Posts com Tag ‘Trombose Venosa Cerebral’

Teste de trombofilia e trombose venosa

(“Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis”)

Connors JM

N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1177-1187

Comentário: Mesmo sendo um artigo clínico, resolvi colocá-lo aqui por falar também do processo de investigação de “causas incomuns” de trombose venosa, onde os autores incluem a trombose venosa cerebral (TVC). Segundo este artigo, nos casos de TVC, sempre devemos investigar:

  • Pesquisa de mutação no fator V de Leiden (teste atividade da proteína, seguida de pesquisa da mutação por PCR);
  • Pesquisa no gene da protrombina (pesquisa da mutação G20210A por PCR);
  • Proteína C (teste atividade da proteína);
  • Proteína S (teste atividade da proteína);
  • Antitrombina (teste atividade da proteína);
  • Pesquisa do Anticorpo Antifosfolípide (testes baseados em ELISA – anticorpo anticardiolipina IgM e IgG e anticorpo anti-beta 2 glicoproteína 1 IgM e IgG);

Diferente de outras tromboses, argumenta-se que a ocorrência de TVC é um fator de risco para a presença de trombofilias hereditárias, por isso os testes devem ser feitos, mesmo que haja uma um fator provocador forte, como uso de anticoncepcionais orais com estrógenos.

Além disso, os autores nos dão dicas importantes sobre quando fazer os testes:

  • Não fazer os testes acima no momento do evento trombótico. Recomenda-se que se termine a terapia com anticoagulantes (parenterais ou orais) e depois se proceda a investigação. Raramente os resultados desta investigação irão mudar o manejo dos pacientes;
  • Se houve uso de heparina de baixo peso molecular ou não-fracionada, os testes podem ser feitos após 24 horas da última dosagem. Se uso de novos anticoagulantes orais, testar após 2 dias. Se uso de varfarina ou outros antagonistas da vitamina K, fazer testes após 2 semanas da última dose;

Artigo importantíssimo para todos os clínicos.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28930509

 

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Estudo randomizado do Clazosentan em pacientes com HSA aneurismática submetidos a embolização por molas

(“Randomized Trial of Clazosentan in Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Undergoing Endovascular Coiling“)

Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, Mayer SA, Molyneux A, Raabe A, Vajkoczy P, Wanke I, Bach D, Frey A, Nowbakht P, Roux S, Kassell N

Stroke. 2012 Mar 8

Abstract: Introdução/Objetivos: Tem sido demonstrado que o Clazosentan, um antagonista de receptor de endotelina-I, reduz o vasoespasmo após a hemorragia subaracnóide aneurismática (HSA). O estudo CONSCIOUS-3 avaliou se o clazosentan reduziu a morbidade relacionada ao vasoespasmo e a mortalidade pós-HAS tratada por embolização endovascular. Métodos: Neste estudo duplo-cego, controlado com placebo, fase III foram randomizados pacientes com HSA, tratados por embolização endovascular com molas, para clazosentan (5 ou 15mg/h) até 14 dias ou placebo. O desfecho primário (mortalidade por todas as causas; novos infartos cerebrais relacionados a vasoespasmo ou déficit neurológico isquêmico tardio; terapia de resgate para vasoespasmo) foi avaliado 6 semanas pós-HSA. O principal desfecho secundário foi dicotomizado pela Escala Extendida de Prognóstico de Glasgow (semana 12). Resultados: CONSCIOUS-3 foi interrompido prematuramente após a conclusão do CONSCIOUS-2; 577/1500 de pacientes previstos (38%) foram inscritos e 571 foram tratados (placebo, n = 189; clazosentan 5 mg / h, n = 194; clazosentan 15 mg / h, n = 188). O desfecho primário ocorreu em 50/189 de pacientes tratados com placebo (27%), comparado com 47/194 pacientes (24%) tratados com clazosentan 5 mg / h (odds ratio [OR], 0,786, IC 95%, 0,479 -1,289, P = 0,340), e 28/188 pacientes (15%) tratados com clazosentan 15 mg / h (OR, 0,474; 95% CI, 0,275-0,818, P = 0,007). O prognóstico ruim (Extended Glasgow Outcome Scale ≤ 4) foi observado em 24% dos pacientes com placebo, 25% dos pacientes com clazosentan 5 mg / h (OR, 0,918; 95% CI, 0,546-1,544, P = 0,748), e 28 % dos pacientes com clazosentan 15 mg / h (OR, 1,337, 95% CI, 0,802-2,227, P = 0,266). Complicações pulmonares, anemia e hipotensão foram mais comuns em pacientes que receberam clazosentan do que naqueles que receberam placebo. Na semana 12, a mortalidade foi de 6%, 4%, e 6% com o placebo, clazosentan 5 mg / h, e clazosentan 15 mg / h, respectivamente. Conclusões: O clazosentan 15 mg/h reduziu significativamente a morbidade/mortalidade por todas as causas relacionados ao vasoespasmo pós-HSA. Entretanto, nenhuma das doses melhorou o resultado pela escala de prognóstico de Glasgow.

Comentários: Muitos estudos já foram conduzidos no intuito de encontrar soluções para o vasoespasmo cerebral, uma condição grave e frequente entre os paciente com HSA aneurismática. Entretanto, além da nimodipina oral, a maioria dos estudos até hoje não conseguiu definir com clareza outras terapêuticas para a prevenção do vasoespasmo. Este estudo é um fruto da ‘’big science’’, que nos revela uma nova medicação que foi eficaz no tratamento do vasoespasmo cerebral. Esta medicação esteve associada à hipotensão arterial, anemia e complicações pulmonares, que foram resolvidas clinicamente. Os autores discutem possíveis motivos para a não melhora da escala de prognóstico Glasgow. São levantadas algumas hipóteses, por exemplo, de que a associação do clazosentam com a nimodipina oral pode ter levado a hipotensão arterial ou de que o clazosentam teria efeito apenas nos vasos cerebrais de maior calibre não sendo efetivo na prevenção dos danos microestruturais e microvasculares atribuídos ao vasoespasmo. De qualquer maneira a medicação se mostrou definitivamente eficaz; resta-nos aguardar mais estudos que definam relações de eficácia quanto a diferentes dosagens, tempo de uso e associações medicamentosas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22403047

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Trombólise local na trombose venosa cerebral grave

(“Local Thrombolysis for Severe Cerebral Venous Sinus Thrombosis“)

Guo XB, Guan S, Fan Y, Song LJ

AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Mar 1

Abstract: Introdução/Objetivo: Trombose venosa cerebral (TVC) é uma entidade rara que pode ser de dificil manejo. A maioria dos pacientes com TVC melhoram após o tratamento com heparina, mas um subgrupo de TVC grave tem um prognóstico reservado. Tais pacientes podem se beneficiar da trombólise local. O objetivo deste estudo foi avaliar uma série retrospectiva de pacientes com TVC grave, e estudar a segurança e eficácia da trombólise local nos pacientes com TVC não responsiva a terapia convencional com heparina.Materiais e métodos: Foram incluidos 37 pacientes com TVC, que receberam trombólise local, e avaliados durante 3 anos (Janeiro de 2007 a dezembro de 2009). A urokinase foi infundida no seio venoso por um microcateter. Foram coletados dados demográficos, clínicos e de achados radiológicos. Foram obtidos dados do seguimento de 6 meses. Ressonância magnética foi repetida para avaliar a recanalização dos seios. Resultados: Vinte e sete pacientes (73%) tiveram bom prognóstico e 7 pacientes (19%) tiveram apenas déficits moderados, mas mantiveram-se independentes para suas atividades da vida diária. Um paciente sobreviveu com déficit neurológico grave e 2 pacientes morreram. A recanalização completa do seio sagital superior foi obtida em 35 pacientes (97%). No seguimento de 6 meses, 34 pacientes (92%) ficaram assintomáticos ou tiveram apenas sintomas subjetivos mínimos. Conclusions: A trombólise local, intra-seio, é segura e efetiva em pacientes com TVC grave. Entretanto, o subgrupo de pacientes que mais se beneficiaria deste procedimento não ficou claro apartir dos nossos dados. São necesários grandes estudos randomizados e controlados para esclarecer esta questão.

Comentários: Este é um estudo chinês, no formato de uma série retrospectiva de 37 casos de TVC, publicado em um dos mais importantes periódicos em neuroradiologia da atualidade. Estamos diante da maior série já publicada sobre trombólise in-situ (ou local) para TVC. Tais dados são escassos possivelmente porque a TVC é uma entidade rara (cerca de 1% dos AVCs) e apresenta em geral bom prognóstico clínico sob um regime de heparinização plena. Interessante notar que os autores indicaram o procedimento para TVC nas seguintes situações: ausência de resposta clínica com heparina, trombose do seio reto, AVC isquêmico venoso extenso, piora rápida e progressiva do déficit neurológico ou alterações do estado mental. Sobre o procedimento, um microcateter foi mantido na porção proximal do seio trombosado e foi utilizado um regime de infusão continua de urokinase (total de 1.000.000 U/dia) que durou em média 5,5 dias. Quanto ao temor de transformação hemorrágica sob uso de trombolítico próximo a regiões de infarto venoso e sangramento associado, foram observados 2 casos de sangramento, sendo um deles fatal. Enfim, como os próprios autores sugerem são necessários estudos com desenho metodológico adequado para avaliar esta modalidade terapêutica no contexto da TVC grave. Como o estudo não nos traz todas as respostas que gostaríamos de ter, acredito que poderemos extrair dele a idéia de que, frente a casos de TVC graves e refratários ao tratamento convencional, podemos recorrer à terapêutica endovascular.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22383243

Cirurgia Descompressiva em Trombose Venosa Cerebral: Um Registro Multicêntrico e Revisão Sistemática de Dados Individuais de Pacientes

(“Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data”)

Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM, Canhão P, Barinagarrementeria F, Cucchiara B, Derex L, Lichy C, Masjuan J, Massaro A, Matamala G, Poli S, Saadatnia M, Stolz E, Viana-Baptista M, Stam J, Bousser MG; Second International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT 2) Investigators

Stroke 2011;42:2825-2831

Abstract: Introdução e Objetivo: Herniação atribuível a efeito de massa unilateral é a maior causa de morte na trombose venosa cerebral. Craniectomia descompressiva pode ser medida salvadora nesses pacientes. Métodos: Registro retrospectivo de casos de TVC aguda tratados com cirurgia descompressiva (craniectomia ou evacuação de hematoma) em 22 centros e revisão sistemática de todos os casos publicados de TVC tratados com cirurgia descompressiva. O desfecho primário foi a pontuação na escala de Rankin modificada (eRm) na última reavaliação, dicotomizada entre favorável (eRm 0-4) e desfavorável (eRm 5 ou óbito). Desfechos secundários foram recuperação completa (eRm 0-1), independência (eRm 0-2), dependência grave (eRm 4-5), e óbito na última reavaliação. Resultados: Sessenta e nove pacientes foram incluídos, dos quais 38 do registro. Craniectomia descompressiva foi realizada em 45 pacientes, evacuação de hematoma doi realizada em 7, e ambas intervenções foram realizadas em 17 pacientes. Na última reavaliação (mediana, 12 meses), apenas 12 (17,4%) tiveram desfecho desfavorável. Vinte e seis (37,7%) tiveram pontuação na eRm de 0-1, 39 (56,6%) de 0-2, 4 (5,8%) de 4-5, e 11(15,9%) pacientes morreram. Três dos 9 pacientes com pupilas fixas bilateralmente tiveram recuperação completa. Pacientes comatosos foram menos propensos a terem independência (eRm 0-2) do que não-comatosos (45% versus 84%; P=0,003). Pacientes com lesões bilaterais foram mais propensos a terem desfecho desfavorável (50% versus 11%; P=0,004) e a morrerem (42% versus 11%; P=0,025). Conclusões: Em pacientes com TVC e grandes lesões de parênquima causando herniação, cirurgia descompressiva foi medida salvadora e resultou em bom desfecho funcional com frequência, mesmo em pacientes com condições clínicas graves.

Comentário: A hemicraniectomia descompressiva reduz mortalidade e incapacidade em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico maligno de artéria cerebral média. Entretanto, o papel de cirurgias descompressivas em casos de trombose venosa cerebral ainda não está bem estabelecido, embora essa patologia possa cursar com lesões parenquimatosas com grande efeito de massa. Neste estudo retrospectivo multicêntrico, pacientes submetidos a cirurgias descompressivas (hemicraniectomia ou drenagem de hematoma) para tratamento de lesões com efeito de massa tiveram um bom desfecho favorável a longo prazo. O tempo mediano entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 4 dias. Setenta e dois porcento dos pacientes foram levados a cirurgia com pontuação na escala de coma de Glasgow menor do que 9. Bom desfecho funcional foi relatado inclusive em pacientes com sinais graves de herniação cerebral. Dois pacientes foram submetidos a craniectomia bilateral, e tiveram independência funcional a longo prazo. Os resultados como um todo indicam que cirurgia descompressiva é uma opção segura e possivelmente eficaz em pacientes com trombose venosa cerebral com lesões com efeito de massa. Entretanto, o caráter retrospectivo do estudo limita suas conclusões. As características de pacientes excluídos de cirurgia não foram descritas, e um viés de seleção para o procedimento pode ter interferido nos resultados.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799156

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Desfechos de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos com déficit neurológico incapacitante e sem oclusão vascular intracraniana

(“Outcomes in acute ischemic strokes presenting with disabling neurologic deficits without intracranial vascular occlusion”)

Shobha N, Bhatia R, Boyko M, Tymchuk S, Kumarpillai G, Smith E, Demchuk AM

Int J Stroke. 2011 Oct;6(5):392-7

Abstract: Introdução: Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) moderado a grave, sem oclusão arterial intracraniana, constituem um subgrupo intrigante de pacientes. Estes pacientes apresentam desafios diagnósticos e terapêuticos ao médico. Procuramos estudar estes pacientes com ênfase em seus desfechos radiológicos e clínicos. Métodos: Analisamos uma coorte retrospectiva de pacientes com AVCI (NIHSS maior ou igual a 6), sem oclusão arterial intracraniana em angiotomografia realizada dentro das primeiras 6 horas do início dos sintomas. Imagem controle – seja tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética – foi realizada dentro dos primeiros sete dias. O desfecho primário foi um escore menor ou igual a 2 na escala de rankin modificada após 3 meses do AVCI. Resultados: Em uma base de dados de 1308 pacientes, foram identificados 99 (7,6%) pacientes com NIHSS maior ou igual a 6 e sem oclusão arterial intracraniana em angiotomografia de crânio. A idade média foi de 67.8+/-15.4 anos, e 60 (60,6%) pacientes eram homens. A pontuação mediana na escala do NIHSS foi de 9 (6–28). A tomografia computadorizada inicial foi normal em 79 (79,8%) pacientes. Uma melhora clínica dramática em 24 horas (NIHSS menor ou igual a 2 em 24 horas, ou redução da pontuação em 15 pontos ou mais) foi vista em 38 (38,4%) pacientes. Imagens de controle mostraram infartos em 66 (66,7%) pacientes. Cinquenta (50,5%) pacientes receberam ativador de plasminogênio tecidual; um (2%) paciente tratado com ativador de plasminogênio tecidual desenvolveu hemorragia intracraniana sintomática. Após três meses, 59 (59,6%) pacientes estavam independentes (escala de Rankin modificada menor ou igual a 2), 34 (34,3%) pacientes estavam dependentes (escala de Rankin modificada 3-5) e seis pacientes (6,1%) foram a óbito. Os fatores associados a improbabilidade de bom desfecho foram uma pontuação alta na escala NIHSS (razão de chances 0,86 por ponto adicional, intervalo de confiança 95%, 0,77–0,95, P=0,003), e maior idade (razão de chances 0,95 por ano de idade adicional, intervalo de confiança 95% 0,92–0,98, P=0,004). Conclusão: Pacientes com AVCI sem oclusão arterial intracraniana não constituem um entidade benigna. Fatores associados de forma independente com menor probabilidade de um bom desfecho são um escore elevado na escala NIHSS, e idade avançada. O tratamento com ativador de plasminogênio tecidual não é preditor de desfecho.

Comentário: Os resultados deste estudo tocam em uma questão interessante em Neurologia Vascular: se pacientes sem oclusão arterial documentada devem ser tratados com terapia de recanalização. Embora pareça racional que a resposta a essa pergunta seja não, deve-se lembrar que os ensaios clínicos em terapia trombolítica intravenosa para o AVCI não tinham como critério de inclusão a presença de oclusão arterial aguda, mas apenas de déficit clínico significativo. Pacientes com AVCI clinicamente moderado ou grave, porém sem oclusão arterial intracraniana, podem se encaixar em duas situações principais: ocorrência de oclusão de grandes vasos com recanalização espontânea, e oclusão de artérias perfurantes. Estas duas situações são essencialmente diferentes. Se no primeiro caso de fato houve resolução da oclusão arterial, e terapias de recanalização podem não ser benéficas, na segunda a etiologia direta da isquemia está ainda ativa. Infelizmente, este estudo não distinguiu estes dois subgrupos. A partir das conclusões do estudo, algumas hipóteses poderiam surgir: que pacientes com recanalização espontânea de grandes vasos não se beneficiam de terapia trombolítica intravenosa; ou que pacientes com AVCI de artérias perfurantes (ou lacunar) não se beneficiam de trombólise intravenosa. Porém, este estudo contou com uma pequena amostra, e estudos com melhores informações fisiopatológicas seriam necessários para responder a essas questões. Cabe lembrar que pacientes com AVCIs lacunares foram os mais beneficiados no ensaio NINDS.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21645268

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O futuro da pesquisa cientifica básica e AVC: orgulho e pesquisa translacional em AVC [Editorial]

(“The future of basic science research and stroke: hubris and translational stroke research”)

Lyden P

Int J Stroke. 2011 Oct;6(5):412-3

Comentário: Hubris é um termo advindo do grego, que indica aquele orgulho e presunção que, ao causar uma atitude de autoconfiança exagerada, poderia levar à derrocada dos heróis. Neste editorial de opinião audaz, Patrick Leyden, um dos investigadores principais do ensaio NINDS, usa o termo hubris para introduzir-nos no cenário atual de ensaios clínicos para o AVC: a imensa maioria dos ensaios clínicos para o tratamento do AVC tem sido negativos. Segundo Leyden, essas falhas poderiam em parte ser atribuídas a um excesso de confiança em relação ao que se sabe da fisiopatologia do AVC agudo, quando na verdade esse entendimento é escasso.

Muitos dos ensaios falhados em AVC tinham como fundamento a tese do “um fármaco/um receptor”, isto é, o teste de fármacos específicos, que atuam em um alvo bioquímico específico, e portanto em um mecanismo fisiopatológico único. Leyden acredita que esta abordagem dificilmente terá sucesso em bloquear “a pletora de processos fisiopatológicos” envolvidos no AVC agudo. Assim, a pesquisa em AVC deve se voltar para intervenções com múltiplos mecanismos de ação, como por exemplo a hipotermia.

Além disso, os ensaios clínicos recentes tem sido desenhados partindo do pressuposto que, com exceção da pergunta de teste do ensaio propiamente dita, todos os fatores envolvidos são conhecidos. Uma consequência disto é que existe uma tendência atual de realizar ensaios com subgrupos extremamente restritos. Tendo como base um suposto conhecimento exaustivo dos mecanismos de doença, um grupo muito restrito de pacientes, que supostamente se beneficiariam da intervenção, é selecionado. Segundo Leyden, pelo contrário, os ensaios deveriam ser capazes de detectar efeitos desconhecidos dos fármacos testados, e testar grandes populações de pacientes.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951405