Posts com Tag ‘Triptanos’

Tolerabilidade comparativa de tratamentos para migrânea aguda: Uma meta-análise em rede 

(“Comparative tolerability of treatments for acute migraine: A network meta-analysis”)

Thorlund KToor KWu PChan KDruyts ERamos EBhambri RDonnet AStark RGoadsby PJ

Cephalalgia. 2017 Sep;37(10):965-978

Comentário: O uso de medicações abortivas de crises na migrânea é um tema da maior importância médica, tanto para generalistas quanto para neurologistas. Além da própria eficácia das medicações, um parâmetro de escolha das medicações é seu perfil de segurança: quanto menos efeitos adversos a droga causar, maior chance de ser usada pelos pacientes. Considerando especificamente a tolerabilidade das principais medicações abortivas usadas em migrânea, os autores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise para agregar os extensos dados da literatura descrita até hoje.

Os autores usaram a técnica de meta-análise em rede (comparação de várias intervenções entre si, o que acaba gerando mais heterogeneidade) para comparar várias modalidades de triptanos, AINEs inibidores seletivos da COX-2 e não-seletivos, além de ergóticos e analgésicos comuns versus placebo, para determinar quais as drogas que mais causam efeitos adversos. Não foi surpresa ver que os triptanos foram as medicações com maior índice de efeitos adversos (gerais ou relacionados ao tratamento); contudo, o naratriptano apresentou o melhor perfil de tolerabilidade entre os triptanos (algo que já sabemos da prática clínica). O sumatriptano foi a medicação com pior perfil de tolerabilidade, ao lado do zolmitriptano. Os efeitos adversos mais descritos nos triptanos foram vertigem, desconforto torácico e vômitos.

Entre os AINEs, não houve diferença de tolerabilidade entre inibidores seletivos da COX-2 e não-seletivos (naproxeno, ibuprofeno).

Do ponto de vista técnico, a abordagem meta-analítica dos diversos tratamentos pareceu bem executada, confirmando impressões clínicas sobre o uso dos abortivos para migrânea. Em resumo, naratriptano parece ser o melhor triptano na relação eficácia/efeito adverso, e o AINEs são bem tolerados pelos pacientes, independente de serem inibidores seletivos da COX-2 ou não.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521843

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Cefaleia por excesso de medicamentos: Protocolos e desfechos em 149 pacientes consecutivos em um centro terciário de cefaleia brasileiro

(“Medication-Overuse Headache: Protocols and Outcomes in 149 Consecutive Patients in a Tertiary Brazilian Headache Center”)

Krymchantowski AV, Tepper SJ, Jevoux C, Valença M

Headache. 2017 Jan;57(1):87-96

Comentário: Este artigo original escrito por cefaliatras brasileiros (do Rio de Janeiro e de Pernambuco) mostrou os resultados das condutas realizadas em um centro especializado em Cefaleias no Rio, no que tange o tratamento da cefaleia por excesso de medicamentos (CEM). O estudo mostrou que a frequência de cefaleia mensal reduziu um pouco abaixo da metade da frequência basal após 4 e 8 meses de orientações e tratamento. Vamos ver como os autores conseguiram estes resultados:

1) As medicações de abuso mais comuns foram os analgésicos simples com cafeína e os triptanos. Somados, foram responsáveis por mais de 80% dos casos de CEM, e foram usados mais de 20 dias por mês, em média;

2) Todos os pacientes foram devidamente orientados a suspender abruptamente o uso de suas medicações de abuso;

3) Como medicação de crise para substituir as drogas de abuso, os autores prescreveram triptanos associados à AINEs, em várias combinações. Os autores chamam atenção para a eficácia da nimesulida e do clorixinato de lisina (AINEs);

Particularmente, achei um tanto paradoxal você constatar que os triptanos são as drogas mais causadoras de abuso, e prescreve-los como medicações abortivas após a orientação de suspensão da medicação prévia

4) O tratamento de desintoxicação ativa foi usado em quase 70% dos pacientes. A prednisona prescrita por 5 a 7 dias nos primeiros dias após a retirada da droga de abuso (inicialmente a 60 mg/dia por 3 dias, com redução das doses após) foi o único tratamento de desintoxicação feito;

Não foram utilizados esquemas com clorpromazina ou outros antagonistas dopaminérgicos, um dos tratamentos possíveis para o quadro. Também me espantou não terem sido prescritos esquemas com clorpromazina, já que um dos autores sempre foi um incentivador de seu uso. Na discussão, os autores argumentam que não usaram antagonistas dopaminérgicos pela sonolência associada

5) Como tratamento profilático, os autores utilizaram combinações de profiláticos, geralmente manipulados para uso uma vez por dia. Os esquemas usados obrigatoriamente continham topiramato ou valproato. A monoterapia foi usada em apenas 12 pacientes.

De onde vim, não é uma prática comum o uso de profiláticos combinados em um comprimido/cápsula, porém creio que esta decisão tenha sido tomada para melhorar a aderência ao tratamento, que foi excelente nesta casuística (80% dos pacientes mantiveram os tratamentos)

É uma boa leitura e serve para termos ideia de como tratar uma condição tão comum (CEM), nos moldes da realidade brasileira.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27861826

O lugar dos corticoesteroides no manejo das crises de migrânea: uma revisão sistemática no decorrer de 65 anos com análise e avaliação crítica

(“The place of corticosteroids in migraine attack management: A 65-year systematic review with pooled analysis and critical appraisal”)

Woldeamanuel YW, Rapoport AM, Cowan RP

Cephalalgia. 2015 Oct;35(11):996-1024

Abstract: Contexto e objetivos: As cefaleias recorrem em até 87% dos pacientes com migrânea que vão à Unidade de Emergência (UE), tornando a recidiva em UE um desafio terapêutico. Nós visamos determinar o papel dos corticoesteroides no tratamento agudo da migrânea na UE e ambulatorial. Métodos: Estratégias de pesquisa avançada empregando as bases de dados PubMed/MEDLINE, Web of Science e Biblioteca Cochrane, incluindo a “literatura cinza” [trabalhos não publicados], combinando os termos “migrânea” e “corticoesteroides” envolvendo todos os anos prévios desde a produção dos corticoides sintéticos (desde 1950 até 2014). Resultados: Vinte e cinco estudos (n = 3989 pacientes, idade mediana 37.5 anos, razão homem:mulher 1:4.23, 52% dos estudos baseados em EU, 56% randomizados e controlados) e quatro revisões sistemáticas foram incluídas. Os critérios da ICHD-2 foram aplicados em 64% dos estudos. Dezenove estudos (76%) indicaram diferenças de desfecho favorecendo os benefícios dos corticoesteroides, quanto que 6 (24%) estudos indicaram não-inferioridade dos corticoesteroides. A redução de risco absoluta mediana foi de 30% e 11% para recorrência de cefaleia em 24 horas e 72 horas, respectivamente. A dexametasona parenteral foi o esteroide mais comumente administrado (56%), numa dose única mediana de 10 mg. Todas as meta-análises revelaram a eficácia de corticoesteroides adjuvantes para várias medicações abortivas – indicando generalidade. Os efeitos adversos foram toleráveis. Alta incapacidade, status migranosus, alívio incompleto de dor e história prévia de recorrência de cefaleia foram preditores de melhor desfecho [com corticoesteroides] Conclusões: Nossa revisão de literatura sugere que, após tratamento com corticoesteroides, as cefaleias recorrentes se tornam mais brandas e respondem melhor à terapia com anti-inflamatórios não-esteroidais posteriormente. A dexametasona endovenosa em dose única é uma opção razoável para o manejo de crises de migrânea resistentes, graves e prolongadas.

Comentário: Um dos artigos mais legais que já resumi aqui na Cefaleia! Todo bom polaqueiro já atendeu cefaleia em um pronto-atendimento, e uma das condutas mais feitas pelos médicos generalistas (e que não é muito comemorada por neurologistas, em geral) é o uso de corticoides para tratamento da cefaleia. Para resolver a aparente querela, estes autores (incluindo o Prof. Alan Rapoport, outra lenda da Cefaliatria) fizeram uma extensa e bem elaborada revisão de estudos clínicos usando corticoesteroides em migrânea, nos últimos 65 anos (!!!).

Os resultados são impressionantemente a favor do uso de corticoide como tratamento da crise de migrânea, e o principal benefício é a redução na recorrência de dor após a alta do paciente. Os estudos (e os autores) dão maior atenção à dexametasona endovenosa, feita em dose única a 10 mg: esta medicação parece ter uma eficácia especial nas pessoas com os quadros de dor mais intensa e incapacitante. Além do uso na urgência e por via endovenosa, os autores também comentam sobre a eficácia dos corticoides orais para o processo de desintoxicação da cefaleia por abuso de analgésicos.

Os autores lembram que não se deve associar corticoesteroides com anti-inflamatórios não-esteroidais, pelo aumento do risco de eventos hemorrágicos gastrointestinais. Também são contraindicados na gravidez, nas infecções fúngicas sistêmicas e em portadores de úlceras pépticas. Lembram também que, em países mais pobres e com poucos recursos (como é o grande Brasil), a dexametasona EV pode ser uma ótima opção de tratamento da cefaleia no pronto-atendimento.

Artigo imperdível (ele tem 29 páginas, mas apenas 10 páginas são realmente importantes)!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25576463

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Novas abordagens terapêuticas para a prevenção e tratamento da migrânea

(“New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine”)

Diener HC, Charles A, Goadsby PJ, Holle D

Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1010-22

Abstract: O manejo de pacientes com migrânea é frequentemente insatisfatório porque as terapias agudas e preventivas disponíveis são ineficazes ou pouco toleradas. O tratamento agudo das crises de migrânea tem se limitado ao uso de analgésicos, combinações de analgésicos com cafeína, ergotamínicos e triptanos. As novas abordagens parecem ser promissoras no tratamento agudo, relacionadas aos receptores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e de serotonina (5-HT1F). Outras abordagens que tem como alvo o receptores de TRPV1, glutamato, GABAA ou a combinação de receptores 5-HT1B/1D e da síntese do óxido nítrico neuronal têm sido investigadas, mas sem resultados nos ensaios clínicos até o momento. Na prevenção da migrânea, as novas abordagens mais promissoras são os anticorpos humanizados anti-CGRP ou contra seu receptor. Os tratamentos neuromoduladores não-invasivos e invasivos também se mostram como promessas tanto no tratamento agudo quanto preventivo, mesmo assim novos estudos são necessários para se definir os pacientes mais adequados para estas terapias e melhores protocolos para seu uso.

Comentário: Revisão escrita por lendas vivas da Cefaliatria (Profs. Hans Diener e Peter Goadsby), sobre “o que há de novo” no tratamento de migrânea, tanto no aspecto agudo quanto na profilaxia. Vou tentar resumir de maneira didática:

1) Tratamento Agudo Medicamentoso: O artigo fala de uma infinidade de novos alvos terapêuticos, relacionados em sua maioria com as novas descobertas sobre os mecanismos moleculares da migrânea. Foram revisados: (a) antagonistas do receptor de CGRP, (b) agonistas do receptor de serotonina 5-HT1F, (c) ação combinada de agonista serotoninérgico 5-HT1B/1D e inibição da síntese do óxido nítrico neuronal, (d) moduladores do receptor TRPV1, (e) alvos glutamatérgicos, (f) propofol, (g) derivado benzopirano (tonabersat). De todas estas possíveis medicações, nenhuma mostrou eficácia melhor que a dos tratamentos atuais (triptanos, paracetamol etc.);

2) Tratamento Profilático Medicamentoso: Várias classes foram revisadas: (a) anticorpos monoclonais da via do CGRP, (b) derivado benzopiran (tonabersat), (c) antagonista dual do receptor de orexina, (d) inibidor não-seletivo da fosfodiesterase, (d) antagonista do receptor de angiotensina II (?), e uma nova droga antiepiléptica (carisbamato). Os anticorpos associados ao CGRP apresentam melhor eficácia em relação ao placebo na prevenção de crises, parecem ser bem seguros, porém ainda não há ensaios terminados que tenham comparado estas medicações com outros profiláticos. A grande surpresa (para mim, pelo menos) foi a inclusão de um BRA, o candesartan, como possível profilático de migrânea: em um estudo fase 2, sua eficácia foi semelhante à do propranolol. Não se sabe ainda se este efeito do candesartan pode ser expandido para os outros BRA;

3) Tratamento Neuromodulador: Foram revisados os seguintes métodos: (a) estimulação (invasiva) do nervo occipital, (b) estimulação (invasiva) do gânglio esfenopalatino, (c) estimulação magnética transcraniana (não-invasiva), (d) estimulação de nervo vago transcutânea (não-invasiva), (e) estimulação de nervo supraorbital transcutânea (não-invasiva). Os ensaios com estes métodos apresentam resultados muitos modestos, provavelmente pelo baixo número de pacientes recrutados, porém apresentam considerável potencial terapêutico no futuro, principalmente nos pacientes refratários aos tratamentos convencionais.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26376968

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Revisão sistemática do tratamento preventivo e agudo da migrânea menstrual

(“Systematic Review of Preventive and Acute Treatment of Menstrual Migraine”)

Nierenburg Hdel C, Ailani J, Malloy M, Siavoshi S, Hu NN, Yusuf N

Headache. 2015 Sep;55(8):1052-71

Abstract: Objetivo: O objetivo esta revisão sistemática é identificar a eficácia de diferentes categorias de tratamentos para migrânea menstrual encontrados em ensaios randomizados e controlados ou ensaios abertos com desfechos de eficácia similar. Introdução: A migrânea menstrual é muito comum e aproximadamente 50% das mulheres tem um risco aumentado de desenvolver migrânea associada ao ciclo menstrual. Os ataques de migrânea menstrual são geralmente mais incapacitantes, de longa duração, maior tendência à recorrência e menos responsiva ao tratamento agudo do que as crises de migrânea não-menstruais. Métodos: A busca de evidências foi feita em quatro bases de dados incluindo PubMed, EMBASE, Science Direct e Web of Science. Oitenta e quatro artigos foram selecionados para uma revisão do texto completo por dois leitores separados. Trinta e seis de 84 artigos foram selecionados para a inclusão final. Os artigos incluíram ensaios randomizados e controlados e ensaios abertos que focaram na eficácia das terapias agudas e preventivas para migrânea menstrual. As análises secundárias foram excluídas. Resultados: Após uma triagem final, 11 artigos foram selecionados para tratamento agudo e 25 para tratamento preventivo da migrânea menstrual. Estes foram subdivididos em categorias de tratamentos. Para tratamento agudo: triptanos, terapia combinada [triptano + outra medicação], inibidor da síntese de prostaglandina e alcaloide ergótico. Para tratamento preventivo: triptanos, terapia combinada, anticoncepcionais orais, estrógenos, anti-inflamatórios não-esteroidais, fitoestrógenos, agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, agonista dopaminérgico, vitaminas, minerais e terapia não-farmacológica foram selecionadas. De modo geral, os triptanos tiveram forte evidência para o tratamento tanto agudo quanto preventivo da migrânea menstrual. Conclusões: Baseado em busca da literatura, de todas as categorias de tratamento para migrânea menstrual, os triptanos têm a maior quantidade de fortes evidências tanto para tratamento agudo e preventivo da migrânea menstrual. Ensaios randomizados e controlados adicionais devem ser realizados para as outras terapias, para se fortalecer o seu uso no cuidado dos pacientes com migrânea menstrual.

Comentário: Como os próprios autores comentam, desde 2003 não se faz uma revisão sistemática das novas evidências sobre o tratamento da migrânea menstrual. Sendo uma condição bem comum em mulheres (cerca de 50% das mulheres em idade fértil tem piora da dor ou dor exclusiva no período perimenstrual), é um tema extremamente importante e presente na nossa prática diária. Em geral, nossa abordagem na migrânea menstrual é diferente da usada na migrânea episódica e da migrânea crônica: usar medicação abortiva quando houver dor, ou usar medicação profilática diariamente por um determinado período. Costumamos prescrever medicações apenas no período perimenstrual para tornar a dor menos presente e mais tolerável.

Nesta revisão, os autores fazem uma bela e metódica revisão sistemática, dividindo as evidências entre tratamento agudo e crônico da migrânea menstrual, de acordo com classe da medicação.

Resumindo, parece que a maior quantidade de boas evidências de eficácia é dos triptanos, mas grande parte das outras medicações investigadas (anti-inflamatórios não-esteroidais, ácido mefenâmico) também parece ser bem eficaz (os AINEs são eficazes na prevenção das crises, através de um esquema de uso alguns dias antes e alguns dias após a menstruação; o ácido mefenâmico parece ser eficaz no tratamento da crise aguda). Quanto ao uso de anticoncepcionais orais na prevenção da migrânea menstrual, os três estudos pesquisados (que usaram valerato de estradiol + dienogest, etinil estradiol 20 μg + drospirenona, e apenas etinil estradiol 20 μg) foram positivos na prevenção de cefaleia, mas foram estudos abertos sem controle com placebo. Senti falta de evidências específicas para esquemas de tratamento em mulheres com ciclos menstruais irregulares.

Do ponto de vista prático, acho que nada muito novo surgiu nestes 12 anos. Entre usar triptanos e AINEs para prevenir a migrânea menstrual, particularmente prefiro os AINEs, tanto pela questão de preço quanto pelo risco de abuso de analgésicos. Tema de leitura obrigatório para todo neurologista.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26264117

Triptanos no tratamento aguda da migrânea: Uma revisão sistemática e meta-análise em rede

(“Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis“)

Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, Peterson J, Coyle D, Skidmore B, Gomes T, Clifford T, Wells G

Headache. 2015 Jul;55 Suppl 4:221-35

Abstract: Introdução: Mesmo que os triptanos sejam amplamente usados no tratamento agudo da migrânea, há ainda incertezas sobre a eficácia comparada entre os próprios triptanos, e comparada com tratamentos de migrânea não-triptanos. Nós conduzimos revisões sistemáticas e meta-análises em rede para comparar a eficácia relativa dos triptanos (isolados ou em combinação com outras drogas) para tratamento agudo das migrânea, comparados com outros agentes triptanos, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicílico (AAS), paracetamol, ergóticos, opioides e antieméticos. Métodos: Foram procurados nas bases de dados Cochrane, MEDLINE e EMBASE ensaios randomizados e controlados que compararam triptanos (isolados ou em combinação com outra droga) com placebo ou tratamentos ativos de migrânea. A seleção dos estudos, extração dos dados e a avaliação da qualidade [dos estudos e dados] foram realizadas de modo independente por vários revisores. Os dados de desfecho foram combinados e analisados através de uma meta-análise em rede bayesiana. Para cada desfecho, odds ratios, riscos relativos e probabilidade absoluta de resposta foram calculados. Resultados: Um total de 133 ensaios randomizados e controlados obedeceu aos critérios de inclusão. A dose padrão de triptanos aliviou a cefaleia em 2 horas em 42 a 76% dos pacientes, e ausência de dor por 2 horas foi obtida em 18 a 50% dos pacientes. A dose padrão de triptanos promoveu alívio de cefaleia por 24 horas em 29 a 50% dos pacientes, e ausência de dor sustentada por 24 horas em 18 a 33% dos pacientes. O uso de medicações de resgate foi presente em 20 a 34% [dos casos]. Para o alívio de dor em 2 horas, a dose padrão de triptano teve melhores resultados (42 a 76% de resposta) que os ergóticos (38%), resultados iguais ou melhores que AINEs, AAS e paracetamol (46 a 52%), e resultados iguais ou discretamente piores que terapia combinada (62 a 80%). Entre os triptanos individuais, a injeção subcutânea de sumatriptano, rizatriptano dose única, zolmitriptano dose única e eletriptano apresentaram os desfechos mais favoráveis.

Comentário: Estudo importantíssimo! Não há mais dúvidas quanto à eficácia dos triptanos na crise de migrânea, porém a grande maioria dos trabalhos não consegue mostrar diferenças de eficácia entre os triptanos e outras medicações abortivas, assim como entre os próprios triptanos. Estes autores fizeram uma revisão sistemática monstruosa, com artigos desde 1991, e através de meta-análise, tentaram avaliar o que temos de evidências acumuladas de eficácia dos triptanos em 5 desfechos diferentes: alívio de dor em 2 horas (define-se alívio como dor moderada ou forte se tornando leve ou ausente), ausência de dor em 2 horas, alívio de dor sustentada por 24 horas, ausência de dor sustentada por 24 horas e uso de medicações analgésicas de resgate. Além de imensas tabelas com vários números e alguns gráficos muito legais, estes foram os resultados mais relevantes, em minha opinião:

Os triptanos são mais eficazes que ergóticos: Cada vez mais, as diretrizes de tratamento de migrânea aguda estão tirando o foco do uso de ergóticos, tanto pelo risco elevados de abuso e efeitos adversos, mas também por uma inferioridade de eficácia;

Alguns triptanos são mais eficazes que AINEs, AAS e paracetamol: Mesmo que fosse uma impressão clínica do dia-a-dia, ainda não tínhamos uma boa evidência disso. Porém, não é qualquer triptano: em geral, apenas rizatriptano, zolmitriptano, eletriptano e sumatriptano injetável subcutâneo (e não o oral!) tiveram resultados melhores que os outros analgésicos recomendados pelas diretrizes. Os outros triptanos tiveram resultados semelhantes;

Alguns triptanos reduzem a recorrência de dor: Outro dado interessante. Uma dos ditos pontos fracos dos triptanos é ter uma curta meia-vida, que provocaria retorno da cefaleia após algumas horas. Neste estudo, zolmitriptano e eletriptano apresentaram altas taxas de alívio de ausência de dor após 24 horas, assim como reduzida necessidade de usar medicações de resgate;

Naratriptano tem eficácia pior que a de outros triptanos: Na comparação entre os triptanos, o naratriptano apresentou os piores resultados de eficácia, inclusive nos desfechos de recorrência de dor, com resultados semelhantes aos AINEs, AAS e paracetamol. Para mim, isso foi uma desagradável surpresa, já que algumas evidências anteriores mostravam que naratriptano poderia ser melhor que o sumatriptano pela menor taxa de recorrência em 24 horas. Não que o naratriptano seja muito ruim: ele apenas tem eficácia igual aos outros analgésicos não-triptanos;

Uso de triptanos combinados com outros analgésicos pode ter eficácia melhor do que os triptanos isolados: Esta evidência não ficou muito clara, mas aparentemente usar um triptano associado a um analgésico não-triptano (no caso, foram descritas associações com paracetamol e AAS) pode ser mais eficaz do que o uso do triptano sozinho, principalmente após 2 horas;

Esta boa quantidade de informações relevantes mostra a importância deste estudo. Sempre é fundamental que revisões sistemáticas como essa condensem as várias informações constantemente adicionadas à literatura médica, principalmente nesta área da Cefaliatria.

Para resumir, no Brasil temos apenas sumatriptano (oral, subcutâneo e spray), naratriptano, zolmitriptano e rizatriptano. Pelos resultados desta revisão, zolmitriptano e rizatriptano são os triptanos mais eficazes disponíveis. Contudo, em nosso contexto socioeconômico, costumamos ter dificuldade em prescrever estas duas medicações, principalmente pelo preço elevado. Uma das diretrizes de uso de triptanos orienta prescrever primeiro triptanos de baixo custo (sumatriptano, naratriptano), e em caso de falha de eficácia, usar os outros mais caros. Creio que seja uma boa orientação. Além disso, este trabalho também nos faz olhar com olhos mais favoráveis o uso de um triptano de baixo custo associado a um analgésico comum, como paracetamol e AAS. Nem preciso falar que vocês DEVEM ler este artigo.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26178694

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Comparação entre tratamentos parenterais para cefaleia primária aguda em uma grande coorte de um departamento de emergência acadêmico

(“Comparison of parenteral treatments of acute primary headache in a large academic emergency department cohort”)

McCarthy LH, Cowan RP

Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):807-15

Abstract: Objetivo: O objetivo deste artigo é comparar os desfechos dos pacientes com cefaleia primária aguda tratados inicialmente com medicações opioides parenterais e medicações não-opioides recomendadas em um grande departamento de emergência médica (DEM) acadêmico. Contexto: Muitos pacientes com cefaleia primária aguda não são diagnosticados com uma cefaleia específica e são tratados com opioides e medicações analgésicas não específicas nas urgência/emergências. Isto é inconsistente com as várias recomendações de especialistas. Métodos: Os prontuários eletrônicos foram revisados em 574 pacientes consecutivos que foram ao DEM por cefaleia primária aguda (identificada como a queixa principal) e foram tratados com medicações parenterais. Resultados: As medicações não-opioides recomendadas para cefaleia foram prescritas inicialmente em 52.3% e os opioides em 22.8% de todos os participantes. Os pacientes que receberam opioides primeiro tinham duração de estadia mais longa (5 vs. 3.9 horas, p < 0.001) e maiores taxas de retorno ao DEM dentro de sete dias (7.6% vs. 3%, p = 0.033) em comparação com aqueles que receberam medicações não-opioides recomendadas em análise univariada. Apenas a associação com duração de estadia mais longas continuou significantes na regressão múltipla, incluindo as possíveis variáveis confundidoras. Conclusões: O uso inicial de opioides está associado com uma estadia mais longa [no DEM] comparado com o uso de medicações não-opioides de primeira linha recomendadas para cefaleia primária aguda no DEM. Esta associação se mantém forte e significativa mesmo após o ajuste multivariado para o diagnóstico da cefaleia e para outros possíveis confundidores.

Comentário: Artigo muito importante. Pode parecer paradoxal, mas não temos muitos estudos sobre tratamento de cefaleia na urgência. Os autores argumentam que, mesmo com os repetidos artigos que se orientam que não se deve usar opioide parenteral como primeira opção de tratamento da cefaleia em urgência, os médicos continuam prescrevendo. Há evidências de que o uso de opioide aumenta o tempo de estadia do paciente na urgência, aumenta o número de retornos à urgência após a alta, assim como aumenta o risco de dependência medicamentosa. Sendo assim, eles resolveram avaliar como isso ocorria em uma grande urgência de um serviço universitário, para observar a conduta dos médicos diante de uma cefaleia primária (sim, os casos secundários – meningites, hemorragias subaracnoides – não foram contadas).

Usando como desfecho primário o tempo de estadia na urgência (em horas) e quantidade de retornos do paciente em 7 dias, os autores compararam a performance dos analgésicos não-opioides parenterais recomendados para cefaleia (foram usados os anti-inflamatórios não-esteroidais, os bloqueadores de dopamina antieméticos – metoclorpramida, clorpromazina, paracetamol EV, triptanos e dihidroergotamina) com a dos opioides (morfina, hidromorfona, fentanil) no tratamento das cefaleias primárias (73% delas não especificadas, 24% migrânea e 2% cefaleia tipo tensional). Os resultados confirmaram a literatura prévia, mostrando que opioides aumentam o tempo de estadia do paciente, e também que quem recebeu inicialmente opioide precisou mais de outras doses de analgésico. Não houve diferença de eficácia sobre a cefaleia entre as medicações não-opioides específicas e os opioides. Alguns podem perguntar: e a dipirona? É, os americanos não usam dipirona.

Esta grande coorte vem apenas ratificar um conhecimento já comum nos meios neurológicos: opioide endovenoso não é medicação inicial para cefaleia primária na urgência. Considerando-se que grande parte destes pacientes tem migrânea, é mais inadequado ainda. No contexto brasileiro, a maioria das urgências tem acesso à dipirona e aos AINEs endovenosos. Trabalhos clássicos, como o feito pelos professores Speciali, Bordini e Bigal em Ribeirão Preto no ano de 2002 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359281), mostram que os antagonistas dopaminérgicos, como a clorpromazina, são boas opções, principalmente na cefaleia refratária. Leitura indispensável.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25366551

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Padrões de dieta de acordo com o estado de cefaleia e migrânea: Um estudo transversal

(“Dietary patterns according to headache and migraine status: A cross-sectional study”)

Rist PM, Buring JE, Kurth T

Cephalalgia. 2015 Aug;35(9):767-75

Abstract: Introdução: Vários potenciais fatores desencadeantes dietéticos para migrânea têm sido propostos. Entretanto, poucos estudos examinaram o padrão de ingesta destes itens dietéticos, comparados a uma população controle adequada, e se os níveis de ingesta podem variar de acordo com o tipo da migrânea ou frequência de crises. Métodos: Nós conduzimos um estudo transversal entre as participantes do Women’s Health Study. Nós usamos regressão logística para avaliar a associação entre o estado da migrânea e cefaleia [não-migranosa] e a baixa ingesta de comida geralmente associada à piora da migrãnea. Resultados: Um total de 25755 mulheres relatou não ter história de migrânea ou outra cefaleia, 5573 relataram ter cefaleia não-migranosa e 7042 relataram ter migrânea. Aquelas com cefaleia não-migranosa ou com qualquer migrânea tinham maior probabilidade de terem uma baixa ingesta de álcool total (OR 1.22, IC95% 1.14-1.29 e OR 1.17, IC95% 1.11-1.24, respectivamente). Os migranosos com aura apresentavam maior probabilidade de ter baixas ingestas de chocolate, sorvete, [salsichas de] hot dogs e carnes processadas. Aqueles que apresentavam migrânea pelo menos uma vez por semana tinham maior probabilidade de ter baixas ingestas de leite desnatado e vinho branco e tinto. Conclusão: A ingesta da maioria dos alimentos sugeridos como desencadeantes de migrânea se difere pelo tipo de migrânea [com aura] e pela frequência de crises, um padrão não visto nas cefaleias não-migranosas.

Comentário: Qualquer portador de migrânea sabe que determinados alimentos podem transformar daquele dia legal em um pesadelo de dor, porém as evidências de uma associação causa-efeito são vagas. Na prática neurológica, cada vez menos damos valor às famosas listas de alimentos “proibidos” dadas aos pacientes com migrânea, como tentativa comportamental de inibir as crises de dor, porém a relação entre alimentos e cefaleia migranosa não pode ser totalmente ignorada. Alguns advogam a possibilidade de esta relação ser causada por uma possível alergia alimentar oculta, mas há evidências de que a problema seja bem mais complexo que isso.

Tentando esclarecer melhor esta relação, os autores usaram mulheres de uma imensa casuística, com mais de 30000 participantes, separaram-nas entre aquelas sem história de qualquer cefaleia e as que tinham cefaleia (migranosa e não-migranosa, separadamente), e usaram um questionário sobre suas dietas usuais para identificar o nível de ingesta dos principais alimentos associados ao desencadeamento de crises migranosas (dividindo por grupos, estes alimentos são: bebidas alcoólicas, laticínios, carnes processadas/industrializadas, café e produtos cítricos). A hipótese básica dos autores foi: “Ora, se uma pessoa sente dores quando usa determinado alimento, ela vai naturalmente evitar o uso destes produtos, tendo dietas com baixa ingesta deles”. Deste modo, eles esperavam que as pessoas com migrânea tivessem baixa ingesta dos ditos alimentos desencadeadores de migrânea, enquanto que o grupo sem cefaleia seria a população controle. Os resultados mostraram coisas interessantes:

– Bebidas alcoólicas são menos ingeridas pelas mulheres que têm cefaleia migranosa e não-migranosa, sendo um item não específico para migrânea;

– Excluindo-se bebidas alcoólicas, as melhora com qualquer cefaleia migranosa evitaram principalmente ingesta de carne de hambúrguer. O nível de ingesta de café neste grupo não foi baixo;

– As mulheres com crises de migrânea mais ativas evitaram ingesta de vinhos e leite desnatado;

– Nas mulheres com migrânea com aura, foi vista menor ingesta de chocolate, sorvete, queijo, salsicha de hot dog e carnes processadas;

Como podemos ver, vilões clássicos como o café não foram evitados pelas mulheres com migrânea. Outros alimentos frequentemente culpados, como o chocolate e os queijos, foram evitados apenas pelas mulheres com migrânea com aura. Aliás, parece que as mulheres com migrânea com aura são as pessoas mais sensíveis aos desencadeantes alimentares de crise. O álcool, que reconhecidamente é um causador de cefaleia, foi o item mais evitado pelas pessoas com alguma cefaleia. Do ponto de vista metodológico, os autores comentam sobre as várias fragilidades do desenho do trabalho, porém reforçam que foi o primeiro trabalho a comparar, com uma casuística imensa, populações de pessoas com e sem história de cefaleia. Do ponto de vista prático, isso não muda muita coisa, mas é um tema bem interessante e cotidiano.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25424709

Ruptura da conectividade trigeminocortical induzida por triptano

(“Triptan-induced disruption of trigemino-cortical connectivity“)

Kröger IL, May A

Neurology. 2015 May 26;84(21):2124-31

Abstract: Objetivo: Os agonistas 5-HT1B/D (triptanos) são medicações específicas para cefaleia, que não têm efeito sobre dor em geral. Mesmo que [os triptanos] sejam usados rotineiramente no tratamento das crises agudas de migrânea, os mecanismos de ação envolvidos ainda são motivo de debate. Métodos: Quarenta e três participantes sadios foram submetidos à ressonância magnética funcional (RMf) enquanto receberam uma estimulação trigemino-nocipectiva e estímulos controles em um paradigma padronizado de RMf. Usando um desenho duplo-cego, placebo-controlado e com cruzamento, 21 participantes (10 mulheres, idade média 26.9, intervalo 20-37 anos) receberam sumatriptano e 22 participantes (11 mulheres, idade média 25.5, intervalo 22-32 anos) receberam ácido acetilsalicílico (AAS). A administração da medicação e da salina foi randomizada entre os participantes de cada grupo, sendo que metade dos participantes recebeu salina e a outra metade recebeu a medicação respectiva durante a primeira aquisição de dados da RMf. Resultados: Enquanto a intensidade de dor média não foi significativamente diferente entre controles e medicação, e nem entre as medicações, nós encontramos um aumento significativo do sinal dependente do nível de oxigênio sanguíneo no núcleo trigeminal e no tálamo após tratamento com sumatriptano, comparado com placebo ou AAS. Adicionalmente, nós avaliamos especificamente a modulação farmacológica do acoplamento funcional entre o núcleo trigeminal e áreas cerebrais superiores (ou seja, a via trigeminocortical), e foi visto um forte acoplamento durante o tratamento com salina, o qual foi alterado pelo sumatriptano, mas não pela administração de AAS. Conclusão: Estes dados sugerem que uma inibição funcional específica das projeções trigemino-corticais é uma das razões para que os triptanos, diferente de outros analgésicos, ajam de modo altamente específico na cefaleia da migrânea, mas não na dor em geral.

Comentário: A fisiopatologia da migrânea ainda é uma grande fonte de controvérsias, as quais são estimuladas por nossa falta de boas evidências de como as várias medicações agem no controle das cefaleias. Um bom exemplo é o dos triptanos, consideradas as drogas mais modernas e eficazes no tratamento da crise migranosa, porém não sabemos por que e como eles não fazem efeito no controle de outros tipos de dor. Para explorar estas questões, estes autores fizeram um experimento com uso de sumatriptano, AAS ou placebo, antes da aplicação de um estímulo nociceptivo trigeminal (inalação de amônia), e posteriormente todos os participantes (nenhum podia ter migrânea) foram submetidos à RMf com técnica BOLD, que permite saber o grau de metabolismo de uma determinada área do encéfalo. Com este modelo, foi visto que apenas o sumatriptano provocou aumento na atividade do núcleo do trigêmeo (que recebe os sinais nociceptivos provocados pela inalação de amônia); além disso, apenas o sumatriptano inibiu a conectividade entre o núcleo trigeminal e os núcleos mais rostrais da via de sensibilidade dolorosa da face (incluindo tálamo e o córtex somatossensitivo). Contrariamente ao que poderia se pensar, parece que os triptanos atuam na cefaleia da migrânea bloqueando ou modulando inibitoriamente os sinais dolorosos oriundos das terminações nervosas do nervo trigêmeo através da maior ativação do núcleo deste nervo e causando uma ruptura deste circuito. Este efeito não ocorre com o uso de um anti-inflamatório não-hormonal. Há algumas evidências de que, na migrânea, haja um aumento patológico desta conectividade trigeminocortical; o efeito específico dos triptanos na migrânea também pode ser explicado por este motivo. Assim sendo, este artigo me parece ser um marco importante na compreensão da fisiopatologia da migrânea e no mecanismo de ação dos triptanos. Logo, você DEVE ler!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25948722

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Aumento de risco de cálculo urinário em pacientes com migrânea: um estudo de coorte nacional

(“Increased risk of urinary calculi in patients with migraine: A nationwide cohort study”)

Tsai MJ, Chen YT, Ou SM, Shin CJ, Peng KP, Tang CH, Wang SJ

Cephalalgia. 2015 Jul;35(8):652-61

Abstract: Objetivo: Se a migrânea está associada a cálculos urinários, ainda é uma questão mal resolvida; consideremos que o topiramato, um agente profilático de migrânea, contribua com esta complicação. Este estudo investiga a associação entre migrânea e o risco de cálculos urinários. Métodos: Nós identificamos um total de 147.399 pacientes com idade maior que 18 anos com diagnóstico de migrânea, compilados pelo banco de dados pelo Sistema de Saúde Nacional de Taiwan entre 2005 e 2009. Cada paciente foi randomicamente pareado com um indivíduo sem cefaleia através de escores específicos. Todos os participantes foram seguidos do dia do recrutamento até o desenvolvimento de cálculo urinário, morte, ou o fim de 2010. Resultados: O risco de cálculos urinários foi maior na coorte migrânea que na coorte controle (HR ajustado 1.58; IC95% 1.52-1.63; p < 0.001), independente da influência do topiramato. O risco foi maior em pacientes jovens e mulheres. A magnitude do risco foi proporcional à frequência anual de consultas clínicas por cefaleia (> 6 vs. < 3, HR ajustado 1.11; IC95% 1.04-1.17; p = 0.002), mas não foi diferente entre pacientes de migrânea com e sem aura. Conclusões: Nosso estudo mostrou que migrânea esteve associada a um risco aumentado de cálculo urinário, independente do uso de topiramato. Uma maior frequência de consultas foi associada a um maior risco..

Comentário: Em geral, apenas nos lembramos da associação “migrânea” e “cálculos urinários” quando prescrevemos topiramato, uma medicação que pode causar hipocitraturia e predispor ao surgimento de nefrolitíase mesmo após sua retirada. Este estudo populacional, feito com o grande banco de dados do sistema de saúde de Taiwan, mostrou que a população de pessoas com migrânea (sem e com aura) tem maior risco de desenvolver cálculos urinários, mesmo sem uso de topiramato; ou seja, migrânea é um fator de risco independente para surgimento de cálculos. Os autores também observaram que o topiramato aumento mais esse risco quando usado por mais de 30 dias. Dentre várias especulações teóricas sobre o possível motivo de migrânea predispor ao surgimento de cálculos urinários, fica a observação de que uma doença altamente prevalente como a migrânea pode gerar outra condição com potenciais consequências graves, e que o topiramato usado cronicamente agrava esse risco. Mesmo com todas as fraquezas de um estudo com este desenho, os autores sugerem que os neurologistas devem estar cientes disto, e que poderiam sugerir medidas comportamentais para prevenção de cálculos (maior ingesta hídrica, evitar fatores litogênicos) para todos os pacientes migranosos.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25319966

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Vazamento de líquido cefalorraquidiano e cefaleia após punção lombar: um estudo prospectivo não-invasivo de imagem

(“Cerebrospinal fluid leakage and headache after lumbar puncture: a prospective non-invasive imaging study”)

Wang YF, Fuh JL, Lirng JF, Chen SP, Hseu SS, Wu JC, Wang SJ

Brain. 2015 Jun;138(Pt 6):1492-8

Abstract: A distribuição espacial e a correlação clínica dos fístulas liquóricas após punção lombar não foram determinadas. Pacientes adultos internados que receberam punção lombar diagnóstica foram recrutados prospectivamente. Mielografia por ressonância magnética ponderada em T2 de coluna inteira foi realizada para caracterizar as fístulas líquóricas espinhais pós-punção lombar. A migração rostral máxima foi definida como a distância entre o segmento espinhal mais rostral com fístula liquórica e o nível da punção lombar. Oitenta pacientes (51 mulheres/29 homens, idade média 49.4 anos) completaram o estudo, incluindo 23 (28.8%) com cefaleia pós-punção lombar. No geral, 63.6% das fístulas perirradiculares e 46.9% das coleções epidurais estavam entre os primeiros 3 segmentos vertebrais do nível da punção (T12-S1). A cefaleia pós-punção lombar foi associada com distribuições de fístulas perirradiculares mais extensas e mais rostrais (comprimento 3.0 vs. 0.9 segmentos, p = 0.001; migração rostral máxima 4.3 vs. 0.8 segmentos, p = 0.002) e coleções epidurais (comprimento 5.3 vs. 1.0 segmentos, p = 0.003; migração rostral máxima 4.7 vs. 0.9 segmentos, p = 0.015). Como conclusão, a cefaleia pós-punção lombar foi associada com distribuições de fístulas perirradiculares e coleções epidurais. Além disso, a visualização de fístulas perirradiculares não esteve restrita ao nível do defeito dural, mesmo que dois terços tenham permanecido nos segmentos adjacentes.

Comentário: Mais um trabalho sobre cefaleia pós-punção lombar, e mais um trabalho sobre cefaleia oriundo de Taiwan! Um dos grandes diferenciais deste estudo é avaliar os principais defeitos durais que ocorrem após uma punção lombar (fístulas perirradiculares, coleções epidurais e coleções retroespinhais) através de uma técnica não-invasiva, livre de contrastes e de radiação, que é a mielografia por ressonância magnética ponderada em T2 de coluna inteira, que tem uma acurácia semelhante a do método padrão ouro, a mielografia por tomografia computadorizada (que envolve punção e contraste intratecal, além de radiação). Este método mostrou que cerca de metade dos pacientes puncionados apresentam defeitos durais logo após a punção, mas apenas uma parte do todo (um terço) evoluiu com cefaleia pós-punção. Também foi visto que as fístulas perirradiculares e as coleções epidurais foram as formas de fístula liquórica mais relacionadas à cefaleia pós-punção, principalmente quando se estendiam para além do nível espinhal T9. Do ponto de vista clínico, os autores apontam o uso deste novo método de detecção de fístulas liquóricas como o ideal para localização dos defeitos e orientação para tratamentos invasivos (blood patch, cirurgias).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25688077

Melhora de qualidade em Neurologia: Medidas de qualidade em cefaleia primária

(“Quality improvement in neurology: Primary headache quality measures”)

Ross S, Wall E, Schierman B, Bailey JM, Cheng E, Flippen C 2nd, Petersen S, Sanders A, Seidenwurm D, Victorio MC

Neurology. 2015 Jan 13;84(2):200-3

Abstract: Não há.

Comentário: A finalidade deste artigo é propor uma revisão nos instrumentos de medida da qualidade de atendimento das cefaleias primárias, porém escolhi o texto por separar quatro pontos cruciais onde os neurologistas ainda pecam na sua prática diária em cefaleia, a se saber: uso demasiado de neuroimagem em cefaleias, subutilização de tratamentos profiláticos, tratamento inadequado da crise aguda de cefaleia, subtratamento das comorbidades. Dentre estes erros listados pela American Academy of Neurology, gostaria de destacar a sugestão de se tratar com medicações profiláticas pessoas com migrânea com mais de 4 crises por mês e de buscar e tratar comorbidades relacionadas, como transtornos ansiosos e depressivos e distúrbios do sono.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25583824

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O tratamento agudo da migrânea em adultos: Avaliação de evidências da American Headache Society das farmacoterapias em migrânea

(“The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies”)

Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ

Headache. 2015 Jan;55(1):3-20

Abstract: O estudo objetiva fornecer uma avaliação atualizada da evidência para terapias farmacológicas individuais para tratamento da migrânea aguda. A terapia farmacológica é frequentemente necessária para crises de migrânea na fase aguda. As recomendações da American Academy of Neurology publicados em 2000 resumiram as evidências disponíveis relacionadas à eficácia das medicações de fase aguda. Esta revisão, realizada por membros da seção de Guidelines da American Headache Society, é uma avaliação atualizada de evidências para as medicações  para migrânea aguda. Uma busca padronizada na literatura foi realizada para se identificar artigos associados ao tratamento da migrânea aguda que foram publicados entre 1998 e 2013. Os procedimentos de desenvolvimento de Guidelines da American Academy of Neurology foram seguidos. Dois autores revisaram cada abstract resultante da busca e determinaram se o manuscrito completo se qualificava para a revisão. Dois revisores estudaram cada manuscrito completo qualificado pelo seu nível de evidência. Evidência de nível A requer pelo menos dois estudos classe I, e evidência de nível B requer um estudo classe I ou dois estudos classe II. As medicações específicas – triptanos (almotriptano, eletriptano, frovatriptano, naratriptano, rizatriptano, sumatriptano [oral, spray nasal, injetável, patch transcutâneo], zolmitriptano [oral e spray nasal]) e dihidroergotamina (spray nasal, inalador) são eficazes (nível de evidência A). Ergotamina e outras formas de dihidroergotamina são provavelmente eficazes (nível de evidência B). Medicações não-específicas eficazes incluem acetaminofeno, drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno), opioides (spray nasal de butorfanol), sumatriptano/naproxeno, e a combinação de acetaminofeno/aspirina/cafeína (nível A). Cetoprofeno, cetorolaco intravenoso e intramuscular, flurbiprofeno, magnésio intravenoso (na migrânea com aura), e a combinação de isometepteno, acetaminofeno/codeína e tramadol/acetaminofeno são provavelmente eficazes (nível B). Os antieméticos proclorperazina, droperidol, clorpromazina e metoclopramida são provavelmente eficazes (nível B). Há evidência inadequada para butalbital e combinações de butalbital, fenazona, tramadol intravenoso, metadona, butorfanol ou injeções de meperidina, lidocaína intranasal e corticosteroides, incluindo dexametasona (nível C). Octreotide provavelmente não é eficaz (nível B). Há evidências inadequadas para se refutar a eficácia do spray nasal de cetorolaco, acetaminofeno intravenoso, injeção de clorpromazina e granisetron intravenoso (nível C). Existem muitos tratamentos para migrânea aguda aos quais a evidência suporta a eficácia. Os clínicos devem considerar a eficácia da medicação, potenciais efeitos adversos e potenciais eventos adversos relacionados à medicação quando prescrevem medicações agudas para migrânea. Mesmo que opioides, como butorfanol, codeína/acetaminofeno, e tramadol/acetaminofeno, sejam provavelmente eficazes, eles não são recomendados para uso regular.

Comentário: O tratamento da migrânea aguda é um tema frequente nas revistas científicas. Em 2010, a Academia Americana de Neurologia analisou o conjunto das evidências dos ensaios com medicações para crise migranosa, e classificou cada droga avaliada por nível de evidência. Neste ano, a Sociedade Americana de Cefaleia refez o trabalho, colocando na análises os últimos trabalhos  publicados até 2014. Em geral, não houve muita modificação: os triptanos e a maioria dos anti-inflamatórios não-esteroidais continuam como as principais drogas estudadas e com melhor evidência de suas eficácias. O artigo também restaura a eficácia do paracetamol oral (acetaminofeno) nas crises de migrânea, algo que tendemos a subestimar. Tratamentos como o uso de clorpromazina carecem de mais estudos, por isso ficando entre as medicações onde não temos boas evidências de sua eficácia. Uma observação feita pelos autores é fundamental: não é porque a eficácia de uma droga sobre crise migranosa tem boa evidência que eu devo sempre prescrevê-la; todo clínico deve considerar antes seus potenciais efeitos adversos e quantificar a relação custo-benefício ao prescrever uma destas medicações.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25600718

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Risco aumentado de paralisia de Bell em pacientes com migrânea: Um estudo de coorte nacional

(“Increased risk of Bell palsy in patients with migraine: A nationwide cohort study”)

Peng KP, Chen YT, Fuh JL, Tang CH, Wang SJ

Neurology. 2015 Jan 13;84(2):116-24

Abstract: Objetivo: Avaliar a associação entre migrânea e paralisia de Bell e examinar os efeitos de idade, sexo, subtipo de migrânea e fatores de risco co-mórbidos para paralisia de Bell. Métodos: Este estudo de coorte de abrangência nacional foi realizado com o uso de dados do banco de dados nacional de seguros de saúde de Taiwan. Os indivíduos com idade de 18 anos ou mais, com diagnóstico de migrânea feito por neurologista no período de 2005 a 2009 foram incluídos. Uma coorte controle de pessoas sem cefaleia (controlado por idade e propensão a ter paralisia de Bell) foi feita para comparação. Todos os indivíduos foram seguidos até o ano de 2010, morte ou ocorrência de um episódio de paralisia de Bell. A regressão de riscos de Cox foi usada para calcular os hazard ratios ajustados e os intervalos de confiança 95% para comparar o risco de paralisia de Bell entre os grupos. Resultados: Ambas as coortes (n = 136.704 indivíduos cada) foram seguidas por uma média de 3.2 anos. Durante o período de seguimento, 671 pacientes no grupo migrânea e 365 indivíduos do grupo controle foram diagnosticados com um episódio inédito de paralisia de Bell (incidências de 158.1 e 83.1/100.000 pessoas por ano, respectivamente). Os hazard ratios ajustados para paralisia de Bell foi de 1.91 (IC95% 1.68  a 2.17). A associação entre migrânea e paralisia de Bell continuou significativa nas análises de sensibilidade, e os testes de interação falharam em mostrar uma significância em todas as análises de subgrupos. Conclusão: A migrânea é um fator de risco não-reconhecido para paralisia de Bell. A associação entre estas duas condições sugere uma ligação fisiopatológica, que necessita de maior exploração.

Comentário: Mesmo sendo uma das condições neurológicas mais comuns, sabemos muito pouco sobre a paralisia de Bell. Por não ter uma fisiopatologia e causas etiológicas bem definidas, a associação com outras doenças é bem explorada. Estes autores focaram na ignorada possível associação entre a paralisia de Bell e a migrânea, outra condição neurológica bem comum. Através de um trabalhoso estudo populacional feito com dados do serviço de saúde de Taiwan, dois grupos (um com diagnóstico de migrânea e outro sem cefaleia) com quase 200 mil pessoas foram seguidos por quase 4 anos, para detectar quem iria desenvolver paralisia de Bell neste período. Os resultados mostraram que o grupo com migrânea mostrou um risco de ter paralisia de Bell duas vezes maior que os indivíduos sem migrânea. São dados importantes, apoiados pela robustez de uma casuística populacional, porém estudos grandes deste tipo apresentam limitações associadas ao seu grande tamanho. Outro ponto comentado pelos autores é que indivíduos com diagnóstico com migrânea procuram mais atendimento médico em geral; talvez esta maior incidência de paralisia de Bell nos migranosos signifique apenas que eles procuram mais atendimento médico do que as pessoas sem migrânea, as quais podem esperar resolução espontânea do problema sem ajuda médica.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25520313

 

Cefaléia atribuída à viagem de avião (cefaléia do avião): perfil clínico baseado em uma grande série de casos

(“Headache attributed to airplane travel (‘airplane headache’): clinical profile based on a large case series”)

Mainardi F, Lisotto C, Maggioni F, Zanchin G

Cephalalgia. 2012 Apr 5

Abstract: Contexto: A “dor de cabeça atribuída a viagem de avião”, também chamada “cefaleia do avião” (AH), é um transtorno recém-descrito com dor de cabeça que aparece exclusivamente em relação aos viagens de avião, principalmente durante a fase de aterrisagem. Baseado nos ataques bastante estereotipados em todos os casos relatados, foram propostos critérios diagnósticos provisórios para AH em um artigo previamente publicado. Até agora, 37 casos foram descritos na literatura. Métodos: Após a nossa publicação divulgada através da Internet, recebemos várias mensagens de indivíduos ao redor do mundo que sofreram esta peculiar dor de cabeça. A cooperação de todos, através do preenchimento de um questionário estruturado e a avaliação direta de três indivíduos, nos permitiu realizar um estudo com um total de 75 pacientes que sofrem de AH. Resultados: Nossa pesquisa confirmou a natureza estereotipada dos ataques, em particular no que diz respeito à curta duração da dor (com uma duração inferior a 30 minutos em até 95% dos casos), a relação clara com a fase de aterrisagem, dor unilateral, a predominância do sexo masculino, e a ausência de sinais e/ou sintomas concomitantes. É concebível a consideração de barotrauma como um dos principais mecanismos envolvidos na patofisiologia da AH. O fato de a dor ser inconstante na maioria dos casos, sem qualquer distúrbio evidente dos seios paranasais, pode ser indício de uma patogênese multimodal subjacente a esta condição, possível resultando da interação entre fatores anatômicos, ambientais e do próprio corpo no momento da dor. Conclusões: Esta é, de longe, a maior série de casos de AH na literatura. Os critérios diagnósticos anteriormente propostos provaram ser válidos quando aplicados a um grande número de pacientes que sofrem desta condição. Apoiamos o seu reconhecimento como uma nova forma de dor de cabeça, para ser incluída na próxima atualização da classificação da International Headache Society, em “10 – Cefaleia atribuída a transtornos da homeostase “. Sua validação formal favoreceria outros estudos que visam melhorar o entendimento de sua fisiopatologia e implementação de medidas preventivas.

Comentário: Interessante artigo que tenta mostrar com mais clareza as características deste “novo tipo” de dor de cabeça. Temos o privilégio de acompanhar o processo de “identificação” de uma nova entidade nosológica. As informações foram obtidas em sua maioria através de questionário estruturado via internet. Assim, a grande maioria dos pacientes não foi visto por médico. No entanto, por se identificarem com as características descritas publicação prévia, entraram em contato com os autores. Estes argumentam de forma convincente que a duração da dor, suas características estereotipadas, a ausência de sintomas/sinais de sinusopatia associados e sua ocorrência de forma inconstante tornam um quadro de sinusopatia (o principal diagnóstico diferencial) um diagnóstico improvável para os pacientes. Ainda assim, os pacientes não foram examinados (exceto por três deles). É relatado que 30% deles tinham exame de imagem, mas sem mais especificações. Sobre a fisiopatologia, há uma explicação bastante lógica e bem descrita, bem interessante. Vale a precaução de sempre procurar etiologia secundária para tal dor, principalmente sinusopatia. Há sugestão de tratamentos, sendo AINE 30 a 60 minutos antes do momento esperado para ocorrência da dor um deles. Aguardamos então a validação dos critérios diagnósticos propostos e mais estudos para melhor entendimento desta cefaleia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22492425

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Tratamento de Resgate para Migrânea Aguda, Parte 3: Opióides, AINH, esteróides e medicações pós-alta

(“Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 3: Opioids, NSAIDs, Steroids, post-discharge medications”)

Kelley NE, Tepper DE

Headache. 2012 Mar;52(3):467-82

Abstract: Objetivo: A parte final desta revisão de 3 partes analisa publicações envolvendo o tratamento agudo da enxaqueca com opióides, anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e esteróides no departamento de emergência (ED), atendimento de urgência e clínicas de dor de cabeça, bem como medicamentos após a alta. Na conclusão, existe uma discussão geral de todas as terapias apresentados nas 3 partes. Método: Utilizando os termos (“enxaqueca” AND “emergência”) e (“terapia” ou “tratamento”), o autor procurou MEDLINE para relatórios de ED e de cuidados urgentes, que envolveram medicamentos por todas as vias. Relatos no contexto de clínicas de dor de cabeça foram incluídos apenas se os medicamentos fossem feitos por via parenteral. Resultados: Setenta e cinco publicações foram identificadas comparando a eficácia e a segurança de vários medicamentos para tratamento de resgate da enxaqueca aguda. Dos medicamentos analisadas na parte 3, os opióides, AINEs e esteróides, todos demonstraram alguma eficácia. Quando usado sozinho, nalbufina e metamizol (dipirona) foram superiores ao placebo. NSAIDs foram inferiores aos da combinação de metoclopramida e difenidramina. Meperidina foi indiscutivelmente equivalente quando comparada com o cetorolaco e dihidroergotamina (DHE), mas foi inferior a clorpromazina e equivalentes aos outros antagonistas da dopamina. Esteróides proporcionam uma certa proteção contra a recorrência dor de cabeça depois de o paciente deixar o centro de tratamento. Conclusões: Todos os 3 opióides mais freqüentemente estudados – meperidina, tramadol e nalbufina – foram superiores ao placebo em aliviar a dor da enxaqueca, mas meperidina combinado com prometazina não foi. Efeitos colaterais dos opióides: tontura, sedação e náuseas. Com o cetorolaco sendo a droga mais estudada na classe, AINHs foram geralmente bem tolerados podendo proporcionar benefícios mesmo quando dado em um ataque de enxaqueca já mais duradouro. A taxa de recorrência de dor de cabeça dentro de 24-72 horas após a alta do DE chega ser maior do que 50%. Os corticosteróides podem ser úteis na redução da recorrência de cabeça após a alta. Como discutido nas partes 1, 2 e 3, existem medicamentos eficazes para serem prescritas no tratamento de “resgate” em todas as classes discutidas. Proclorperazina e metoclopramida são os medicamentos anti-enxaqueca mais estudados no contexto de emergência e a sua eficácia é superior ao placebo. Proclorperazina é superior ou equivalente a todas as outras classes de medicamentos no alívio da dor da enxaqueca. Embora existam poucos estudos envolvendo sumatriptano e DHE, medicamentos relativamente específicos para enxaqueca, eles parecem ser equivalentes aos antagonistas da dopamina para o alívio da dor da enxaqueca. A falta de comparação com placebo e a utilização frequente de medicamentos combinados em braços de tratamento de estudos complica a comparação dos agentes isolados. Quando utilizadas isoladamente, a proclorperazina, prometazina, metoclopramida, nalbufina, e metamizol foram superiores ao placebo. Droperidol e proclorperazina foram superiores ou igualmente eficazes a todos os outros tratamentos, embora eles também causem mais efeitos colaterais (especialmente acatisia). A metoclopramida foi equivalente a proclorperazina, e, quando combinado com difenidramina, foi superior em eficácia aos triptanos e AINEs. Meperidina foi equivalente quando comparada com o cetorolaco e DHE mas foi inferior à clorpromazina e equivalente aos outros neurolépticos. O sumatriptano foi inferior ou equivalente aos neurolépticos e equivalente à DHE quando apenas comparações emparelhadas foram considerados. A porcentagem de pacientes com o alívio da dor depois de tomar sumatriptan foi equivalente ao observado com droperidol ou proclorperazina.

Comentário: Esta terceira parte sobre o tratamento da crise migranosa em unidades de urgência e emergência ou clínicas de cefaléia aborda o uso de opióides, anti-inflamatórios não esteroidais e corticóides. Fica claro que o papel dos opióides no tratamento da crise migranosa é limitado. Apesar de sua eficácia, existem outras drogas também eficazes, porém sem o risco de dependência associado principalmente à meperidina. Logo, os opióides não devem ser utilizados como droga de primeira linha no tratamento da crise migranosa. O uso de AINE e neurolépticos (incluindo aí a metoclopramida também como bloqueador dopaminérgico), bem como dipirona (metamizol) e triptanos são ótimas opções. Chamo a atenção novamente para o fato de a diidroergotamina usada nos estudos analisados foi parenteral, formulação esta não disponível no Brasil.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22404708

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Triptanos orais na profilaxia da cefaléia em salvas

(“Oral triptans in the preventive management of cluster headache”)

Pageler L, Limmroth V

Curr Pain Headache Rep. 2012 Apr;16(2):180-4

Abstract: Cefaleia em salvas é um quadro neurovascular primário e raro, com uma dor de intensidade excruciante, unilateral, com duração de 15-180 minutos e concomitantes sintomas autonômicos unilaterais. A fisiopatologia detalhada da condição ainda não é conhecida. Apenas algumas opções terapêuticas disponíveis para tratamento agudo ou manejo profilático da cefaleia em salvas são baseadas em evidências. Triptanos, em particular sumatriptano 6 mg por via subcutânea, são altamente eficazes para o tratamento agudo. Esta revisão foca o potencial uso de triptanos orais na profilaxia da cefaléia em salvas.

Comentário: O artigo aborda a opção de triptanos orais no tratamento profilático da cefaleia em salvas. Existem somente estudo abertos favorecendo tal uso. Um estudo controlado com sumatriptano 100 mg TID não indicou benefício. Portanto, a princípio, estas medicações fariam parte de um arsenal terapêutico para casos refratários às terapias de primeira linha (principalmente o verapamil) ou como medicação associada a esta. É interessante o dado de que opções em uso como o lítio, o ácido valpróico, a metissergida e o topiramato também não tem seu uso baseado em alto nível de evidência. Como é uma condição que traz extremo sofrimento ao seu portador, é importante que tenhamos opções para uso em casos refratários, seja para uso como terapia de transição (até que o outro profilático faça efeito ou enquanto sua dose é titulada) ou mesmo tratamento prolongado. Apesar de nenhum deles ser muito barato, o naratriptano é a opção mais acessível.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22382758