, em especial se esses distúrbios forem diagnosticados rapidamente. Neste artigo, são discutidas as características clínicas, mecanismos patogênicos e tratamentos dos distúrbios do movimento associados com doenças autoimunes, baseados em experiência própria e em uma revisão sistemática da literatura.

Comentário: Esse artigo é uma revisão sucinta sobre os distúrbios de movimento em doenças autoimunes. Os distúrbios de movimento discutidos no artigo são: coréia de Sydenham, PANDAS, distúrbios de movimento em síndromes paraneoplásticas (abordagem ampla e up to date), em doencas reumatológicas e na doença celíaca. Além de discutir as características clínicas, também comenta sobre as possiveis terapias em cada distúrbio de movimento.  Em relação à discussão sobre patofisiologia, deixa a desejar. Chamo a atenção das duas maravilhosas tabelas do artigo. A primeira comparando PANDAS e Coreia de Sydenham e a segunda sobre as síndromes paraneoplásicas correlacionando os autoanticorpos, os tumores e as características clínicas relacionadas a cada autoanticorpo. Sugiro ao colega interessado assistir aos vídeos que estão associados ao artigo através de link na internet.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22555904

——————————————————————————————————————————————————————

Teorias Atuais na Patogênese e Tratamento da Esclerose Múltipla

(“Current Theories for Multiple Sclerosis Pathogenesis and Treatment”)

Marcus Muller, Rachael Terry, Stephen D. Miller and Daniel R. Getts

Resumo de Capítulo do livro “Autoimmune Diseases – Contributing Factors, Specific Cases of Autoimmune Disease, and Stem Cell and Other Therapies”

Abstract: A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica, autoimune e progressiva do Sistema Nervoso Central (CNS), e que afeta ambos adultos e crianças. Este capítulo compila, de forma sucinta, informações de como o processo autoimune provavelmente  inicia nesta doença , bem como descreve as correntes e futuras opções terapêuticas nesta patologia. Embora a indução terapêutica, de longa duração, da modulação na tolerância das células T antígeno-específico seria a opção de tratamento desejada, tal terapia continua ainda a ser clinicamente desenvolvida. Nos dias de hoje, uma vez que o diagnóstico de EM é feita, o tratamento é geralmente iniciado com base imunológica, nas numerosas terapias destinadas principalmente à inativação de T células e outras funções imunes.

Comentário: Este capítulo 1, escrito de forma sucinta por Marcus Muller e colaboradores (encontrado no livro intitulado – “Autoimmune Diseases – Contributing Factors, Specific Cases of Autoimmune Diseases, and Stem Cell and Other Therapies”, editado por James Chan e onde tivemos a participação brasileira no capítulo 8 com o nosso brilhante colega da USP-São Paulo – Dr Jean P S Peron), discute de forma didática, assuntos consagrados, postulados e alguns polêmicos sobre a fisiopatogenia e o tratamento clínico na Esclerose Múltipla, como por exemplo, predisposição gênica não associada ao HLA (gene associado à vitamina D-hidroxilase CYP27B1), fatores ambientais não infecciosos como o cigarro, a polêmica associação com a vitamina D, discussão sobre os vários modelos experimentais de encefalomielites, e finalmente, discussão das recentes e novas terapias baseada na farmacodinâmica destas drogas.

Link: http://www.intechopen.com/books/autoimmune-diseases-contributing-factors-specific-cases-of-autoimmune-diseases-and-stem-cell-and-other-therapies/current-theories-for-multiple-sclerosis-pathogenesis-and-treatment