Posts com Tag ‘Neurolépticos’

Delirium em idosos hospitalizados

(“Delirium in Hospitalized Older Adults”)

Marcantonio ER

N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466

Comentário: Revisões sobre delirium sempre são úteis. Esta revisão prática da NEJM não traz muitas novidades, mas é ampla o suficiente para ajudar tanto no aspecto de fatores de risco para a complicação, diagnóstico e avaliação, e manejo dos sintomas. A revisão traz algumas tabelas legais, como a de neurolépticos usados (vide imagem).

Leitura rápida, direta e essencial para qualquer médico. Muito recomendada!

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29020579

Anúncios

Desenvolvimento e validação de um guideline clínico para diagnóstico de blefaroespasmo

(“Development and validation of a clinical guideline for diagnosing blepharospasm”)

Defazio GHallett MJinnah HABerardelli A

Neurology. 2013 Jul 16;81(3):236-40

Abstract: Objetivos: Planejar e validar um guideline diagnóstico clínico para ajudar os médicos na confirmação ou refutação de suspeita de blefaroespasmo. Métodos: O guideline foi desenvolvido e validado em um procedimento de 3 fases: 1) identificação de itens clínicos relacionados à fenomenologia do blefaroespasmo, 2) avaliação da relevância de cada item para o diagnóstico de blefaroespasmo, e 3) avaliação da confiabilidade e sensibilidade/especificidade de itens clínicos selecionados. Resultados: De 19 itens clínicos inicialmente identificados, 7 foram considerados pela análise de validade para posterior avaliação. Tanto neurologistas quanto oftalmologistas tiveram concordâncias interobservadores satisfatórias para todos os 7 itens, incluindo “fechamento/abaixamento involuntário das pálpebras devido espasmos dos orbiculares dos olhos”, “espasmos bilaterais”, “espasmos sincrônicos”, “padrão estereotipados de espasmos”, “truque sensitivo”, “incapacidade de suprimir os espasmos voluntariamente”, e a “contagem de piscamentos em repouso”. Cada item selecionado apresentou acurácia insatisfatória para se discriminar pacientes como blefaroespasmo daqueles indivíduos saudáveis e pacientes com outros distúrbios palpebrais. Combinando os itens selecionados, entretanto, houve aumento na sensibilidade/especificidade. A melhor combinação, com sensibilidade de 93% e especificidade de 90%, foi um algoritmo iniciando com o item “espasmos dos orbiculares dos olhos estereotipados, bilaterais e sincrônicos, induzindo fechamento/abaixamento da pálpebra”, seguido da detecção de “truque sensitivo” ou, alternativamente, “piscamento aumentado”. Conclusão: Este estudo fornece um guideline clínico acurado e válido para diagnóstico de blefaroespasmo. O uso deste guideline tornaria mais fácil para os médicos reconhecerem a distonia em situações clínicas e de pesquisa.

Comentário: O blefaroespasmo é uma das distonias focais mais comuns, seu diagnóstico depende apenas de avaliação clínica, e há tratamento sintomático de alta eficácia para esta doença, a aplicação de toxina botulínica. Por se tratar de um distúrbio de movimento com reconhecimento relativamente simples pelo especialista da área, talvez seja um pouco negligenciado quanto ao seu diagnóstico exato, provocando às vezes erros pela confusão com seus diagnósticos diferenciais (espasmo hemifacial, coreia, tique motor, ptose, apraxia da abertura dos olhos, distúrbio de movimento psicogênico etc). Fora este contexto, o médico generalista e o neurologista geral também podem ter dúvidas quanto ao diagnóstico. Este belo trabalho, simples, bem-feito e útil, produziu um simples algoritmo de sinais e sintomas que devemos procurar nos pacientes com suspeita de blefaroespasmo, que faz o diagnóstico da doença com 93% de sensibilidade e 90% de especificidade. Eis os passos para o diagnóstico de blefaroespasmo, de acordo com os autores:

1) Passo 1: O paciente tem espasmos dos orbiculares dos olhos estereotipados, bilaterais e sincrônicos, induzindo fechamento/abaixamento da pálpebra? .:. Se sim: Ir para Passo 2; Se não: Pensar em outro diagnóstico.

2) Passo 2: O paciente tem algum truque sensitivo (ou seja, ele executa alguma ação que o faça reduzir os espasmos, como passar a mão no rosto ou olhar para baixo)? .:. Se sim: É blefaroespasmo; Se não: Ir para Passo 3.

3) Passo 3: O paciente pisca 16 ou mais vezes por minuto? .:. Se sim: É blefaroespasmo; Se não: Pensar em outro diagnóstico.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23771487

——————————————————————————————————————————————————————

Guideline baseado em evidências: Tratamento de síndromes tardias

(“Evidence-based guideline: Treatment of tardive syndromes: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology”)

Bhidayasiri RFahn SWeiner WJGronseth GSSullivan KLZesiewicz TA

Neurology. 2013 Jul 30;81(5):463-469

Abstract: Objetivo: Criar recomendações baeadas em evidência a respeito do tratamento de síndromes tardias (STD), incluindo discinesias tardias (DTD), através de 5 perguntas: 1) A retirada de um agente bloqueador dos receptores dopaminérgicos (ABRD) é um tratamento efetivo para STD? 2) Trocar um ABRD típico por um atípico reduz os sintomas de STD? 3) Qual a eficácia de agentes farmacológicos no tratamento das STD? 4) Os pacientes com STD se beneficiam de quimiodenervação com toxina botulínica? 5) Os pacientes com STD se beneficiam com cirurgia? Métodos: As bases PsycINFO, Ovid MEDLINE, EMBASE, Web of Science, e Cochrane foram pesquisadas (1966-2011). Os artigos foram classiicados de acordo com um esquema de classificação de evidências em 4 níveis; as recomendações foram relacionadas às evidências. Resultados e recomendações: Clonazepam provavelmente melhora DTD e ginkgo biloba provavelmente melhora STD (ambos evidência nível B); ambos devem ser considerados como tratamento. Risperidona pode melhorar STD, mas não pode ser recomendada como um tratamento, pois neurolépticos podem causar STD, apenas de disfarçar os sintomas. A amantadina e tetrabenazina podem ser consideradas no tratamento das STD (nível C). Diltiazem não deve ser considerado como tratamento de DTD (nível B); a galantamina e ácido eicosapentaenóico não podem ser considerados como tratamento (nível C). Os dados são insuficientes para se apoiar ou desaconselhar o uso de acetazolamida, bromocriptina, tiamina, baclofeno, vitamina E, vitamina B6, selegilina, clozapina, olanzapina, melatonina, nifedipina, fluperlapina, sulpirida, flupentixol, tiopropazato, haloperidol, levetiracetam, quetiapina, ziprasidona, sertindol, aripiprazol, buspirona, Yi-gan-san, retirada de biperideno, toxina botulínica tipo A, eletroconvulsoterapia, metildopa, reserpina e DBS palidal como tratamentos de STD (nível U). Os dados são insuficientes para se apoiar ou desaconselhar o tratamento de STD com retirada dos agentes causadores, ou troca de ABRD típicos por atípicos (nível U).

Comentário: Os efeitos adversos dos neurolépticos, ou ABRD como o artigo chama, são temidos desde os primeiros pacientes que fizeram uso destas medicações. São inegáveis as contribuições destas medicações à Psiquiatria, que pode retirar esta especialidade da brutalidade da política manicomial para um novo patamar humanizado no tratamento das síndromes psicóticas, porém não se deve ignorar o que temos de evidência quanto ao manejo das síndromes tardias, que são distúrbios de movimento (coreia, distonia, parkinsonismo, mioclonias etc) advindos do uso de neuroléptico por 3 meses ou mais, de modo contínuo ou intermitente, presentes em até 20% dos usuários crônicos de neurolépticos por longo período. Este guideline da American Academy of Neurology mostra o que temos de evidência atual sobre o manejo das síndromes tardias associadas aos ABRD, principalmente as discinesias, e os resultados impressionam:

– Na prática clínica, há um consenso entre os especialistas da área de que a melhor medicação para tratamento das STD seja a tetrabenazina (TBZ), uma droga não disponível no Brasil, e como alternativa, os neurolépticos atípicos, como a risperidona, podem ser usados. Este artigo mostra que temos apenas um bom trabalho com TBZ, com ótimos resultados, e para risperidona temos mais estudos, também com resultados de boa eficácia. Os autores recomendam o uso da TBZ nas STD, mas desaconselham a risperidona pelos efeitos adversos de parkinsonismo que pode causar. Isso NÃO invalida a eficácia da risperidona;

– Tive 2 grandes surpresas com este guideline: eles recomendam o clonazepam (por menos de 3 meses) e ginkgo biloba (é isso mesmo…) como tratamento das STD. Ambos têm estudos clínicos randomizados e controlados bem desenhados (classe I de evidência) mostrando melhora dos sintomas discinéticos em comparação com placebo. Em relação ao estudo da ginkgo biloba, trata-se de um trabalho chinês de 2011, com boa casuística, que mostrou uma eficácia assombrosa do uso deste agente em relação ao placebo. Como não há plausibilidade biológica que justifique este efeito, como não houve o cross-over entre os grupos de tratamento, e como o resultado ainda não foi replicado por outros grupos, eu tenho sérias restrições em aceitar esta evidência pontual;

– A amantadina também é uma opção com razoável grau de evidência em eficácia de melhora;

Considerando-se a realidade brasileira para tratamento das STD, por não haver TBZ disponível, acho que devemos olhar com seriedade estes resultados para selecionarmos nossas alternativas. Isso também passa pela realização de mais estudos clínicos com estas medicações, para que se tenha uma definição da força real destas evidências na prática clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897874

——————————————————————————————————————————————————————

Fenomenologia e classificação da distonia: uma atualização por consenso

(“Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update”)

Albanese ABhatia KBressman SBDelong MRFahn SFung VSHallett MJankovic JJinnah HAKlein CLang AEMink JWTeller JK

Mov Disord. 2013 Jun 15;28(7):863-73

Abstract: Este artigo descreve o desfecho do consenso de um grupo internacional de investigadores com anos de experiência nesta área, os quais revisaram a definição e classificação de distonia. A concordância foi obtida baseada no desenvolvimento de uma metodologia de consenso durante encontro entre 3 pessoas e por manuscritos revisados por correio. A distonia é definida como um distúrbio de movimento caracterizado por contrações musculares sustentadas ou intermitentes causando movimentos anormais, frequentemente repetitivos, posturas, ou ambos. Os movimentos distônicos são tipicamente padronizados e em torção, podendo ser tremulante. A distonia geralmente se inicia ou piora com ações voluntárias e se associa com uma sobrecarga de ativações musculares. A distonia é classificada em 2 eixos: características clínicas, incluindo idade de início, distribuição no corpo, padrão temporal e características associadas (distúrbios de movimento adicionais ou sinais neurológicos); e etiologia, que inclui a neuropatologia e a herança. As características clínicas se encaixam em várias síndromes distônicas específicas que ajudam a guiar o diagnóstico e tratamento. Nós apresentamos aqui uma nova definição geral de distonia e propomos uma nova classificação. Nós encorajamos os clínicos e pesquisadores a usar esta definição e classificação inovadoras, e a testá-la nos ambientes clínicos com uma variedade de pacientes com distonia.

Comentário: A definição e classificação das distonias é antiga, já passou por algumas modificações, e este novo grupo de especialistas na área se propôs a tentar melhorar tanto os conceitos de definição de movimento distônico, quanto tornar mais útil e completa a classificação. Estas definições não são nada empolgante, até tediosos, mas necessárias. Quanto à definição, o grupo conseguiu deixar o conceito de distonia mais completo, tentando excluir as situações que simulam este distúrbio de movimento (como tiques, distúrbios ortopédicos, contraturas, causas neuromusculares etc). Infelizmente, para a organização de uma nova classificação, a minha impressão é que o resultado conseguiu ser mais trabalhoso e até confuso do que as classificações anteriores. Como mérito, os autores conseguem unificar as várias classificações, e o fenômeno distônico é melhor explicitado da nova maneira. O uso de termo prévio “distonia primária”, bastante controverso e paradoxal, foi abandonado, e há um eixo de classificação específico para denotar a etiologia da distonia. Acredito que pela força dos autores, esta nova definição e classificação sejam adotadas no contexto de pesquisa, mas pouco provavelmente será extrapolada para a prática clínica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649720

 

Seis meses de retirada de neurolépticos são suficientes para se distinguir parkinsonismo medicamentoso de doença de Parkinson?

(“Is 6 months of neuroleptic withdrawal sufficient to distinguish drug-induced parkinsonism from Parkinson’s disease?”)

Lim T, Ahmed A, Itin I, Gostkowski M, Rudolph J, Cooper S, Fernandez H

Int J Neurosci. 2012 Oct 19

Abstract: Introdução: O parkinsonismo medicamentoso (PMed) é a segunda causa mais comum de síndrome rígido-acinética no mundo ocidental. Diferenciar PMed de doença de Parkinson (DP) pode ser um desafio para os clínicos. Um dos fatores que distinguem PMed de DP é que a retirada do agente neuroléptico no PMed reduziria os sintomas do parkinsonismo. A maioria da literatura usa o parâmetro de 6 meses entre a retirada do neuroléptico e a resolução dos sintomas de parkinsonismo. Métodos: Nós relatamos 2 casos de PMed, onde os sintomas de parkinsonismo persistiram mais que 6 meses desde a retirada do agente bloqueador do receptor de dopamina (ABRD) e os resultados de seus SPECTs para DaT. A imagem do DaT é um radiofármaco recente aprovado nos EUA, indicado para visualização do transportador de dopamina estriatal para ajudar na avaliação de pacientes com síndromes parkinsonianos suspeitos. Resultados: O primeiro caso é de um paciente que desenvolveu parkinsonismo por risperidona, enquanto que o segundo caso desenvolveu parkinsonismo por metoclorpramida. Em ambos os casos, o parkinsonismo persistiu 6 meses após a descontinuação do ABRD, portanto a imagem de DaT foi obtida, mostrando captação dopaminérgica estriatal normal. Nove meses após retirada do ABRD, o parkinsonismo foi significativamente melhorado em ambos pacientes, mas não completamente resolvido. Conclusão: Nossos 2 casos ilustram a possibilidade de parkinsonismo persistente além de 6 a 9 meses desde a retirada do neuroléptico, sem evidências de perda neuronal dopaminérgica pré-sináptica que pudesse ser sugestiva de conversão em DP. Nós recomendamos que a recomendação oficial de tempo mínimo para retirada de neuroléptico seja modificada para, pelo menos, 1 ano antes de se considerar o diagnóstico de conversão de DP nos pacientes com exposição à ABRD.

Comentário: A diferenciação clínica entre doença de Parkinson em um paciente que usa uma medicação que pode causar parkinsonismo e um autêntico caso de parkinsonismo medicamentoso, é muito difícil, pela escassez de biomarcadores para ajudar nesta avaliação, e isso dificulta nossa decisão em otimizar a levodopaterapia para doses bem mais altas. Mesmo se tratando de dois casos, eles são muito ilustrativos para mostrar que devemos esperar mais tempo entre a retirada do neuroléptico e a total melhora do parkinsonismo para sugerirmos uma possível conversão em DP. Estes casos parecem ser uma boa indicação clínica para uso de SPECT DaT. Infelizmente, temos pouquíssimos lugares no Brasil que oferecem esta técnica de medicina nuclear.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23078283

——————————————————————————————————————————————————————

Deep-Brain Stimulation para doença de Parkinson

(“Deep-brain stimulation for Parkinson’s disease”)

Okun MS

N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1529-38

Abstract: Não há.

Comentário: Ótima revisão sobre DBS na DP feita por uma das grandes autoridades mundiais sobre o tema, Prof. Michael Okun, que inclusive esteve no último Encontro Brasileiro de Distúrbios de Movimento palestrando a respeito de DBS. O artigo aborda desde as bases fisiológicas do método, de maneira sucinta, revisando as indicações clínicas da estimulação, os estudos clínicos que fizeram do DBS um método de eficácia cada vez mais consolidada, além das lacunas de conhecimento ainda existentes. Assim como a literatura corrente, não se posiciona sobre um alvo específico (núcleo subtalâmico ou globo pálido interno), mas comenta sobre a possível vantagem do GPi no quesito desfecho cognitivo. Além de ter ótimas e didáticas ilustrações, o texto é ideal para quem deseja se informar melhor sobre o estado da arte nesta terapia. Artigo padrão New England Journal of Medicine.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23075179

——————————————————————————————————————————————————————

Distúrbios de Movimento Faciais Psicogênicos: Aspectos Clínicos e Condições Associadas

(“Psychogenic facial movement disorders: Clinical features and associated conditions”)

Fasano A, Valadas A, Bhatia KP, Prashanth LK, Lang AE, Munhoz RP, Morgante F, Tarsy D, Duker AP, Girlanda P, Bentivoglio AR, Espay AJ

Mov Disord. 2012 Oct;27(12):1544-51

Abstract: O fenótipo facial dos distúrbios de movimento psicogênicos (DMP) não foi caracterizado completamente. Sete centros terciários de distúrbios de movimento, usando uma base de dados padronizada digitalizada, realizaram uma revisão retrospectiva de DMP envolvendo a face. Os pacientes com formas orgânicas de distonia facial ou transtornos médicos ou neurológicos que sabidamente afetam a musculatura facial foram excluídos. Sessenta e um pacientes preencheram os critérios de inclusão para DMP facial (91,8% mulheres; idade 37±.11,3 anos). Espasmos musculares fásicos ou tônicos simulando distonia foram documentados em todos pacientes mais comumente envolveram os lábios (60,7%), seguidos das pálpebras (50,8%), região perinasal (16,4%), e região frontal (8,8%). O padrão mais comum consistiu em protusão de um lado do lábio inferior, tônica, sustentada, lateral e/ou para baixo, com desvio da mandíbula ipsilateral (84,3%). Blefarospasmo ipsi- ou contralateral e contração excessiva do platisma ocorreram isoladamente ou combinados com distonia fixa de lábio (60,7%). Os espasmos foram descritos como dolorosos em 24,6% dos casos. O início dos sintomas foi abrupto na maioria dos casos (80,3%), com pelo menos 1 estresse psicológico precipitante ou trauma identificado em 57,4%. Regiões corporais associadas envolvidas incluíram membros superiores (29,5%), pescoço (16,4%), membros inferiores (16,4%) e tronco (4,9%). Houve flutuações na gravidade e nas exacerbações e remissões espontâneas (60%). Comorbidades prevalentes incluíram depressão (38%) e cefaleia do tipo tensional (26,4%). Desvio fixo de lábio e/ou mandíbula é um padrão característico dos DMP faciais, ocorrendo isolados oiu em combinação com outros DMP ou outros aspectos psicogênicos.

Comentário: Em Neurologia, os distúrbios psicogênicos são reconhecidamente uma incômoda pedra no sapato dos clínicos, e em distúrbios de movimento, pelo caráter incomum da maioria dos padrões motores gerados, esta distinção se torna mais difícil ainda. Surpreendentemente, ainda não havia na literatura uma série de casos de DMP específicos para o segmento cranial, e este trabalho recebe o mérito de ser o primeiro a buscar o padrão fenotípico mais comum destes distúrbios, quando de natureza psicogênica. Mesmo sendo um trabalho retrospectivo, os autores conseguem extrair um padrão mais prevalente nos indivíduos com espasmos faciais psicogênicos:

1) Contração facial unilateral, especialmente no lábio inferior, com ou sem envolvimento da mandíbula ipsilateral;

2) Aspectos inconsistentes, como mudança nos lados e nos padrões entre os exames;

3) Somatizações associadas ou achados sensitivos ou motores sem sentido topográfico;

4) Redução ou abolição do espasmo facial com distração;

5) Resposta à sugestão ou psicoterapia;

6) Início súbito e/ou remissões espontâneas;

7) Exame neurológico normal;

Além disso, foi visto que estes pacientes são geralmente do sexo feminino, queixam-se de dor no local (algo raro nos distúrbios orgânicos), há uma maior taxa de espasmos em platisma, não apresentam o “outro” sinal de Babinski, típico do espasmo hemifacial (elevação do músculo frontal simultânea com contração do orbicular dos olhos ipsilateral) e, pelo contrário, pode haver elevação do frontal contralateral junto com o fechamento da pálpebra. Apenas lembrando: estes pacientes não costumam ter melhoras com os tratamentos convencionais, como toxina botulínica. Além de ter boas fotos, o artigo tem 2 videos muito bons mostrando 2 casos de DMP facial. Obrigatório para os especialistas da área.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23033125