Posts com Tag ‘Neuropatia Periférica’

O desafio diagnóstico da neuropatia de fibras finas: Apresentações clínicas, avaliações e causas 

(“The diagnostic challenge of small fibre neuropathy: clinical presentations, evaluations, and causes”)

Terkelsen AJKarlsson PLauria GFreeman RFinnerup NBJensen TS

Lancet Neurol. 2017 Nov;16(11):934-944

Comentário: Revisão de grande importância para o neurologista. A neuropatia de fibras finas, em contraponto com a neuropatia de fibras grossas, afeta seletivamente as modalidades de sensibilidade carreadas por fibras amielínicas ou fracamente mielinizadas: dor e temperatura. Fibras autonômicas também são lesadas nesta doença. Outra característica é a normalidade nos exames eletroneuromiográficos e confirmação diagnóstica com testes que não fazem parte da prática neurológica diária (QSART, biópsia de pele).

Geralmente associada a sintomas sensitivos positivos, como dor neuropatica em queimação e similares (alodínia, hiperalgesia, disestesia), a principal dificuldade diagnóstica na neuropatia de fibras finas reside nos casos sem dor e apenas com sintomas negativos (hipoestesia/algesia), como eletroneuromiografia normal. Além disso, a neuropatia de fibras finas também pode se apresentar com padrões não-comprimento-dependentes (o mais comum), como mononeuropatia ou mononeuropatia múltipla.

Considerando todas estas complexidades, os autores desta revisão narrativa descrevem os mais recentes avanços no diagnóstico e tentam sistematizar a abordagem clínica em pacientes com queixas sugestivas. Leitura altamente recomendada.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29029847

 

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Mielopatia: desafios e condições similares

(“Myelopathy: chameleons and mimics”)

Ginsberg L

Pract Neurol. 2017 Jan;17(1):6-12

Comentário: O mote deste artigo são as situações em que as mielopatias se apresentam de forma não usual, dificultando o diagnóstico e consequentemente atrasando a terapêutica, o que pode causar sequelas irreversíveis. A apresentação típica de uma mielopatia é de uma síndrome do neurônio motor superior (NMS) em membros inferiores (com ou sem acometimento dos membros superiores, a depender do nível da lesão) associada a nível sensitivo e disfunção de esfíncteres.

Os autores, de forma bastante didática, elencam diversos fatores que levam às apresentações atípicas de algumas mielopatias e os diagnósticos com os quais geralmente são confundidos:

  • Lesão incompleta da medula com manifestações motoras unilaterais e manifestações sensitivas contralaterais não percebidas ao exame neurológico (i.e. síndrome de Brown-Séquard), que pode ser confundida com acidente vascular encefálico;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem idoso cheio de fatores de risco cardiovasculares, portador de marca-passo cardíaco permanente, levado ao hospital por hemiparesia súbita, com suspeita de AVC hiperagudo. Aqui, o diagnóstico diferencial torna-se ainda mais complicado pela contraindicação à realização de RNM. Vejam como chegaram à verdadeira causa…
  • Sintomas flutuantes, como nas mielopatias desmielinizantes, onde os sintomas podem ser induzidos por esforço físico (fenômeno de Uhthoff) e provocam confusão diagnóstica com doença arterial periférica (principalmente na presença de fatores de risco cardiovasculares marcantes), estenose de canal vertebral lombar ou até miopatias metabólicas;
    • Os autores ilustraram este dilema com um caso clínico de um homem adulto, também cheio de fatores de risco cardiovasculares, queixando-se de não conseguir caminhar mais do que 10 minutos sem ter de parar por fraqueza nas pernas, pior à esquerda, há 6 meses. Vejam, no artigo, como o exame neurológico completo foi o suficiente para afastar a causa vascular…
  • Sintomas noturnos, como os espasmos musculares por envolvimento do NMS medular, podem ser confundidos com Síndrome das Pernas Inquietas;
  • Compressão extrínseca de medula torácica pode ter sintomas de evolução ascendente, com distribuição inicialmente em meias, confundindo-nos com neuropatia sensitiva (principalmente nos diabéticos!);
    • No artigo, há uma figura que ilustra o substrato anatômico para essa possibilidade. Já adianto que se deve à somatotopia da medula espinhal…
  • Siringomielia simulando neurite braquial;
  • Choque medular (trauma irreversível, infarto extenso de medula, mielopatia necrosante aguda) que pode ser confundido com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), devido à paralisia flácida arreflexa dessa fase aguda;
    • Por isso, não devemos nos espantar se um neurologista solicitar uma RNM de coluna em um caso que pareceria obviamente se tratar de uma SGB… (não ignore o ‘feeling’!) 
  • Outros processos neuropatológicos concomitante: Neuropatia diabética que desenvolve mielopatia por espondilose cervical; deficiência de vitamina B12 que acomete sistema nervoso central e periférico simultaneamente, causando o clássico paradoxo de ausência de reflexo aquileu com presença de sinal de Babinski;
  • Neoplasia comprometendo simultaneamente medula e raízes motoras (i.e. metástase de neoplasia prostática) mistura sintomas de NMS com neurônio motor inferior, confundindo com doença do neurônio motor (i.e., ELA), principalmente se não apresentar manifestações sensitivas associadas. Por isso que sempre se faz imagem na suspeita de DNM.
  • Exame de imagem inicial com medula sem alterações.

 

A segunda parte deste excelente artigo de revisão aborda os mimics, isto é, as condições que parecem muito se tratar de mielopatia, mas que na verdade são manifestações do acometimento de outras estruturas nervosas ou mesmo de entidades não-neurológicas. Em geral, são condições que se apresentem com síndrome do NMS bilateral. Vejamos:

  • Lesão central unifocal simulando mielopatia: meningioma parassagital/parafalcino cursando com paraparesia espástica, geralmente assimétrica);
    • Pista diagnóstica: Exostose ao exame do crânio. 
  • Doenças difusas do SNC, como doenças neurodegenerativas (i.e. doença do neurônio motor; atrofia de múltiplos sistemas; paralisia supranuclear progressiva ainda sem manifestações oculares); distúrbios do neurodesenvolvimento (i.e. paralisia cerebral diplégica); e doenças neurogenéticas (i.e. paralisia espástica hereditária, ataxia de Friedreich);
  • No sistema nervoso periférico: SGB antes do envolvimento de pares cranianos e com paraparesia com reflexos profundos preservados; polirradiculopatia lombossacral espondilótica com sintomas bilaterais (porém facilmente diferenciada pelos sinais de neurônio motor inferior);
  • Não-neurológicos: Hiperreflexia do hipertireoidismo; hipocalcemia…
  • Sintomas neurológicos funcionais: transtorno conversivo (antiga paraplegia histérica).

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27872169

Neuroestimulação subtalâmica para doença de Parkinson com flutuações precoces: pesando riscos e benefícios

(“Subthalamic neurostimulation for Parkinson’s disease with early fluctuations: balancing the risks and benefits”)

Deuschl GAgid Y

Lancet Neurol. 2013 Oct;12(10):1025-34

Abstract: A estimulação elétrica do núcleo subtalâmico é um tratamento estabelecido para pacientes com doença de Parkinson avançada com flutuações refratárias farmacologicamente. Comparado ao tratamento farmacológico, a neuroestimulação subtalâmica melhora significativamente os sintomas motores, particularmente durante as fases de baixa resposta à medicação, e reduz a gravidade das discinesias. Mais importante, ela também melhora significativamente a qualidade de vida e outras medidas de gravidade da doença. A resposta ao tratamento pode durar por mais que 10 anos, mesmo que não haja evidência de que os sintomas levodopa-resistentes sejam atrasados pela neuroestimulação subtalâmica. No momento, a média da duração da doença para os pacientes receberem o implante é de 12 anos. Em estudo recente (EARLYSTIM) nos pacientes com duração de doença de 7,5 anos e flutuação por 1,5 anos, melhoras similares nos desfechos clínicos foram relatadas. Estes achados sugerem que a neuroestimulação do núcleo subtalâmico poderia ser usada mais precocemente no curso da doença para pacientes selecionados cuidadosamente, se os benefícios do tratamento forem pesados contra os riscos cirúrgicos e a necessidade de cuidados especializados de uma equipe experiente para o resto da vida. Como mobilidade teve melhora consistente durante os períodos com baixa mobilidade pela redução de flutuações e atrasando as complicações sensíveis à levodopa, nós propomos que este tratamento modifique o curso da doença.

Comentário: Escrita por dois grandes mestres que militam na área há décadas, esta revisão tenta resumir os benefícios já comprovados do DBS no núcleo subtalâmico (NST) em vários estudos clínicos de grande importância. Os dados mostram a incontestável superioridade do DBS-NST sobre o melhor tratamento clínico em vários aspectos da UPDRS e inclusive na escala funcional Hoehn & Yahr, e estes benefícios se mantiveram por mais que 5 anos, mesmo que de modo decrescente. Além disso, a morbimortalidade associada ao procedimento é bem baixa, e mesmo as complicações cognitivo-comportamentais são bem menores do que se imaginava. Outro ponto do artigo é questionar se intervenções cada vez mais precoces podem ser mais benéficas do que apenas em fases mais avançadas, e o estudo EARLYSTIM mostrou que possivelmente, no futuro, deveremos estar recrutando pacientes cada vez mais precocemente para DBS. É uma revisão muito bem feita, e deve ser lida atentamente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050735

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Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de pridopidina na doença de Huntington

(“A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pridopidine in Huntington’s disease”)

Huntington Study Group HART Investigators

Mov Disord. 2013 Sep;28(10):1407-15

Abstract: Nós examinamos os efeitos de 3 doses de pridopidina, um composto estabilizador de dopamina, sobre a função motora e outros aspectos da doença de Huntington (DH), com avaliação adicional de sua segurança e tolerabilidade. Este foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado em pacientes ambulatoriais de 27 locais nos Estados Unidos e no Canadá. Duzentos e vinte sete indivíduos foram recrutados de 24/10/2009 a 10/05/2010. A intervenção foi uso da pridopidina, em 20 (n=56), 45 (n=55), ou 90 (n=58) mg diariamente por 12 semanas ou placebo (n=58). As medidas de desfecho primário foram a mudança do baseline até a semana 12 na Modified Motor Score (mMS), uma subescala da “UHDRS Motor Score”. As medidas de segurança e tolerabilidade incluíram eventos adversos e término do estudo na dose prevista. Após 12 semanas, o efeito do tratamento (relativo ao placebo, onde valores negativos indicam melhora) de pridopidina 90mg/dia na mMS foi -1,2 pontos (IC95% -2,5 a 0,1 pontos, p = 0,08). O efeito do Escore Motor Total foi -2,8 pontos (IC95% -5,4 a -0,1 pontos, p = 0,04). Não houve efeitos significativos nas medidas de desfecho secundárias em quaisquer das dosagens. A pridopidina foi, em geral, bem tolerada. Mesmo que a análise primária não tenha demonstrado um efeito do tratamento estatisticamente significativo, os resultados gerais sugerem que pridopidina pode melhorar a função motora na DH. A dosagem de 90mg/dia parece merecer estudo adicional. A pridopidina foi bem tolerada.

Comentário: Em um resumo anterior (https://neuropolaca.wordpress.com/2011/12/13/atualizacoes-em-disturbios-do-movimento-dez11/), nós comentamos sobre um estudo clínico com a droga pridopidina, um estabilizador dopaminérgico, na DH, e havia uma discreta tendência de ter melhora da coreia nos pacientes. Este presente estudo mostrou que há também uma discreta melhora em alguns movimentos voluntários, principalmente na marcha, com a dose de 90mg/dia. No Congresso Mundial de Huntington, percebemos um grande otimismo por parte da indústria farmacêutica para popularizar esta droga, porém os resultados tem demonstrado que há pouca eficácia. Creio que veremos, futuramente, um estudo comparando pridopidina e tetrabenazina ou algum neuroléptico, e então poderemos ter uma noção real da aplicação desta medicação.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23847099

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Neuropatia e levodopa na doença de Parkinson: evidências de um estudo multicêntrico

(“Neuropathy and levodopa in Parkinson’s disease: Evidence from a multicenter study”)

Ceravolo RCossu GBandettini di Poggio MSantoro LBarone PZibetti MFrosini DNicoletti VManganelli FIodice RPicillo MMerola ALopiano L,Paribello AManca DMelis MMarchese RBorelli PMereu AContu PAbbruzzese GBonuccelli U

Mov Disord. 2013 Sep;28(10):1391-7

Abstract: Os objetivos deste estudo foram avaliar o risco de neuropatia em pacientes com DP e avaliar o papel da exposição à levodopa como um potencial fator de risco. Um estudo multicêntrico de 330 pacientes com DP e 137 controles saudáveis com idade comparável foi realizado. A respeito da exposição à levodopa, 144 pacientes tiveram exposição longa (> 3 anos) à levodopa (LELD), 103 pacientes tiveram curta exposição (SELD), e 83 pacientes não haviam se exposto à levodopa (NOLD). A função nervosa foi avaliada usando o escore de neuropatia total reduzido. Os estudos de condução nervosa sensitiva sural e peroneira motora (à direita e antidrômica) foram realizados por neurofisiologistas que estavam cegos para a existência de sintomas clínicos de neuropatia ou tratamento da DP. No geral, havia 19,4% dos pacientes no grupo LELD, 6,8% no grupo SELD, 4,82% no grupo NOLD e 8,76% no grupo controle com diagnóstico de neuropatia (axonal, predominantemente sensitiva). A análise logística multivariada indicou que o risco de neuropatia não foi influenciado pela duração da doença, gravidade ou gênero. O risco de neuropatia aumentou em aproximadamente 8% para cada ano de idade (p < 0,001; OR 1,08). O risco de neuropatia foi 2,38 mais alto no grupo LELD que no grupo controle (p = 0,02; OR 2,38). Na comparação entre pacientes com e sem neuropatia (teste T), a dose de levodopa foi maior (p < 0,0001), os níveis de vitamina B12 foram mais baixos (p = 0,01), e os níveis de homocisteína foram mais altos (p < 0,001) nos pacientes do grupo com neuropatia. Nossos resultados demonstraram que a duração da exposição à levodopa, assim como a idade, é o principal fator de risco para o desenvolvimento de neuropatia. As avaliações dos níveis de homocisteína e vitamina B12 e monitoramento clínico-neurofisiológico para neuropatias podem ser aconselháveis em pacientes com DP que estão recebendo tratamento com levodopa.

Comentário: Cada vez mais a associação entre o surgimento de neuropatias axonais e a DP, porém não se sabe se isso seria um sintoma da doença, uma consequência da exposição à levodopa ou um acaso. Este estudo, um dos maiores feitos com esta finalidade até hoje (330 pacientes com DP e 137 controles), tentou isolar os possíveis fatores de risco de se desenvolver neuropatia através de análises de regressão logística, e a idade e história de longa exposição à levodopa (> 3 anos) foram os fatores mais ligados ao surgimento de neuropatia. Além disso, foi visto que estes pacientes com neuropatia apresentavam as maiores doses de levodopa, os menores níveis de vitamina B12 e os maiores níveis de homocisteína. Acredita-se que o tratamento com levodopa, por meio do aumento da COMT, possa interferir no metabolismo da vitamina B12, e com isso pode provocar neuropatia axonal. Tirando o fato de ser um estudo retrospectivo, parece-me uma boa evidência para nós nos preocuparmos com esta associação, e certamente os estudos prospectivos, assim como um melhor embasamento da plausibilidade biológica, devem surgir no curto prazo

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23836370

Disfunção vesical nas neuropatias periféricas

(“Bladder dysfunction in peripheral neuropathies”)

Burakgazi AZ, Alsowaity B, Burakgazi ZA, Unal D, Kelly JJ

Muscle Nerve. 2012 Jan;45(1):2-8

Abstract: A função vesical normal depende de uma interação complexa das vias sensitivas e motoras. Disfunções vesicais podem se desenvolver como resultado de várias condições neurológicas. Podem acontecer de várias formas, incluindo cistopatia diabética, hiperatividade do detrusor, obstrução na saída da bexiga e urgência e incontinência urinária por estresse. A neuropatia diabética é a principal causa de disfunção vesical associada à neuropatia. Síndrome de Guillain-Barré (SGB), neuropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC) e neuropatia amiloidótica são outras das principais causas. O diagnóstico da disfunção vesical deve ser estabelecido pela história dos sintomas neurológicos, pelo exame neurológico e por avaliação urológica. A avaliação funcional do trato urinário inferior inclui a cistometria, eletromiografia do esfincter, urofluxometria e perfilometria de pressão uretral. O manejo dos sintomas urinários nos pacientes com disfunção vesical é usualmente de suporte. Em alguns casos, alfa-bloqueadores e/ou agentes anti-muscarínicos são necessários para melhorar a disfunção urinária. A auto-cateterização intermitente é ocasionalmente necessária para pacientes com recuperação lenta ou insatisfatória.

Comentário: O mérito deste artigo de revisão está em explicar de forma sucinta a fisiologia e o papel dos sistemas nervosos autonômicos simpático, parassimpático e do sistema nervoso somático na função vesical. Também são ditas as porcentagens de acometimento e as principais causas fisiopatológicas da disfunção vesical em doenças como neuropatia diabética, SGB, PIDC, HIV e amiloidoses. O artigo peca em falar muito pouco, ou quase nada, sobre o manejo destes pacientes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22190298

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Abordagem prática nas ataxias cerebelares de início tardio: colocando em ordem o distúrbio com falta de ordem

(“A practical approach to late-onset cerebellar ataxia: putting the disorder with lack of order into order“)

van Gaalen J, van de Warrenburg BP

Pract Neurol. 2012 Feb;12(1):14-24

Abstract: O manejo clínico das ataxias cerebelares é desafiador, principalmente porque a ataxia é um sintoma de várias doenças neurológicas. Muitos tipos de ataxias são doenças genéticas e algumas são extremamente raras. Aqui os autores sugerem uma abordagem diagnóstica desenvolvida com base num caso de ataxia de início tardio, esporádica e de curso lentamente progressivo. Informações clínicas como a idade de início, taxa de progressão, história familiar e algumas características não cerebelares podem afunilar o diagnóstico diferencial. A RNM do encéfalo é quase sempre obrigatória e pode revelar dicas diagnósticas muito importantes. Após a exclusão de lesões estruturais, os dois diagnósticos mais comuns são desordens inflamatórias e degenerativas (incluindo as genéticas). Embora somente uma minoria das doenças subjacentes seja tratável, ainda há várias opções para o tratamento de suporte.

Comentário: Um bom artigo de revisão. Foca-se principalmente nas ataxias de início tardio (cujos sintomas se iniciam após os 30 anos), esporádicas e lentamente progressivas. Apresenta um suplemento online, no site da revista Practical Neurology, com várias tabelas listando os critérios diagósticos das MSAs (Atrofia de Múltiplos Sistemas) e os tipos de ataxias hereditárias dominantes e recessivas mais comuns. Outro conceito importante abordado é que se deve tomar cuidado em culpar o álcool muito precocemente como a causa da ataxia em um paciente. Embora esta seja uma causa reconhecida e freqüente de ataxia, não existem trabalhos que relacionem diretamente o consumo moderado ou um pouco mais que moderado de álcool com ataxias lentamente progressivas. É mandatória a investigação de outras causas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258168

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Neuropatias periféricas na Síndrome de Sjögren: uma atualização crítica nas características clínicas e mecanismos patogênicos

(“Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms”)

Pavlakis PP, Alexopoulos H, Kosmidis ML, Mamali I, Moutsopoulos HM, Tzioufas AG, Dalakas MC

J Autoimmun. 2012 Feb 6

Abstract: A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica que, além das glândulas exócrinas, pode afetar cada órgão ou sistema. O envolvimento de diferentes seções do sistema nervoso periférico resulta num amplo espectro de manifestações neurológicas. Baseando-se em critérios clínicos, eletrofisiológicos e histológicos, os tipos de neuropatia na síndrome de Sjögren incluem: a) sensitiva pura, que se apresenta com perda sensitiva distal e simétrica devido à degeneração axonal das fibras sensitivas; ataxia sensitiva devido a perda de fibras grossas proprioceptivas (ganglionopatia); ou com disestesias dolorosas (neuropatia sensitiva de fibras finas) devido à degeneração dos axônios cutâneos. Esta última parece ser a neuropatia mais comum na síndrome de Sjögren e requer biópsia de pele no diagnóstico, para documentar perda ou redução na densidade das fibras nervosas; b) polineuropatia sensitivo-motora afetando axônios sensitivos e motores, frequentemente associada com manifestações sistêmicas severas e pró-linfomatosas, tais como púrpura palpável e crioglobulinemia; e c) tipos raros que incluem neuropatia desmielinizante autoimune, mononeuropatia, mononeuropatia múltipla e neuropatia autonômica. Nesta revisão, a frequência, prevalência e os critérios diagnósticos para cada subtipo de neuropatia são discutidos e os possíveis mecanismos patogênicos são delineados.

Comentário: Este artigo de revisão serve para lembrar que a síndrome de Sjögren pode ser uma causa de neuropatias periféricas, embora estas sejam raras (1,8% de 509 pacientes dos autores). A neuropatia mais comum é a neuropatia de fibras finas, que para se fazer o diagnóstico existem outros meios além da biópsia de pele citada no artigo (como o potencial evocado por contato com calor (CHEP), o teste térmico quantitativo (QST), o período silente cutâneo etc). Embora não seja a mais frequente, a neuronopatia ou ganglionopatia sensitiva associada à síndrome de Sjögren é a mais característica desta doença. O artigo em si não acrescenta muito mais dados do que os que já estão expostos no abstract.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22318209

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Miastenia gravis autoimune, imunoterapia e timectomia em crianças

(“Autoimmune myasthenia gravis, immunotherapy and thymectomy in children”)

Ware TL, Ryan MM, Kornberg AJ

Neuromuscul Disord. 2012 Feb;22(2):118-21

Abstract: A Miastenia Gravis autoimune é uma condição rara na infância. A identificação de anticorpos direcionados contra os receptores de acetilcolina é útil para se fazer o diagnóstico. Entretanto, existem casos soronegativos que precisam ser distinguidos das formas congênitas de síndromes miastênicas. Há poucas publicações para informar o manejo judicioso da miastenia gravis autoimune em crianças. Neste artigo, reporta-se a experiência do serviço no manejo de 12 casos de miastenia autoimune em crianças na era moderna da imunoterapia e timectomia.

Comentário: Este artigo mostra a experiência do departamento de neurologia da Universidade de Melbourne (Austrália) neste tema controverso e de difícil manejo. O assunto já é complicado desde o diagnóstico, que é de difícil realização em crianças (que toleram pouco a estimulação repetitiva ou o estudo eletromiográfico de fibra única). Deve-se basear principalmente nas características flutuantes do quadro e na resposta ao inibidores da acetilcolinesterase e à imunoterapia, fora a presença de anticorpos anti-receptores de acetilcolina. Uma vez feito o diagnóstico, o próximo desafio é o tratamento e este artigo é feliz em sugerir evidências de que crianças podem ser submetidas com segurança à timectomia e à imunoterapia (algumas usavam micofenolato mofetil e azatioprina a partir dos 10 anos). Não serve para ditar condutas, mas numa área em que não há evidências estabelecidas tem o valor de orientar o tratamento.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21911294

 

Ptose

(“Ptosis”)

Ahmad K, Wright M, Lueck CJ.

Pract Neurol. 2011 Dec;11(6):332-40

Abstract: Blefaroptose, ou “pálpebra caída”, é um sinal clínico que os neurologistas encontram regularmente. O conhecimento da anatomia e da fisiologia normais das pálpebras torna mais fácil o entendimento das várias formas que a ptose pode se apresentar. As etiologias da ptose podem ser divididas em anormalidades estruturais que afetam os músculos palpebrais e/ou os tecidos adjacentes da órbita, causas miogênicas, neurogênicas, desordens da junção neuromuscular e causas centrais. A diferenciação entre essas causas pode ser conseguida freqüentemente por uma história direcionada e exame físicos cuidadosos. A investigação depende da avaliação clínica e das causas mais prováveis. O tratamento normalmente é direcionado à patologia subjacente, mas ocasionalmente faz-se necessário uma cirurgia oculoplástica. Esta revisão sumariza estes aspectos e provê um guia para a avaliação clínica da ptose.

Comentário: Uma revisão sobre um sinal/sintoma que todo neurologista tem contato em sua prática diária. Escrito de forma coerente e elegante, oferece uma visão geral desde os aspectos anatômicos/fisiológicos da abertura ocular até as possíveis topografias e etiologias (do SNC até a mitocôndria). A causa mais freqüente de ptose é a deiscência da pálpebra (ou ptose aponeurótica), em que há a desinserção do tendão do músculo levantador da pálpebra superior para a placa tarsal. No artigo mostra-se como fazer para examinar e suspeitar desta causa no exame clínico e como fazer o diagnóstico diferencial com as diversas outras etiologias. Obrigatório para o residente e muito importante para os neurologistas praticantes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22100942

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Polineuropatia Amiloidótica Familiar

(“Familial amyloid polyneuropathy”)

Planté-Bordeneuve V, Said G

Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1086-97

Abstract: Polineuropatias amiloidóticas familiares (PAFs) são um grupo de desordens multissistêmicas e ameaçadoras à vida transmitidas como herança autossômica dominante. As lesões nervosas são induzidas por depósitos de fibrilas amilóides, mais comumente devido à transtirretina mutante (TTR). Menos freqüentemente a precursora da amiloidose é a apolipoproteína A-1 mutante ou a gelsolina. A primeira causa identificada da PAF – a mutação TTR Val30Met – ainda é a mais comum das mais de 100 mutações de ponto amiloidogênicas identificadas ao redor do mundo. A penetrância e a idade de início da PAF entre pessoas que carregam a mesma mutação varia entre os países. A sintomatologia e o curso clínico da PAF pode ser altamente variável. A PAF TTR geralmente causa uma polineuropatia comprimento-dependente que se inicia nos pés com perda das sensações de temperatura e dor, assim como disfunção autonômica ameaçadora à vida levando à caquexia e morte dentro de 10 anos na média. A TTR é sintetizada principalmente no fígado e o transplante hepático parece ter um efeito favorável no curso da neuropatia, mas não nas lesões cardíacas ou oculares. A administração oral de tafamidis meglumine, que previne o desdobramento e a deposição da TTR mutada, está sob investigação em pacientes com PAF TTR. No futuro, pacientes com PAF podem se beneficiar de terapias gênicas; entretanto, o aconselhamento genético é recomendado para se prevenir todos os tipos da PAF. 

Comentário: O artigo já começa bem e confiável porque um dos autores, Gerard Said (professor no Centro Hospitalar Universitário Pitié-Salpetriére, França), é um dos grandes estudiosos da patologia das neuropatias periféricas atualmente. Essa revisão é importante porque a polineuropatia amiloidótica familiar mais comum no mundo, a PAF TTR Val30Met, foi inicialmente descrita em Portugal (uma condição hereditária que era denominada “Mal do pezinhos”) e está amplamente disseminada em nosso país. Em pacientes adultos jovens (principalmente) com disautonomia importante e neuropatia de fibras finas de causa não diagnosticada é importante realizar a biópsia de nervo e se esta não demonstrar depósitos amilóides ou se a suspeita clínica pré-biópsia já for alta, fazer o teste genético para a mutação TTR Val30Met e se ainda assim esta vier normal e a suspeita persistir, fazer o seqüenciamento do gene TTR. Tratamentos como o transplante hepático e a nova medicação ainda em testes (tafamides meglumine) parecem melhorar a qualidade de vida dos pacientes. As outras PAFs, embora raras, também devem ser lembradas: a devida a mutações no gene da apolipoproteína A1 e do gene da gelsolina (esta última quase exclusivamente na Finlândia). Estas duas últimas condições apresentam a neuropatia como uma característica secundária, predominando as manifestações oculares, cardíacas, renais e cutâneas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22094129

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Síndrome miastênica de Lambert-Eaton: das características clínicas a estratégias terapêuticas

(“Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies”)

Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ

Lancet Neurol. 2011 Dec;10(12):1098-107

Abstract: A síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) é uma doença neuromuscular autoimune que serviu de modelo para a autoimunidade e a imunologia dos tumores. Na LEMS, a fraqueza muscular característica parece ser causada por autoanticorpos patogênicos direcionados contra canais de cálcio voltagem-dependentes (VGCC) presentes no terminal nervoso pré-sináptico.  Metade dos pacientes com LEMS possuem um tumor associado, carcinoma pulmonar de pequenas células (SCLC), que também expressa VGCC funcionais. O conhecimento desta associação levou a descoberta de uma vasta gama de desordens neurológicas paraneoplásicas e não relacionadas a tumores tanto no sistema nervoso periférico quanto central. Estudos clínicos detalhados tem melhorado as habilidades diagnósticas e o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos e a associação da LEMS com SCLC e tem ajudado no desenvolvimento de um protocolo para a detecção tumoral precoce.

Comentário: Uma revisão sobre uma doença rara (incidência maior de 0,75 por milhão e prevalência de 3,42 por milhão), mas clássica na neuromuscular/neuroimunologia. A parte clínica do artigo, em que são detalhados os tipos de LEMS – relacionada ao carcinoma pulmonar de pequenas células (LEMS-SCLC) e não relacionada a tumores (LEMS-NT) – as principais características clínicas (fraqueza proximal, sintomas autonômicos e diminuição dos reflexos profundos) e eletrofisiológicas (incremento na estimulação repetitiva de alta frequência) e sobre os possíveis tratamentos (com 3,4 diaminopiridina, piridostigmina e imunossupressores) está escrita de maneira clara e didática. Assim como um escore apresentado, o DELTA-P, clínico e de fácil utilização, que ajuda no screening para carcinoma pulmonar de pequenas células. O artigo só peca na parte da fisiopatologia e no detalhamento do canal de cálcio voltagem-dependente e de suas subunidades, onde apresenta muitos dados aleatórios e com pouca explicação. No geral, o saldo é bem positivo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22094130

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Avanços na avaliação laboratorial das neuropatias periféricas

(“Advances in the Laboratory Evaluation of Peripheral Neuropathies”)

Huan MC, Bromberg M

Curr Neurol Neurosci Rep. 2011 Nov 26

Abstract: Neuropatia periférica é um problema clínico comum na neurologia e a avaliação laboratorial faz parte integral do diagnóstico. No passado recente, parâmetros práticos foram publicados para estabelecer um guia baseado em evidências para os testes para neuropatias. Existem muitos testes que são comuns e aceitáveis na prática, mas não há uma recomendação de quais testes são necessários. Este artigo revisa as publicações com parâmetros práticos recentes assim como outras novidades nos testes laboratoriais para neuropatias periféricas, incluindo os papéis do perfil lipídico, testes genéticos, anticorpos e dosagem de B12 em pacientes com Parkinson em tratamento dopaminérgico. Estas observações podem servir como recomendações para ajudar na avaliação laboratorial.

Comentário: O artigo traz um apanhado geral dos testes laboratoriais mais comuns e que devem ser pedidos em diversas situações: neuropatias com predomínio sensitivo distais e simétricas; neuropatias agudas; neuropatias de predomínio motor; e mononeuropatias múltiplas. Não apresenta nenhuma novidade, mas tem o valor de ter uma tabela com todos os testes necessários nestas situações, o que pode ajudar no dia-a-dia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147264

 

Neuropatia e paraproteínas: revisão de uma associação complexa

(“Neuropathy and paraproteins: review of a complex association”)

Rajabally, YA

Eur J Neurol. 2011 Nov;18(11):1291-8

Abstract: A coexistência de neuropatia e gamopatia monoclonal representa um problema comum e complexo na prática clínica. Esta associação é revisada considerando a literatura disponível mais recente. A associação não é infreqüente e várias síndromes possíveis devem ser diferenciadas. Entretanto, a co-ocorrência coincidente deve ser reconhecida. A gamopatia monoclonal pode ser uma “gamopatia monoclonal de significado indeterminado” (MGUS) ou ocorrer no contexto de malignidades, tais como mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenström.  As paraproteínas IgM podem se ligar à glicoproteína associada à mielina (MAG) no nervo periférico.  Neste caso a paraproteinemia está diretamente ligada à neuropatia, causando um fenótipo específico. Um ensaio clínico randomizado desta neuropatia (“Angi-MAG”) mostrou o possível efeito moderador do rituximab na incapacidade. Ainda se esperam os resultados de outro ensaio clínico. Paraproteinas IgM/G/A podem ser associas à uma polineuropatia indistinguível da polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica. Neuropatias axonais também podem existir com MGUS IgM/G/A. Não há evidências suficientes sobre causalidade ou tratamentos eficazes em tais casos. Dor e disautonomia com uma neuropatia axonal e paraproteinemia sérica aumentam a possibilidade de amiloidose. O tratamento hematológico específico é necessário para as doenças malignas, embora seja necessário cuidado com agentes neurotóxicos. Polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína-M, mudanças da pele, crioaglutininas e anticorpos disialosil representam raras entidades separadas para as quais ainda faltam opções de tratamento.  A associação de gamopatia monoclonal e neuropatia requer uma investigação neurológica e hematológica apropriada para um diagnóstico preciso. A causalidade só é estabelecida em alguns casos. O manejo adequado idealmente requer uma junta neurológica/hematológica para o diagnóstico, monitoramento e tratamento.

Comentário: Artigo bem completo, publicado num conceituado jornal europeu.  O tema é bastante comum nos serviços de doenças neuromusculares e o artigo oferece um roteiro dos exames indispensáveis que devem ser pedidos nos casos de neuropatia e gamopatia monoclonal. São revisadas várias doenças com esta associação: MGUS IgA/IgG/IgM, MGUS IgM com anti-MAG, CANOMAD (Neuropatia atáxica crônica com oftalmoplegia, proteína-M, crioaglutininas e anticorpos disialosil – anti GD1b e anti-GQ1b), mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose, POEMS e linfoma. Comenta-se também o tratamento destes diagnósticos. Uma boa síntese sobre o assunto.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21418441

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Doenças neurológicas e dor

(“Neurological diseases and pain”)

Borsook, D

Brain. 2011 Nov 8

Abstract: A dor crônica é um componente freqüente de várias doenças neurológicas, afetando 20-40% dos pacientes com várias doenças primariamente neurológicas. Estas doenças resultam de uma vasta gama fisiopatológica, incluindo lesão traumática do sistema nervoso central, neurodegeneração e neuroinflamação, e explorar a etiologia da dor nestas condições é uma oportunidade para se chegar a novos insights sobre o processamento da dor. Se a dor se origina no sistema nervoso central ou periférico, ela freqüentemente se torna centralizada por meio de respostas mal adaptadas no sistema nervoso central que podem alterar profundamente os sistemas cerebrais e desta forma o comportamento (ex. depressão). A dor crônica deve, portanto, ser considerada uma doença do cérebro em que alterações em redes neurais afetam múltiplos aspectos da função, estrutura e química cerebrais. O estudo e tratamento desta doença são fortemente prejudicados pela falta de medidas objetivas tanto para os sintomas quanto para os mecanismos subjacentes da dor crônica. Na dor associada com doenças neurológicas algumas vezes é difícil obter uma avaliação, mesmo que subjetiva, da dor, como no caso de pacientes em estados vegetativos ou com doença de Alzheimer. É de importância crítica que os neurologistas se tornem mais envolvidos no tratamento e pesquisa da dor crônica (já significativa nos campos da migrânea e das neuropatias periféricas). Para atingir este objetivo são necessários grandes esforços para aumentar o treinamento no tratamento da dor e promover maior interesse nesta área. Esta revisão descreve exemplos de dor em diferentes doenças neurológicas, incluindo condições neurológicas primariamente dolorosas, discute o potencial terapêutico de terapias direcionadas ao sistema nervoso central e realça a necessidade de medidas objetivas de dor. 

Comentário: Um tema em que não é possível separar com facilidade onde termina a contribuição do sistema nervoso periférico e onde começa o papel modulador, gerador e afetivo do sistema nervoso central sobre a experiência da dor. O artigo procura demonstrar que a dor crônica, seja ela originada inicialmente da lesão de um nervo periférico, de uma doença medular como a siringomielia, de um AVC talâmico, ou de uma doença neurodegenerativa central (Alzhemer, Parkinson) ou periférica/central (esclerose lateral amiotrófica, ataxia espinocerebelar) provoca uma significativa reorganização de várias redes neurais e torna o funcionamento cerebral de quem possui estas condições diferente das pessoas consideradas saudáveis. Essas alterações parecem ser difusas e envolver várias áreas encefálicas.  Doenças genéticas que promovem hiperalgesia e outras que ocasionam insensibilidade congênita à dor também ajudam a esclarecer aspectos importantes da fisiopatologia do processamento neural da dor. Este artigo não oferece respostas conclusivas para a maioria dos temas abordados, mas expõe a prevalência, as características e os possíveis tratamentos da dor em diversas doenças neurológicas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22067541

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Neuropatias periféricas hereditárias na infância: uma revisão para clínicos

(“Hereditary peripheral neuropathies of childhood: An overview for clinicians”)

Wilmhurst JM; Ouvrier R

Neuromuscul Disord. 2011 Nov;21(11):763-75

Abstract: Esta revisão se foca nas neuropatias hereditárias “puras”, onde a doença do nervo periférico é a principal manifestação e não se refere a doenças neurodegenerativas associadas à neuropatia periférica (mas sem a sua predominância). As etiologias das neuropatias periferias iniciadas na infância diferem daquelas iniciadas na vida adulta, com mais condições herdadas, especialmente autossômicas recessivas. A doença de Charcot-Mari-Tooth (CMG) é a desordem neuromuscular mais comum. Os rótulos genéticos dos tipos de CMT 1-4 são os termos de subtipo preferidos. As apresentações clínicas e a heterogeneidade molecular genética das neuropatias periféricas hereditárias são diversas.  Para a maioria dos pacientes ao redor do mundo os estudos diagnósticos estão limitados à avaliação clínica. Marcos que poderiam ser usados para identificar subtipos específicos incluem a apresentação precoce na infância, escoliose, envolvimento sensitivo marcante, comprometimento respiratório, envolvimento dos membros superiores, comprometimento visual ou auditivo, sinais piramidais e retardo mental. Esses marcadores chave podem ajudar nos testes genéticos direcionados e no diagnóstico de crianças em lugares em que testes de DNA não são possíveis.

Comentário: Um artigo denso, mas necessário. Com o desenvolvimento da biologia molecular e dos testes genéticos o número de genes que se mostram associados às neuropatias vem sendo cada vez maior. Desde 1991, quando se descobriu que a duplicação do gene PMP22, localizado no cromossomo 17p11.2, causava o tipo mais comum de CMT, a CMT1A, já se descobriram vários subtipos para os CMT1 (A-F) e os CMT2 (A-N). Isso sem contar os CMTs ligados ao X e intermediários. Além dos CMTs também existem as neuropatias sensitivas e autonômicas hereditárias, as atrofias musculares espinhais, as neuropatias associadas às paraparesias espáticas, as síndromes de retardo mental, agenesia do corpo caloso e neuropatia (ex. síndrome de Anderman) e várias outras.  Se lido de forma corrida pode parecer cansativo, mas o seu mérito está em organizar as principais neuropatias em tabelas que as classificam pelo caráter primariamente desmielinizante ou axonal, idade de início e outras características clínicas (gravidade, velocidade de condução, envolvimento de quais membros, respiratório, escoliose, retardo mental, etc) que ajudam a caracterizar clinicamente o paciente com uma possível neuropatia hereditária e guiam os testes genéticos a serem solicitados. Esta abordagem tende a ficar cada vez mais freqüente na neurologia e medicina modernas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21741240

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